Многие знают, что чрезмерное употребление алкоголя приводит к стеатозу печени. Такое заболевание называется алкогольным стеатозом печени.
Алкогольный стеатоз печени приводит к алкогольному стеатогепатиту и алкогольному циррозу печени. Однако в последнее время значительно возросло количество подозрений на алкогольный стеатоз печени или алкогольный стеатогепатит у людей, не употребляющих алкоголь. Такие случаи называют неалкогольной жировой болезнью печени.
Впервые о неалкогольной жировой болезни печени миру стало известно в 1980 году. Тогда медицинский персонал клиники Мейо в США впервые представил историю болезни пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. После проведения биопсии печени пациентов с неалкогольным стеатогепатитом были обнаружены схожие с алкогольным гепатитом симптомы: воспаление и фиброзное поражение клеток печени[35], причем такие симптомы наблюдались преимущественно у женщин с ожирением. С тех пор неалкогольный стеатогепатит наблюдался во всех возрастных группах, включая детей и подростков, а также у взрослых, страдающих ожирением. Было подтверждено, что такое заболевание, как правило, возникает у людей с низким социально-экономическим статусом, а также не только в развитых странах, но и в развивающихся, где укореняются пищевые привычки западного типа.
Как уже говорилось выше, печень получает свободные жирные кислоты из крови, при этом часть из них она использует в качестве источника энергии, а оставшуюся энергию некоторое время сохраняет в виде триглицеридов, поэтому, согласно существующей норме, имеет место ожирение. Тогда что означает стеатоз печени кроме ожирения?
Стеатоз печени определяется как состояние, при котором количество триглицеридов в клетках печени превышает 5 %. В такой ситуации жир накапливается без повреждения или воспаления клеток печени, поэтому поставить диагноз на ранней стадии заболевания трудно, так как биопсию или МРТ не проводят. Если состояние немного ухудшается, жиры распространяются во все органы, и клетки печени страдают от повреждений и воспалений, приводя к развитию фиброзных[24] поражений, из-за которых очень мягкая в норме печень затвердевает. Это состояние называют неалкогольной жировой болезнью.
При продолжительном фиброзе, окружающем клетки печени, как неалкогольный стеатогепатит, так и алкогольный стеатогепатит могут привести к циррозу печени. Неалкогольный цирроз может перерасти в рак печени. Также известно, что в этом случае повышается риск развития рака поджелудочной железы и рака толстой кишки.
Накопление жира в печени – весомая причина развития инсулинорезистентности. Когда в печени возникает инсулинорезистентность, это приводит к увеличению веса тела, жировых отложений и висцерального жира, что вызывает инсулинорезистентность во всем организме, так в конечном счете приводит к сахарному диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. Неалкогольную жировую болезнь печени ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, так как она может привести к циррозу и раку печени.
Почему возникает неалкогольная жировая болезнь печени? Причина развития этого заболевания заключается в том, что фруктоза, глюкоза и жировые кислоты поступали в печень в чрезмерном количестве, и в результате этого в ней накопились жиры. Большинство жирных кислот, попадающих в печень, представляют собой свободные жирные кислоты, расщепленные в жировой ткани и выброшенные в кровь. А вот глюкозу и жиры печень может синтезировать и сама. В частности, обмен фруктозы происходит только в печени, при этом большая ее часть превращается в триглицериды, которые накапливаются в печени. Основными источниками фруктозы являются сахар, кукурузный сироп и фрукты.
Хранящиеся в печени жиры можно переработать в ЛПОНП путем сжигания и высвобождения в кровь. Однако если жиры поступают в слишком большом количестве, то они начинают воздействовать на организм, как яд: они вызывают функциональную недостаточность митохондрий, появление воспалений и гибель клеток. В этом случае инсулинорезистентность только усиливается.
В некоторых случаях причиной стеатоза печени является сама инсулинорезистентность. То есть не только стеатоз печени вызывает инсулинорезистентность, но и сама инсулинорезистентность может привести к стеатозу. Кроме того, дисбаланс пищи и микрофлоры кишечника также являются причиной стеатоза печени.
Инсулинорезистентность и стеатоз печени взаимосвязаны. При инсулинорезистентности концентрация инсулина и триглицеридов в крови увеличивается. В таком случае свободные жирные кислоты с легкостью попадают в печень и накапливаются там в виде жиров. Поскольку печень производит больше ЛПОНП, это приводит к замкнутому кругу, когда уровни триглицеридов и «плохого» холестерина (ЛПНП) увеличиваются.
