Надеюсь, каменная болезнь ко мне не вернется и все разрешится мочеиспусканием, если Господь будет милостив, однако же со своим врачом я посоветуюсь.
Диабет – ужасная болезнь, но в прошлом она была еще ужасней, поскольку с нею почти ничего нельзя было поделать. Дети с диабетом обычно умирали в течение года после постановки диагноза, и то была жалкая смерть. Единственный способ снизить уровень сахара в организме и хоть каплю продлить жертве жизнь – это держать ее вечно голодной. Один двенадцатилетний мальчик настолько измучился, что его нашли поедающим птичий корм из клетки канарейки. В конце концов он умер, как и все жертвы, голодный и изможденный. Весил он два с половиной стоуна (около 16 кг)[287].
Но в конце 1920 года произошел один из самых счастливых, но и самых невероятных случаев в истории научного прогресса. Едва сводящий концы с концами молодой терапевт из Лондона, что в канадской провинции Онтарио, прочел в медицинском журнале статью о поджелудочной железе, и у него возникла мысль, как добыть лекарство. Звали его Фредерик Бантинг, и о болезни он знал столь мало, что, делая записи, ошибся в слове «диабет». У Бантинга не было никакого опыта медицинских исследований, зато была уверенность в том, что его теория стоит проверки.
Главным препятствием в борьбе с диабетом было то, что у человеческой поджелудочной железы есть две абсолютно отдельные функции. Большая ее часть занята производством и секрецией ферментов, облегчающих пищеварение, но в ней также содержатся скопления клеток, известные как островки Лангерганса, которые были открыты в 1868 году в Берлине студентом-медиком Паулем Лангергансом, который честно признался, что не имеет никакого представления, для чего они нужны. Об их предназначении – вырабатывать химическое вещество, которое сначала окрестили ислетином (от англ. islet – островок. – Примеч. пер.), – догадался двадцатью годами позже француз Эдуар Лагесс. Сегодня это вещество мы называем «инсулин».
Инсулин – это небольшой белок, который жизненно важен для поддержания очень хрупкого баланса сахара в крови. И недостаток, и избыток его чреваты страшными последствиями. Инсулина нам требуется много. Каждой молекулы хватает всего лишь минут на пять-пятнадцать, так что запасы неустанно приходится пополнять.
Роль инсулина в обуздании диабета во времена Бантинга была уже хорошо известна, но загвоздка крылась в том, как отделить его от пищеварительных соков. Позиция Бантинга – не основанная абсолютно ни на каких доказательствах – была такова, что, если перевязать панкреатический проток и прервать поступление пищеварительных соков в кишечник, поджелудочная железа перестанет их вырабатывать. Верить, что это произойдет, не было никаких причин, однако он убедил профессора Университета Торонто Дж. Дж. Р. Маклеода выделить ему уголок в лаборатории, помощника и несколько собак для экспериментов.
Ассистентом Бантинга стал канадец американского происхождения Чарльз Герберт Бест, выросший в маленьком городке в штате Мэн, где его отец работал терапевтом. Бест был полон трудолюбия и энтузиазма, но, как и Бантинг, мало что знал о диабете и еще меньше – о методиках испытаний. Однако они прилежно занялись перевязыванием панкреатических протоков у собак и, что поразительно, получили хорошие результаты. Почти все они делали не так, как следует, – по выражению одного наблюдателя, их эксперименты были «неправильно задуманы, неправильно проведены и неправильно истолкованы», – но не прошло и нескольких недель, как они получили чистый инсулин.
На диабетиков он оказывал просто-напросто магическое воздействие. Изможденные, скелетоподобные больные, которых едва можно было назвать живыми, стремительно набирались сил. Еще никогда, если позаимствовать выражение у Майкла Блисса, автора наиболее авторитетной книги об этом предмете «Открытие инсулина» (The Discovery of Insulin), современная медицина не подбиралась так близко к воскрешению людей из мертвых[288]. Другой исследователь из той же лаборатории, Дж. Б. Коллип, придумал более эффективный метод извлечения инсулина, и вскоре его стали производить в количествах, достаточных для того, чтобы спасать жизни по всему миру. «Открытие инсулина, – заявляет нобелевский лауреат Питер Медавар, – можно назвать величайшим триумфом медицинской науки».
