После выписки из больницы Анна каждый день в девять часов вечера принимала лекарства и начала вести правильный образ жизни под строгим наблюдением родителей. Однако, несмотря на то что она исправно принимала лекарства, меньше чем через месяц ее состояние ухудшилось, и у нее часто возникали приступы тревоги.

Теперь, когда я каждый день становилась свидетельницей того, чего не могла видеть, пока мы с дочерью жили отдельно, я стала думать, что это просто чудо, что Анна до сих пор жива. Я не могла понять причину ее состояния, не могла найти выход из такой ситуации и чувствовала, будто проваливаюсь в глубокую яму.

Когда у дочери случился приступ тревоги, я просила ее растворить под языком успокоительное средство, чтобы облегчить ее состояние. После этого приступ проходил, но ненадолго. Возможно, именно приступы тревоги были причиной частых посещений дочерью отделения неотложной помощи. Она не могла выйти погулять на улицу, не могла продолжать занятия искусством, которые начала посещать после выписки, или подрабатывать. Ее повседневная жизнь снова рушилась, и она сказала: «Не думаю, что на этот раз я выдержу». А я тем временем свято верила в лекарства и говорила: «Завтра станет получше».

Состояние дочери было настолько нестабильным, что я часто думала: «Неужели мне нужно бросить работу и быть рядом с ней круглосуточно?» В такой ситуации было неизвестно, когда Анна снова порежет себе руки. Не будет преувеличением сказать, что в течение трех недель мы с дочерью бродили на грани жизни и смерти, и даже при взгляде со стороны было видно, что Анне приходится нелегко. Это были дни борьбы, когда она целый день лежала, а потом у нее вдруг начинался приступ тревоги.

Что-то с ней было не так. Несмотря на то что до сих пор мы жили отдельно, и я обычно ее не видела и не могла оценить и сравнить ее состояние, я поняла, что теперь симптомы у дочери стали слишком серьезными. Она регулярно принимала лекарства, но ей было хуже, чем когда-либо в жизни.

Однажды вечером я высыпала лекарства дочери себе на ладонь и глубоко задумалась, затем взяла несколько таблеток и дала ей их выпить. На следующее утро Анна проснулась раньше меня, умылась и начала готовить завтрак. У меня было такое чувство, будто смерть с косой, которая приходила к ней каждый день, отступила. Неделю спустя дочь куда-то ушла в первой половине дня, а когда вернулась домой, занялась музыкой, которой долгое время не могла заниматься. Вскоре она нашла работу на неполный рабочий день в итальянском ресторане в нашем районе и начала работать. День, когда я об этом узнала, был самым счастливым в моей жизни.

Тогда я снова принялась изучать лекарства для лечения биполярного расстройства. Меня злило то, что даже во время длительной госпитализации и борьбы с болезнью нам не удалось найти для Анны самую подходящую схему лекарственного лечения, однако при диагностических ошибках при этом заболевании такое случается часто. В то время я велела дочери прекратить принимать два препарата: «Депакот» (вальпроевую кислоту) и «Топамакс^®» (Топирамат), но она по-прежнему принимала литий и «Сероквель^®» (Кветиапин).

Основным проявлениями болезни Анны, за которым я наблюдала со стороны, была сильная слабость (астения). Из-за нее она не могла делать то, что хочет, и из-за этого у нее усиливались симптомы тревоги. Депакот и «Топамакс^®» должны были помочь справиться с проявлениями болезни. Я не знаю точно, чем было вызвано это назначение, но все препараты пришлось отменить, чтобы спасти Анну. Позже, когда ее состояние стабилизировалось, она снова стала принимать «Топамакс^®».

Поскольку я терапевт, то перед назначением лекарства пациентам я внимательно изучаю, проводились ли серьезные клинические исследования для проверки эффективности препарата и его побочных действий. Я очень осторожно подхожу к таким препаратам, у которых побочные действия слишком серьезные, по сравнению с их эффективностью. Однако в психиатрии есть много лекарств, в отношении которых таких сведений нет. Это связано с тем, что изучать действие лекарств при психических расстройствах гораздо сложнее, чем при физических болезнях. На деле эффекты многих лекарств, предназначенных для лечения психических заболеваний, изучены гораздо меньше, чем эффекты лекарств, применяющихся в других областях медицины.