Пища и стеатоз печени тоже взаимосвязаны. Стеатоз печени не является результатом чрезмерного усвоения калорий: при переедании и увеличении веса стеатоз печени не возникает. Самый большой фактор риска стеатоза печени – фруктоза. При высоком ее потреблении стеатоз печени возникает независимо от калорийности рациона. Кроме того, относительно чрезмерное потребление рафинированных углеводов, а именно большое потребление углеводов по сравнению с уровнем физической активности, также является причиной стеатоза печени. При уже существующем стеатозе чрезмерное потребление насыщенных жиров может ухудшать состояние печени.
Фруктоза и насыщенные жиры – наиболее сильные факторы, которые вызывают накопление жира в печени и провоцируют стеатогепатит. С другой стороны, ненасыщенные жирные кислоты, холин, питательные вещества-антиоксиданты и высокобелковая диета эффективны для профилактики стеатоза печени.
Между микрофлорой кишечника и стеатозом печени также существует доказанная взаимосвязь. Дисбаланс микрофлоры кишечника повышает риск развития стеатоза печени, ожирения и сахарного диабета. В частности, такие грамотрицательные бактерии, как протеобактерии и кишечная палочка, вырабатывают эндотоксин (токсин внутри бактериальной клетки, который выделяется из нее после гибели бактерий), вызывающий воспаление в организме, усиливает инсулинорезистентность и способствует развитию стеатоза печени.
Самой большой проблемой является чрезмерное усвоение фруктозы! После того как безалкогольная жировая болезнь печени впервые была представлена в США, она очень быстро, менее чем за полвека, распространилась по всему миру. Неалкогольная жировая болезнь печени встречается у 25–30 % всего взрослого населения, но есть вероятность, что на самом деле этот показатель намного больше, если включить в статистику еще и тех людей, у кого стеатоз печени протекает бессимптомно.
Ранее уже упоминалось о причинах этого заболевания, но все-таки главный преступник в данном случае – фруктоза, сахар, содержащийся во фруктах и меде (в нем большую часть – до 90 % – составляют глюкоза и фруктоза). Сахар является дисахаридом и содержит глюкозу и фруктозу в соотношении 50:50, а кукурузный сироп, входящий в рафинированные переработанные продукты, содержит 55–56 % фруктозы. По сравнению с сахаром, кукурузный сироп имеет гораздо более сладкий вкус и более низкую себестоимость, поэтому его использование в пищевой промышленности значительно возросло: менее чем за 100 лет потребление фруктозы в США возросло с 15 г в день (4 % от общего потребления энергии) до более чем 75 г (12 % от общего потребления энергии)[36].
В прошлом получаемая из фруктов и меда фруктоза была дорогим продуктом, но теперь она доступна всем в виде сахара и кукурузного сиропа. Моносахариды (глюкоза, фруктоза, кукурузный сироп) и дисахариды (сахар), имеющие общее название «простые сахара», или «сахариды», быстро усваиваются организмом, повышая уровень сахара в крови.
На самом деле, мы уже давно знаем, что при употреблении простых сахаров в печени накапливается жир. Примером этому может служить характерное французское блюдо фуа-гра. Сложное слово фуа-гра, состоящее из двух частей: фуа (foie – «печень») и гра (gras – «жир, жирный»), – буквально означает «жирная печень» гуся. Это пищевой ингредиент, получаемый путем откармливания гусей большим количеством фруктозы. У фруктозы способность повышать уровень триглицеридов в крови и вызывать стеатоз печени в два-три раза выше, чем у глюкозы[37].
Влияние чрезмерного потребления фруктозы на развитие неалкогольной жировой болезни печени доказано опытами, проведенными на животных. Когда экспериментальным животным давали пищу с высоким содержанием фруктозы, у них очень скоро появлялись лептино- и инсулинорезистентность, которые приводили к стеатозу. Даже если придерживаться диеты с ограничением калорий, но при этом содержание сахара в рационе составляет более 40 %, возникает стеатоз. У мышей, соблюдавших диету с высоким содержанием фруктозы (34 % фруктозы), прибавки в весе не было, но даже несмотря на это у них развились дислипидемия, инсулинорезистентность, стеатоз и внутрипеченочные воспаления.
Если раньше в столовых люди пили воду, то сейчас мы запиваем пищу газировками или соком. Однако даже один стакан сладкого напитка, выпитый по привычке, может стать опасным для здоровья. Проблемой является фруктоза, содержащаяся в сладких напитках.