Эта история должна была бы закончиться счастливо для всех ее участников. В 1923 году Бантингу присудили Нобелевскую премию по физиологии или медицине – совместно с Маклеодом, главой лаборатории. Бантинг был возмущен. Маклеод не только не участвовал в проведении экспериментов; в момент открытия его и в стране-то не было – он уехал в ежегодный долгий отпуск на родину, в Шотландию. Бантинг, несомненно, считал, что Маклеод этой чести не заслуживает, и объявил, что поделится денежным вознаграждением со своим верным помощником Бестом. Одновременно Коллип отказался делиться своим усовершенствованным методом извлечения инсулина с остальными учеными и объявил, что намерен запатентовать процедуру на свое имя, чем привел их в бешенство. Как минимум однажды Бантинга – тот, видно, вообще был от природы вспыльчив – пришлось оттаскивать от Коллипа, на которого он набросился с кулаками.
Бест, со своей стороны, на дух не переносил ни Коллипа, ни Маклеода, а в конечном итоге проникся неприязнью и к Бантингу. Короче говоря, все они так или иначе друг с другом переругались. Что ж, по крайней мере, у человечества появился инсулин.
Диабет бывает двух типов. Вообще-то на самом деле это две отдельные болезни со схожими осложнениями и проблемами в лечении, но более-менее разной сущностью. При диабете 1-го типа организм вовсе перестает вырабатывать инсулин. При диабете 2-го типа инсулин менее эффективен, чаще всего из-за пониженной выработки в сочетании с тем, что клетки, на которые он действует, не реагируют так, как должны. Это называется инсулинорезистентностью. Первый, как правило, наследуется, а второй обычно является следствием образа жизни. Однако все не так-то просто. Хотя диабет 2-го типа однозначно связан с вредными привычками, он также часто обнаруживается у родственников, что предполагает наличие генетического компонента. Точно так же, хотя диабет 1-го типа связан с дефектом в генах HLA (от англ. human leukocyte antigen – человеческий лейкоцитарный антиген), заболевают диабетом лишь некоторые из его носителей, что намекает на существование еще какого-то неизвестного инициирующего фактора. Многие ученые подозревают, что это как-то связано с воздействием ряда патогенных микроорганизмов в раннем возрасте. Другие усматривают связь с дисбалансом кишечных микроорганизмов жертвы или, быть может, даже с качеством питания и условиями в материнской утробе[289].
Наверняка можно сказать одно: цифры продолжают взлетать. В период с 1980 по 2014 год количество взрослых, больных диабетом того или другого типа, в мире возросло с чуть более чем ста миллионов до четырехсот с лишним миллионов[290]. У девяноста процентов из них диабет 2-го типа. Второй особенно быстро распространяется в развивающихся странах, куда проникли западные вредные привычки – плохое питание и малоподвижный образ жизни. Однако первый тоже не дремлет. В Финляндии число больных с 1950 года выросло на пятьсот пятьдесят процентов. И продолжает расти почти везде со скоростью три-пять процентов в год – а почему, никто не понимает.
Хотя инсулин преобразил жизни миллионов диабетиков, это не идеальное решение. Во-первых, его нельзя принимать перорально, потому что в кишечнике он распадается раньше, чем организм успевает абсорбировать и использовать его, поэтому приходится делать инъекции, а это трудоемкий и болезненный процесс. В здоровом организме уровень инсулина контролируется и корректируется каждую секунду. А у диабетиков – только периодически, когда больной вводит лекарство. Получается, большую часть времени уровень инсулина у них все же не совсем правильный, а это имеет кумулятивные отрицательные последствия для здоровья[291].
