Очень часто полагают, что стеатоз печени пропорционален весу, но это необязательно. Конечно, у людей с ожирением действительно много жира в печени, однако стеатоз печени наблюдается и у людей с нормальным весом. Такой случай называют неалкогольной жировой болезнью печени у худых людей, которые занимают 10–25 % от общего количества пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, и в последние годы наблюдается резкий рост этого показателя.

Причина возникновения стеатоза печени у людей с нормальным весом заключается в растяжимости подкожно-жировой клетчатки. Как уже объяснялось ранее, растяжимость подкожно-жировой клетчатки у всех разная. Когда жировая ткань больше не увеличивается из-за генетического или приобретенного отклонения, жир перетекает в ненужные места, обычно в печень.

Когда в печени накапливаются жиры и появляется инсулинорезистентность, подкожно-жировая клетчатка увеличивается. В это время у людей с низкой растяжимостью подкожной жировой ткани может быстро развиться ее функциональная недостаточность. Когда из-за возникновения инсулинорезистентности свободные жирные кислоты выбрасываются в кровь, то в результате инсулинорезистентность в печени и скелетной мышечной ткани усиливается, что приводит к инсулинорезистентности во всем организме.

По результатам эпидемиологических исследований даже у тех у азиатов, которые относятся к группе нормального веса, такие метаболические нарушения, как стеатоз печени, наблюдаются чаще, по сравнению с белой расой. Это можно объяснить, допустив, что растяжимость подкожно-жировой клетчатки у азиатов более низкая.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, распространенность пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени среди населения США и Европы, в том числе среди людей с нормальным весом, составляет примерно 10–25 %. Распространенность этого заболевания среди азиатов, в том числе среди жителей Кореи, Китая и Индии, выше этого показателя. Неалкогольная жировая болезнь печени предположительно является одной из главных причин нарушений функций печени, хотя причины этого состояния точно неизвестны.

У людей со стеатозом, по сравнению с людьми с таким же весом, у которых нет стеатоза, риск развития метаболического синдрома, высокого артериального давления, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний более высок. А в сравнении с людьми, имеющими избыточный вес, но без стеатоза печени, у них наблюдается особенно высокий уровень сахара в крови и холестерина натощак[45]. Это означает, что наличие или отсутствие стеатоза имеет гораздо большее влияние на метаболический синдром, чем ожирение, при котором просто увеличивается вес.

Давайте рассмотрим особенности худых людей с неалкогольной жировой болезнью печени более подробно.

Другая причина, по которой стеатоз печени возникает у людей, не набирающих лишний вес, заключается в их образе жизни, включающим повседневные пищевые привычки. Авторитетных исследований на эту тему недостаточно, однако поскольку образ жизни считается одним из важных факторов развития инсулинорезистентности, имеющей большую связь со стеатозом печени, можно сделать общие выводы.

Отличительная черта худых людей с неалкогольной жировой болезнью печени – относительно выпирающий живот и недостаток мышечной массы. При относительно высоком содержании висцерального жира или низкой (относительно веса тела) мышечной массе сначала появляется инсулинорезистентность, способная привести к стеатозу печени.

На это стоит обратить внимание, поскольку из-за низкого потребления белков и чрезмерного потребления углеводов в сравнении с физической активностью может развиться «худая» неалкогольная жировая болезнь печени.

«Зависимость от стула», предполагающая сидение на протяжении долгого времени, также считается одним из главных факторов, вызывающих инсулинорезистентность мышц. Сидячая работа более семи часов в день высоко коррелирует со стеатозом печени и при регулярных занятиях спортом[46]. Даже при одинаковом весе у людей со стеатозом, по сравнению с теми, у кого его нет, наблюдается более высокий уровень инсулина и нейтральных жиров, что говорит о наличии инсулинорезистентности.

Кроме этого, у худых пациентов со стеатозом точно так же, как и у лиц с ожирением, концентрация свободных жирных кислот в крови бывает более высокой. Свободные жирные кислоты из крови поступают в печень, синтезируясь в триглицериды, и если скорость их образования выше скорости использования в качестве источника энергии или того, как они выводятся наружу из печени, они накапливаются в печени в виде жира.

Если сравнить группы худых и полных людей со стеатозом печени, то в группе худых больше мужчин, и с возрастом их становится все больше. И хотя, по сравнению с группой полных людей, у них реже встречаются сахарный диабет, высокое артериальное давление, избыток тиглицеридов, абдоминальное ожирение и нарушения функций печени, в группе худых наблюдается более высокая смертность от фиброза печени и сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 14) [47].

Рисунок 14

Иногда на консультациях по результатам обследования пациенты спрашивают: «Почему у меня такой высокий уровень холестерина, если я даже не набираю вес?» На самом деле, в таких случаях есть большая вероятность того, что у этих людей неалкогольная жировая болезнь печени. В последние годы число таких людей постепенно растет, поэтому можно сделать вывод, что нормальный вес необязательно означает, что здоровье тела тоже в норме.

Новая трактовка стеатоза звучит так: «жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями». Неалкогольную жировую болезнь печени можно определить только после исключения ряда факторов, например повышенного потребления алкоголя и других причин. Однако из-за того, что стандарт количества алкоголя, допустимого для сохранения здоровья печени, был изменчив, поставить точный диагноз для лечения и исследований оказалось непросто, поэтому специалисты пришли к соглашению и решили заменить описание «неалкогольная» на «связанная с метаболическими нарушениями». При этом неалкогольная жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями, определялась при проявлении жировых отложений в печени по показателям биопсии, фибросканирования, анализам крови на биомаркеры и т. п. в сочетании с более чем одним из трех отклонений: 1) лишний вес или ожирение; 2) сахарный диабет второго типа; 3) нарушение обмена веществ[48]. Нарушение обмена веществ определялось как наличие, по крайней мере, двух факторов риска, связанных с метаболическими отклонениями, указанными ниже.

Конечно, из-за того, что этот стандарт предложили только некоторые ученые-медики, в нем есть много моментов, требующих дополнений в будущем. Однако так же, как в кардиологии были представлены критерии диагностирования метаболического синдрома, в гастроэнтерологии были отдельно представлены критерии диагностирования неалкогольной жировой болезни печени, связанной с метаболическими нарушениями, которые существенно не отличаются от клинических стандартов диагностирования инсулинорезистентности. В дальнейшем, я думаю, следует разделить критерии диагностирования ожирения на «нормальный вес» и «метаболически нездоровый вес».

• Обхват талии у мужчин – ≥ 90 см, у женщин – ≥ 80 см.

• Артериальное давление – ≥ 130/85 мм рт. ст. или прием лекарств от артериального давления.

• Триглицериды – ≥ 2,7 ммоль/л.

• ЛПВП-холестерин у мужчин – ≥ 1 ммоль/л.

• Предиабет: уровень сахара в крови натощак – 5,5–6,9 ммоль/л или гликированного гемоглобина (HbA1c) – 5,7–6,4 %.

• Индекс инсулинорезистентности (HOMA) – ≥ 2,5.

• Хроническое воспаление (С-реактивный белок) – ≥ 2 мг/л.