Было проведено исследование: 94 полных взрослых мужчины без ожирения случайным образом разделили на четыре группы, и все участники в течение недели употребляли по 80 г напитков, содержащих фруктозу, сахар и глюкозу, или напитков, не содержащих таких сахаров. Исследователи понаблюдали за изменением синтеза жирных кислот в печени до и после этого эксперимента и сравнили результаты в группе потреблявших напитки с фруктозой и сахаром с результатами группы потреблявших напитки без сахара. В группе потреблявших напитки с глюкозой особой разницы выявлено не было, но в группе потреблявших напитки с фруктозой и сахаром были явно отличающиеся результаты[38].
Влияние фруктозы на организм не заканчивается увеличением синтеза жиров в печени, и это показано в ходе исследования, где взрослых пациентов с лишним весом разделили на две группы. Участники каждой группы на протяжении десяти недель потребляли напитки, содержащие фруктозу и глюкозу, после чего исследователи рассмотрели у всех участников изменения в весе, висцеральных жирах, синтезе жирных кислот в печени, дислипидемии и инсулинорезистентности. По результатам исследования, в обеих группах вес участников поднялся одинаково, но накопления висцеральных жиров в группе потреблявших напитки с фруктозой были значительно заметнее, по сравнению с группой потреблявших напитки с глюкозой (напитки с глюкозой vs напитки с фруктозой: +3,2 % vs +14,0 %). При этом увеличение синтеза жирных кислот в печени, дислипидемия и инсулинорезистентность наблюдались только в группе потреблявших напитки с фруктозой[39].
Фруктоза и глюкоза – это один и тот же сахар, но почему они оказывают такое разное влияние на организм? Причина заключается в том, что, в отличие от глюкозы, фруктоза при попадании в печень участвует в обмене веществ, используя АТФ, и в результате образуется мочевая кислота.
А мочевая кислота – это вещество, которое вызывает окислительный стресс внутри клеток и содействует развитию воспалительных реакций. Фруктоза повышает синтез триглицеридов, но в то же время увеличивает образование мочевой кислоты, вызывая окислительный стресс в митохондриях, и запускает ряд алгоритмов, вызывая отклонения в нашем организме[40].
Сравнив людей с неалкогольной жировой болезнью печени и контрольной группой такого же пола, возраста и индекса массы тела при помощи биопсии печени, специалисты выяснили, что усвоение фруктозы людьми с жировой болезнью печени было больше в два-три раза[41]. Кроме того, выяснилось, что количество глюкозы имеет значительную связь с серьезными симптомами фиброза печени.
В другом исследовании здоровых взрослых людей без сахарного диабета разделили на четыре группы. Участники первой группы в течение шести месяцев каждый день пили по одному литру колы, участники второй пили ежедневно молоко с низким содержанием жиров с такой же калорийностью, участники третьей – диетическую колу (содержащую аспартам), а четвертой – минеральную воду. В итоге группы, потреблявшие колу и молоко, в сравнении с группами, потреблявшими диетическую колу и минеральную воду, показали тенденцию к набору веса, но статистически значимой связи между напитками и прибавлением в весе обнаружено не было. Однако, как и ожидалось, в группе потреблявших колу повысилось содержание жира в печени на 132–143 %, внутримышечного жира – на 117–221, висцерального жира – на 31 и триглицеридов – на 32 % по сравнению с тремя другими группами[42]. В ходе другого исследования дети и подростки с ожирением в возрасте младше 18 лет в течение девяти дней соблюдали диету, ограничивающую потребление фруктозы примерно до 4 % в день, и у них уменьшалось количество жира в печени и количество висцерального жира, а также снизилась инсулинорезистентность[43].
Тот факт, что чрезмерное употребление фруктозы может стать причиной ожирения и стеатоза печени, подтверждается и статистикой. Согласно данным Национального обследования состояния здоровья и питания США (NHANES), увеличение потребления фруктозы за счет добавленного сахара имеет четкую взаимосвязь с увеличением распространенности ожирения и стеатоза печени (рис. 13)[44].
Рисунок 13
Хочу также сообщить, что среди моих пациентов есть и те, кто полноценный прием пищи полностью заменяют фруктами, потому что считают их здоровой едой. Конечно, фрукты богаты клетчаткой, витаминами и минералами, и в этом отношении они действительно являются здоровой пищей. Однако они содержат много фруктового сахара и быстро повышают уровень сахара в крови. Фрукты – это, прежде всего, источник фруктозы, поэтому даже если съедать их по паре кусочков и после этого выходить на прогулку, но не заниматься физическими упражнениями, то в конечном счете стеатоза не избежать.