Инсулин – гормон. Гормоны – это рассыльные организма, которые катаются туда-сюда по гудящему мегаполису тела и разносят химические сообщения. По определению гормон – любое вещество, которое вырабатывается в одной области тела и стимулирует действие где-то в другой, но в остальном их нелегко охарактеризовать. Они бывают разных размеров, имеют разную химическую композицию, направляются в разные точки и, попадая туда, действуют по-разному. Одни представляют собой белки, другие – стероиды, некоторые принадлежат к группе, называемой аминами. Их объединяет функция, а не сущность. Наше понимание концепции гормонов далеко от совершенства, и многое из того, что нам известно, мы узнали на удивление недавно.
Джон Уасс, профессор эндокринологии из Оксфордского университета, души не чает в гормонах. «Обожаю гормоны», – любит повторять он. Когда мы встретились (в кафе в Оксфорде на исходе долгого рабочего дня), он стискивал в объятиях охапку торчащих во все стороны бумаг, но выглядел на удивление свежим для человека, который только утром прилетел обратно с ENDO 2018 – ежегодной конференции Эндокринологического общества, проводившейся в США.
«Это просто сумасшедший дом, – рассказывает он мне с восхищением в голосе. – Собирается восемь-десять тысяч эндокринологов со всего земного шара. Семинары начинаются в пять тридцать утра и, бывает, идут до девяти вечера, так что информации просто через край, а после, – он встряхивает бумагами, – приходится немало прочесть. Все очень полезно, но немного сумбурно».
Уасс неутомимо продвигает идею важности гормонов и того, что они делают для нас. «Они стали последней из открытых учеными фундаментальных систем организма, – говорит он. – И мы по-прежнему постоянно узнаём что-то новое. Я знаю, что я предвзят, но это в самом деле жутко любопытная сфера».
Каких-то полвека назад, в 1958 году, мы знали о существовании лишь где-то двадцати гормонов. Сейчас, кажется, все уже сбились со счета. «О, думаю, их не меньше восьмидесяти, – прикидывает Уасс, – хотя пожалуй, что и сотня. Все-таки мы то и дело открываем новые».
Еще совсем недавно считалось, что гормоны вырабатываются исключительно в эндокринных железах организма (потому эту отрасль медицины и назвали эндокринологией). Эндокринная железа впрыскивает продукт своей работы непосредственно в кровоток, в отличие от экзокринных желез, которые выделяют вещества на некую поверхность (например, потовые железы – на кожу, а слюнные – на слизистую). Самые основные: щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз, шишковидная железа, гипоталамус, вилочковая железа, яички (у мужчин), яичники (у женщин), поджелудочная железа – разбросаны по всему телу, но тесно взаимодействуют между собой. Большинство из них крошечные и все вместе весят не более нескольких унций, но важность этих желез для нашего счастья и благополучия абсолютно несоразмерна их скромным объемам.
Гипофиз, к примеру, – скрытый глубоко в мозгу прямо позади глаз – размерами не превосходит фасолины, но его влияние может быть в буквальном смысле огромным. Роберт Уодлоу из Алтона, штат Иллинойс, самый высокий из когда-либо живших людей, страдал нарушением функции гипофиза. Из-за непрерывной перевыработки гормона роста он постоянно рос. Застенчивый и веселый мальчуган в восемь лет перерос своего отца (человека среднего роста), в двенадцать дорос до 210 см, а к моменту окончания школы в 1936 году был уже более 244 см ростом – а все из-за небольшого химического сбоя в той самой фасолине посреди черепа. Он так и не перестал расти и в зените почти достиг девяти футов. Не будучи полным, Уодлоу весил примерно 500 фунтов (почти тридцать пять стоунов, или 227 кг). У него был сороковой размер обуви (по американской шкале). К двадцати с небольшим он уже с трудом ходил, а для поддержки носил на ногах скобы; те натирали, и это привело к серьезной инфекции, которая окончилась сепсисом и 15 июля 1940 года убила его во сне. Ему было всего двадцать два года. В день смерти его рост равнялся 8 футам 11 дюймам (271 см). В родном городе Уодлоу очень любили и до сих пор почитают.