Большинство лекарств с достаточным уровнем доказательности для пациентов с биполярным расстройством – это препараты, которые сдерживают острую манию. В случае с лекарствами для лечения биполярного расстройства второго типа, при котором основным симптомом является депрессия, уровень доказательной базы все еще низок, да и выбор препаратов небольшой, поэтому врачи часто подходят к лечению экспериментально, пробуя назначать то одно, то другое лекарство. Причина, по которой существует множество препаратов для лечения острой мании, заключается в том, что доказать их эффективность в клинических испытаниях гораздо легче, по сравнению с другими хроническими симптомами. Литий – старейший препарат, который до сих пор назначают в первую очередь при всех формах биполярного расстройства. Литий наиболее эффективен при лечении острой мании, а также для предотвращения рецидивов и снижения количества самоубийств, но на симптомы депрессии он влияния не оказывает.

Карбамазепин («Тегретол^®») и вальпроевая кислота (Депакот) одобрены для лечения мании, но их влияние на депрессию доказано не было. Ламотриджин («Ламиктал^®») не оказывает влияния на манию или депрессию, но стабилизирует настроение и назначается в качестве поддерживающего лечения для предотвращения ухудшения состояния вместе с литием. Доказано, что все препараты для лечения шизофрении (Арипипразол, Хлорпромазин, Оланзапин, Кветиапин и Рисперидон) эффективны при лечении мании при биполярном расстройстве. Арипипразол, Кветиапин, Оланзапин и Рисперидон назначаются в качестве поддерживающего лечения, поскольку они предотвращают ухудшение состояния.

Кветиапин («Сероквель^®») – единственный препарат для лечения депрессии при биполярном расстройстве, разрешенный к применению в Корее и одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США[128]. Препарат под названием «Луразидон» был одобрен, но он все еще проходит клинические испытания в стране. Карипразин тоже был одобрен и проходит клинические испытания. Комбинированный препарат, в состав которого входит Оланзапин и Флуоксетин, также был одобрен для лечения депрессии при биполярном расстройстве, но в Корее пока еще не выписывают рецепты на комбинированные препараты.

Тревога – это симптом, возникающий при биполярном расстройстве, который ухудшает качество жизни и снижает физическую работоспособность. Это очень серьезный симптом, поэтому в случае его появления нередко требуется принимать специальные препараты – транквилизаторы-бензодиазепины. Без бензодиазепинов схемы лечения, назначенные Анне, были недостаточно эффективными. Многие врачи назначают бензодиазепины неохотно, потому что они иногда вызывают привыкание и зависимость, но когда наблюдаешь за человеком с тяжелой тревогой, начинаешь задаваться вопросом, можно ли позволить себе роскошь беспокоиться о вероятности развития зависимости, если человек так страдает. У меня было успокаивающее средство из группы бензодиазепинов «Лоразепам» на тот случай, если дочери будет особенно тяжело.

Поскольку биполярное расстройство является хроническим заболеванием, требующим длительного лечения, при назначении каких-либо лекарств важно учитывать их побочные эффекты. Предположительно ухудшение состояния моей дочери было связано с приемом вальпроевой кислоты (Депакота). Распространенными побочными эффектами при такой терапии являются головокружение и слабость, однако многие пациенты при биполярном расстройстве принимают это лекарство без особых проблем.

Найти подходящее лекарство очень непросто, поскольку их эффективность и побочные действия сильно различаются в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациентов.

Препараты Арипипразол и Рисперидон вызывали у дочери серьезные побочные эффекты, из-за чего она не могла их принимать. От них она испытывала тремор рук и затвердевание тела подобно доске, которые мешали повседневной жизни. Наконец, после отмены всех прежде назначенных лекарств Анна стала принимать 300 мг лития, 300 мг «Сероквеля^®», 20 мг «Топамакса^®» и 50 мг «Ламиктала^®». Чтобы прийти к этой схеме лечения, ей потребовалось пять лет.

Однако несмотря на то, что мы с таким трудом все же нашли подходящие Анне таблетки, они не решили всех проблем. Помимо того, что у самих больных существует отторжение лекарств, родителю со стороны может казаться, что его ребенок принимает слишком много препаратов. Он начинает сомневаться в правильности такого лечения и задаваться вопросом о необходимости всех этих таблеток.

Одна из основных целей лечения пациентов с биполярным расстройством заключается в предотвращении повторения острой мании, которая может иметь опасные и даже катастрофические последствия, и существуют лекарства, которые необходимо назначать таким пациентам в основном для предотвращения нестабильности мозговых цепей. Конечно, прием лекарств полностью не гарантирует предотвращение рецидива, но лечение снижает вероятность его наступления.

У Анны заболевание проявлялось в виде чередования депрессий и гипоманий, и только когда я узнала, что такая форма болезни опаснее, чем однополярная депрессия, я поняла, зачем моей дочери при депрессии нужно пить таблетки, предотвращающие рецидив мании.

Конечно, бывают случаи, когда пациенты продолжают поддерживающее лечение, но при этом их состояние ухудшается, и в таком случае требуется специальное лечение, чтобы преодолеть подобный опасный период.