Дальнейшее содержание книги может быть слишком тяжело для восприятия, если вы еще как следует не подготовили себя морально. В следующих трех главах я буду говорить о самоубийстве и членовредительстве, и, если вы не настроены на восприятие такой информации, я вам рекомендую ее пропустить.

Как и при всех других заболеваниях, наихудшим исходом психических расстройств является смерть, в частности самоубийство. В ситуации, когда в обществе широко распространено осознание большого количества самоубийств среди пациентов с психическими заболеваниями, наиболее частотным заблуждением является то, что самоубийства происходят в основном из-за депрессии.

Большое депрессивное расстройство является одной из основных причин самоубийств, но количество самоубийств среди пациентов с другими психическими заболеваниями еще выше. Согласно данным, опубликованным в 2020 году, самый высокий риск самоубийств наблюдается при психозах, например, шизофрении, за ними следуют биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами и только затем большое депрессивное расстройство[93]. В среднем на самоубийства приходится чуть более 1 % всех смертей в мире, но среди людей с психическими заболеваниями на самоубийства приходится 5–8 % смертей. Кроме того, сообщается, что 90 % людей, совершающих самоубийства, в той или иной форме страдали психическими расстройствами[94]. Таким образом, психические заболевания являются серьезным фактором риска самоубийства.

Смерть в результате самоубийства радикально отличается от смерти от физической болезни или старения. Говорят, что в английском языке нет слов, чтобы описать скорбь родителей, потерявших своих детей. К тому же, если ребенок умирает не от болезни или несчастного случая, а кончает жизнь самоубийством, родители всю жизнь винят себя. К такому исходу невозможно подготовиться: самой тяжелой для принятия считается смерть ребенка в результате суицида. Более того, самоубийство само по себе является клеймом, поэтому нередко бывает так, что после самоубийства семья объявляет официальной причиной смерти несчастный случай. Таким образом семья погибшего, испытывающая самую сильную боль, какую только могут испытывать люди, перекрывает для себя пути, с помощью которых они могли бы выразить свое горе.

Человека, совершившего самоубийство, часто находят его близкие в его собственном доме, и родственники покойного из-за такой тяжелой утраты часто не могут находиться дома и бродят по улицам, рыдая от горя. Из-за таких страданий семьи тех, кто совершил самоубийство, вскоре сами становятся группами высокого риска самоубийств. Во многих странах почти нет никаких мер заботы о родственниках людей, совершивших самоубийство[95]. Например, в Республике Корея приют «Сэум», в котором присматривают за родственниками самоубийц, появился только в 2021 году.

Когда я переживала из-за проблем своей дочери, мой коллега и лечащий врач Анны сказал мне следующее: «Как врач я не думаю, что с моей стороны правильно говорить это, но… Даже если случится худшее, мы должны принять его как нечто неизбежное».

Услышав такое, я начал изучать самоубийство как явление. Как бы я ни хотела этого избежать, я смирилась с невозможностью контролировать саму возможность самоубийства и подумала, что, если я буду знать о суициде больше, шансов избежать его будет больше. Я просмотрела много материалов по психическим заболеваниям и узнала, что определенно существуют пациенты с психическими заболеваниями, у которых нет суицидальных мыслей. Кроме того, существует мнение, что самоубийство как явление, идущее наперекор основному инстинкту всех живых существ – инстинкту самосохранения, – является самостоятельным психическим расстройством. В 2013 году американские психиатры стали рассматривать самоубийство как заболевание, и ему был присвоен независимый диагностический код с формулировкой «суицидальное расстройство поведения». В этом отношении мое однозначное понимание того, что «самоубийца совершает суицид из-за симптомов депрессии», было явно неверным.

У пациентов с биполярным расстройством самоубийство и суицидальные мысли классифицируются как вторичные симптомы, очень часто сопровождающие основное заболевание, точно так же как боль, возникающая у пациентов с артритом, но учитывая степень важности и серьезности этих вторичных симптомов, их необходимо рассматривать отдельно. Биполярное расстройство – это болезнь с одним из самых высоких уровней суицида среди всех психических заболеваний: 25–60 % пациентов хотя бы раз в жизни пытались покончить с собой, а 20 % пациентов, не получавших лечения, заканчивают жизнь самоубийством, что в 10–30 раз превышает уровень самоубийств среди населения в целом[96]. Попытки самоубийства у пациентов с биполярным расстройством бывают удачными чаще, чем у остальных людей. В результате продолжительность жизни пациентов с биполярным расстройством на 9–17 лет меньше, чем в среднем в популяции.

Существует несколько признаков, свидетельствующих о высоком риске самоубийства при биполярном расстройстве. Наиболее значимым фактором риска являются попытки самоубийства в прошлом. Удивительно, но вероятность самоубийства очень высока сразу после выписки из больницы. Это показывает, что суицидальные мысли не проходят после краткосрочной госпитализации. Вероятность суицида высока и во время госпитализации, поэтому в больнице все личные вещи пациентов тщательно проверяются. Кроме того, чем больше количество госпитализаций пациента, тем выше у него риск самоубийства. Это связано с тем, что симптомы пациентов, которые часто нуждаются в госпитализации, бывают очень серьезными.