Как все-таки парадоксально, что неполадка в работе столь крохотной железы привела к появлению столь крупного тела. Гипофиз часто называют главной железой, потому что он контролирует множество процессов. Он вырабатывает (или регулирует) гормон роста, кортизол, эстроген и тестостерон, окситоцин, адреналин и множество других. При усиленных занятиях спортом гипофиз впрыскивает вам в кровь эндорфины – те же химические вещества, что высвобождаются, когда вы едите или занимаетесь сексом. Это близкие родственники опиатов. Вот почему существует понятие «эйфории бегуна». Едва ли в вашей жизни есть уголок, куда не простиралась бы власть гипофиза, однако в течение значительной части двадцатого века его функций никто не понимал даже в общих чертах.
Современной эндокринологии поначалу пришлось туговато, в значительной степени из-за энергичных, но ложнонаправленных изысканий во всех иных отношениях гениального ученого по имени Шарль Эдуар Броун-Секар (1817–1894). Броун-Секар принадлежал в буквальном смысле множеству наций. Родился он на острове Маврикий в Индийском океане, что сделало его маврикийцем и британцем, поскольку Маврикий тогда был британской колонией, но его мать происходила из Франции, а отец – из Америки, так что с момента первого вздоха он уже имел четыре родины. Отца своего он не знал – тот был морским капитаном и погиб в плавании еще до рождения сына. Броун-Секар вырос во Франции и обучался медицине там, но после беспрестанно курсировал между Европой и Америкой, почти никогда не задерживаясь надолго. За двадцать пять лет он пересек Атлантику шестьдесят раз – и это в те времена, когда одна-единственная поездка за всю жизнь считалась невероятным свершением, – занимал разнообразные посты (многие из которых были весьма влиятельными) в Великобритании, Франции, Швейцарии и Соединенных Штатах. За тот же период он написал девять книг и более пятисот статей, был издателем трех журналов, преподавал в Гарварде, Женевском университете и на медицинском факультете в Париже, везде и всюду читал лекции и сделался ведущим экспертом по эпилепсии, неврологии, трупному окоченению и секреции желез. Но вечную (и слегка комическую) славу принесло ему не что иное, как эксперимент, который он проводил в Париже в 1889 году, будучи в почтенном возрасте семидесяти двух лет.
Броун-Секар перетирал яички разных одомашненных животных (чаще всего упоминаются собаки и свиньи, но, кажется, не найти двух источников, в которых список предпочитаемых им зверей полностью совпадал бы), вводил себе приготовленный экстракт и сообщал, что ощущает в себе бодрость сорокалетнего. На самом деле, какой бы эффект он ни испытывал, то было исключительно психологическое внушение. В яичках млекопитающих тестостерона почти нет, ведь он разносится по телу сразу же после выработки и в любом случае мы вырабатываем его совсем чуть-чуть. Если эти инъекции и содержали тестостерон, то лишь в ничтожно малых количествах. Но хотя Броун-Секар решительно ошибался в отношении омолаживающего действия тестостерона, он все же оказался прав в том, что это очень мощная штука – настолько мощная, что синтезированный тестостерон в наши дни считается контролируемым веществом.
Энтузиазм Броун-Секара в отношении тестостерона серьезно подорвал его научную репутацию, да к тому же он вскоре скончался, но его изыскания парадоксальным образом побудили других более пристально и последовательно изучить химические процессы, руководящие нашей жизнью. В 1905 году, через десять лет после смерти Броун-Секара, британский физиолог Э. Г. Старлинг ввел в обиход термин «гормон» (от греческого слова «побуждать»; его посоветовал Старлингу ученый-антиковед из Кембриджа), хотя серьезно эта отрасль науки стала набирать обороты только в следующем десятилетии[292]. Первый журнал, посвященный эндокринологии, был основан лишь в 1917 году, а собирательный термин для желез внутренней секреции организма – эндокринная система – появился еще позже: его предложил в 1927-м британский ученый Дж. Б. С. Холдейн.
Есть основания заявить, что истинный отец эндокринологии жил на поколение раньше Броун-Секара. Томас Аддисон (1793–1860) был одним из тройки выдающихся врачей, известных как «трое великих», которые работали в лондонском госпитале Гая в тридцатые годы XIX века. Остальными двумя были Ричард Брайт, открывший болезнь Брайта (ныне называемую нефритом), и Томас Ходжкин, который специализировался на нарушениях лимфатической системы, – его имя носят лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Из них троих Аддисон был, пожалуй, самым одаренным и, безусловно, самым плодовитым ученым. Он первым составил точное описание аппендицита и был ведущим экспертом по всем видам анемии. В его честь названо не меньше пяти серьезных заболеваний, самым известным из которых была (и остается) болезнь Аддисона – дегенеративное заболевание надпочечников. Он описал болезнь в 1855 году, что делает ее первым идентифицированным гормональным расстройством. Несмотря на славу, Аддисон был подвержен приступам депрессии и в 1860 году, через пять лет после открытия болезни, получившей его имя, удалился в Брайтон и покончил с собой.
Болезнь Аддисона – недуг редкий, но все еще опасный. Поражает она примерно одного человека на десять тысяч. Самой известной ее жертвой в истории был Джон Ф. Кеннеди, которому поставили диагноз в 1947 году, хотя он и его семья скрывали и решительно отрицали это[293]. На самом деле Кеннеди не только страдал болезнью Аддисона – ему вообще повезло, что она его не убила. В те дни, до того как появились глюкокортикоиды (это разновидность стероидов), 80 % больных умирали в течение года после постановки диагноза.
Джон Уасс, когда мы с ним виделись, был особенно озабочен болезнью Аддисона. «Все может обернуться очень печально, поскольку по симптомам – в основном это отсутствие аппетита и потеря веса – легко прийти к неверному заключению, – объяснил он мне. – Я недавно столкнулся с историей очаровательной молодой женщины, всего двадцати трех лет от роду; перед нею лежало блестящее будущее, но она скончалась от болезни Аддисона, потому что лечащий врач решил, что она страдает анорексией, и отправил к психиатру. На самом деле Аддисон – это следствие дисбаланса уровня кортизола (кортизол – гормон стресса, он регулирует кровяное давление). Трагедия в том, что, если исправить ситуацию с кортизолом, пациент сможет вернуться к нормальному существованию буквально за полчаса. Она погибла зазря. Я сейчас много времени отдаю лекциям для врачей общей практики, учу замечать базовые гормональные нарушения. Их слишком часто упускают из виду».
В 1995 году в эндокринологии произошел настоящий тектонический сдвиг – Джеффри Фридман, генетик из Рокфеллеровского университета в Нью-Йорке, обнаружил гормон, существования которого никто не мог даже заподозрить. Он назвал его лептином (от греческого слова «тонкий»). Лептин вырабатывается не в эндокринной железе, а в жировых клетках. То было поистине захватывающее открытие. До того никому и в голову не приходило, что гормоны могут вырабатываться где-то еще, кроме конкретных отведенных под это дело желез. В реальности же, как мы теперь знаем, гормоны вырабатываются везде и всюду: в желудке, легких, почках, поджелудочной железе, мозге, костях – везде.
Лептин моментально вызвал огромный интерес – даже не столько из-за неожиданного источника, сколько из-за функции: он помогает регулировать аппетит. Научившись управлять лептином, мы, предположительно, сумели бы помочь людям контролировать вес. В ходе экспериментов на крысах ученые обнаружили, что манипуляции с лептином позволяют произвольно влиять на их вес. Казалось, они наткнулись на волшебное лекарство.
Вскоре последовали горячо ожидаемые клинические испытания на людях. Добровольцам, у которых были проблемы с весом, в течение года делали ежедневные инъекции лептина. Однако в конце года они весили столько же, сколько и в начале. Механизм действия лептина оказался не таким простым, как все надеялись. Сегодня, почти через четверть века после его обнаружения, мы по-прежнему не знаем, как именно лептин работает, и средства для контроля веса остаются очень и очень далекой мечтой.