Если заболевание развивается в молодом возрасте, риск самоубийства выше, потому что из-за приступов болезни и периодов госпитализаций человек не может пройти через необходимые на каждом этапе жизненного цикла социальные процессы. В результате с высокой вероятностью рушатся дружеские и семейные отношения.

Более того, когда из окружения пациента пропадают люди, которые могли бы ему помочь, вероятность самоубийства возрастает. Известно, что риск самоубийства наиболее высокий на начальных этапах болезни, вскоре после постановки диагноза. Иными словами, если у пациента диагностировано биполярное расстройство, при условии хорошего лечения и надлежащих ответных мер риск суицида будет со временем снижаться. При быстроциклическом биполярном расстройстве или если главным симптомом является депрессивное состояние, риск самоубийства остается высоким на протяжении всей жизни пациента.

Существуют индивидуальные факторы повышенного риска суицида:

• если пациент – мужчина;

• если он/она проживает в одиночку;

• если его/ее возраст ниже 35-ти или старше 75-ти лет;

• к тому же риск самоубийства выше при наличии финансовых трудностей;

• если кто-то из членов семьи совершил суицид;

• у людей, живущих в высоких широтах, где заметна разница в количестве солнечного света летом и зимой.

Важны и некоторые личностные особенности, которые иногда сопровождают биполярное расстройство и могут свидетельствовать о высоком суицидальном риске:

• импульсивность;

• агрессия;

• тревога;

• самоуничижение;

• перфекционизм;

• чувство вины;

• пессимизм.

Конечно, есть и факторы, которые снижают риск самоубийства:

• хорошие семейные отношения;

• устоявшиеся социальные связи;

• а самое главное – лекарственное лечение.

В частности, прием лития не только воздействует на маниакальные состояния при биполярном расстройстве, но и снижает склонность пациента к суициду на 60 %. Электросудорожная терапия эффективна при депрессивных эпизодах биполярного расстройства, она снижает склонность к самоубийству.

Когда я просмотрела эти материалы, мне стало ясно, что Анна входит в число пациентов с очень высоким суицидальным риском. Из медицинской литературы я поняла, что единственное, что я могла сделать, – это хорошо заботиться об Анне, поддерживать хорошие отношения с ней и следить за тем, чтобы она исправно принимала лекарства. Однако во всех этих материалах не хватало еще одного важного фактора – ограничения пациенту доступа к средствам, с помощью которых можно совершить суицид.

Я попыталась оградить Анну от наиболее вероятных способов суицида. К счастью, в сегодняшней городской среде нет опорной колонны для повешения. Я убрала подальше все устройства, которые казались мне по меньшей мере опасными. И я часто проверяла, не взяла ли Анна те лекарства, передозировка которых может привести к летальному исходу. Великим облегчением для меня было то, что в Корее не распространено огнестрельное оружие. Я решила, что из-за особенностей характера моей дочери вероятность того, что она прыгнет с высоты, низкая. Проблемой был нож, который дочь использовала для членовредительства, но я поняла, что такое ее поведение не является попыткой суицида, а связано с чем-то другим.

В обществе существует множество ошибочных представлений о самоубийстве.

Одним таким довольно известным заблуждением является представление о том, что человек, пытающийся покончить с собой, перед этим демонстрирует определенное суицидальное поведение. Из-за такого мифа окружающие могут не заметить, что человек собирается покончить с собой, если в его поведении нет определенных признаков, а иногда семья погибшего даже не признает факт суицида, считая его несчастным случаем.

Обычно при слове «самоубийство» представляют человека, который потерял смысл жизни и страдает на протяжении длительного времени. Он долго все обдумывает, а затем принимает тяжелое решение, после чего оставляет предсмертную записку, в которой излагает свои чувства. Но в большинстве случаев самоубийства происходят импульсивно. Естественно, в случае импульсивного самоубийства трудно вовремя заметить предпосылки к нему.

Ничего не значит, если человек, находящийся в группе риска, говорит о чем-то, что подразумевает его дальнейшую жизнь. Часто бывает так, что человек, который совершил суицид, перед смертью обсуждает с близкими то, что должно произойти на следующий день, или ведет самые обычные повседневные беседы. В предисловии к книге я упоминала участника музыкальной группы, который покончил с собой. За несколько дней до этого он участвовал в съемке, и по его виду нельзя было сказать, что этот человек собирается умереть. В частности, люди, страдающие психическими заболеваниями, часто совершают самоубийство импульсивно. Но случается и такое, что они едят как обычно, общаются со своими друзьями, а в тот же вечер умирают. Конечно, суицидальный риск бывает еще выше, если у человека готова конкретная дата и способ ухода из жизни.