Проблема коренится в том, что эволюция подготовила наши тела лишь к условиям нехватки пищи, а не ее переизбытка. Лептин не запрограммирован приказывать человеку перестать есть. Нет в нашем теле такого вещества. В значительной степени поэтому нас тянет к безостановочному потреблению. Наш импульс объедаться при всякой возможности проистекает из установки, что изобилие еды – штука случайная и недолговечная. При полном отсутствии лептина вы будете просто есть и есть без конца, потому что тело решит, что вы голодаете. Но когда его добавляют в рацион, при прочих нормальных условиях он не оказывает на аппетит никакого значимого воздействия. По сути, функция лептина – в том, чтобы сообщать мозгу, достаточно ли у вас запасов энергии для выполнения таких сравнительно тяжелых задач, как беременность или половое созревание. Если ваши гормоны думают, что вы голодаете, они не станут запускать эти процессы. Вот почему у молодежи, страдающей анорексией, переходный возраст часто наступает очень поздно. «Также почти наверняка именно поэтому в наши дни половое созревание у людей начинается на несколько лет раньше, чем в прошлые эпохи, – замечает Уасс. – Во времена Генриха VIII оно начиналось лет в шестнадцать-семнадцать. Сегодня более привычный возраст – одиннадцать. Это почти наверняка из-за улучшенного питания».
Осложняет ситуацию еще и то, что на физиологические процессы в организме почти всегда влияет более чем одно вещество. Через четыре года после открытия лептина ученые обнаружили новый гормон, участвующий в регуляции аппетита. Назвали его «грелин» (первые буквы выбранного термина указывают на связь с гормоном роста). Вырабатывается он в основном в желудке, но также и в нескольких других органах. Когда мы голодны, уровень грелина повышается, но неясно, вызывает ли грелин голод или просто сопровождает его. На аппетит также влияют щитовидная железа, генетические и культурные факторы, настроение и доступность еды (как тут удержаться, когда на столе стоит тарелка с орешками), сила воли, время суток, время года и многое другое. Как засунуть все это в одну таблетку, никто пока еще не придумал.
Вдобавок большинство гормонов выполняет несколько задач, отчего разобраться во всей этой химии становится еще труднее, а «химичить» с ней – еще опаснее. Грелин, к примеру, не только с голодом связан – он также помогает контролировать уровень инсулина и высвобождение гормона роста. Вмешательство в работу одного механизма может дестабилизировать остальные.
Диапазон регуляторных функций любого гормона поражает разнообразием. Окситоцин, например, хорошо известен своей ролью в культивации чувства эмоциональной теплоты и привязанности – его иногда называют «гормоном объятий», – но еще он играет важную роль в распознавании лиц, управлении сокращениями матки при деторождении, в интерпретации настроения окружающих и в стимулировании лактации у кормящих матерей. Почему окситоцину достался именно такой набор обязанностей, можно только гадать. Участие в формировании доверия и привязанности определенно является его самым интересным качеством – но и самым таинственным. Самки крыс, которым вводили окситоцин, начинали устраивать гнезда для чужих детенышей и заботиться о них. Однако, когда в ходе экспериментов окситоцин вводили людям, он не оказывал почти вовсе никакого влияния[294]. В некоторых случаях, как это ни парадоксально, испытуемые становились более агрессивными, с ними было сложнее работать. В общем, гормоны – вещества сложные. Некоторые из них, включая окситоцин, являются одновременно гормонами и нейромедиаторами – передают импульсы нервной системы. Короче говоря, функций у них полно, но вот простых среди них почти нет.
Пожалуй, никому не удалось лучше понять безграничную сложность гормонов, чем немецкому биохимику Адольфу Бутенандту (1903–1995)[295]. Бутенандт, уроженец Бремерхафена, изучал физику, биологию и химию в Марбургском и Геттингенском университетах, но находил время и для более активных занятий. Он с энтузиазмом занимался фехтованием (без защитного снаряжения – что, судя по всему, было модным, хоть и не особенно мудрым, веянием среди юношей в Германии того периода), в результате чего заработал рваный шрам на левой щеке, которым, кажется, до некоторой степени гордился. Его страстью в жизни была биология – как животных, так и человека, – и в частности гормоны, которые он с бесконечным терпением очищал и синтезировал. В 1931 году Бутенандт из весьма внушительного объема мочи, любезно пожертвованной полицейскими Геттингена (некоторые источники утверждают, что ее было 15 000 литров, иные – что 25 000, но в любом случае больше, чем нам с вами хотелось бы видеть воочию), дистиллировал пятнадцать миллиграммов гормона андростерона. В результате подобных кропотливых трудов ему удалось дистиллировать еще несколько других гормонов. Для получения прогестерона, например, потребовались яичники пятидесяти тысяч свиней. Для получения первых феромонов – половых аттрактантов – половые железы пятисот тысяч японских шелкопрядов.
Благодаря исключительной целеустремленности Бутенандта его открытия привели к появлению множества незаменимых вещей – от синтетических стероидов для медицинского применения до противозачаточных таблеток. В 1939 году, в возрасте всего лишь тридцати шести лет, он был удостоен Нобелевской премии по химии, но получить награду ему не разрешили, ибо Адольф Гитлер запретил немцам принимать Нобелевку после того, как премию мира присудили еврею. (В конце концов Бутенандт все же получил ее в 1949 году, но уже без денежного вознаграждения. Согласно условиям завещания Альфреда Нобеля, денежная часть премии, если ее не забирают, аннулируется через год.)
Долгое время эндокринологи считали, что тестостерон – это исключительно мужской гормон, а эстроген – исключительно женский, но на самом деле мужчины и женщины вырабатывают и используют и тот и другой. У мужчин тестостерон производится в основном яичками и немного надпочечниками и отвечает за три вещи: делает мужчину фертильным, наделяет маскулинными признаками, такими как глубокий голос и необходимость бриться, и коренным образом влияет на поведение, усиливая не только половой инстинкт, но и тягу к риску и агрессии. У женщин тестостерон вырабатывается примерно пополам яичниками и надпочечниками (однако в гораздо меньших количествах) и повышает либидо, но на адекватность, к счастью, никак не влияет.
Одна из сфер, в которых тестостерон как будто вовсе не идет нам впрок, это продолжительность жизни. Конечно, на долголетие влияет немало факторов, но то, что кастрированные мужчины живут примерно столько же, сколько женщины, – факт. Каким именно образом тестостерон сокращает продолжительность мужской жизни, неизвестно. Уровень тестостерона у мужчин начиная с сорока лет снижается примерно на один процент в год, что побуждает многих принимать пищевые добавки в надежде подстегнуть энергию и половое влечение. Доказательства того, что эти вещества положительно влияют на половую жизнь или вообще на мужскую силу, в лучшем случае бледны; гораздо больше доказательств того, что их прием способен привести к увеличению риска инфаркта или инсульта[296].
Конечно, не все железы так уж малы. (Для справки, железа – это любой орган в организме, выделяющий химические вещества.) Печень – тоже железа, и размеры у нее, по сравнению с остальными, гигантские. Печень взрослого человека весит где-то полтора килограмма (примерно столько же, сколько мозг) и занимает немало места в центральной части брюшной полости, чуть ниже диафрагмы. У младенцев она непропорционально большая – вот почему их животики такие очаровательно круглые.
А еще это самый многогранно талантливый орган во всем теле, причем функции его настолько важны, что, если у вас откажет печень, вы скончаетесь в считаные часы. Среди прочего множества обязанностей она вырабатывает гормоны, белки и пищеварительный сок, известный как желчь. Она отфильтровывает токсины, избавляется от отслуживших свое эритроцитов, хранит и усваивает витамины, превращает жиры и белки в углеводы и контролирует запасы глюкозы – процесс, столь критически важный для организма, что его нарушение всего лишь на несколько минут может привести к отказу органов и даже поражению мозга. (Если конкретно, печень превращает глюкозу в гликоген – более компактное химическое вещество. Это примерно то же самое, как упаковывать еду в вакуумную пленку, чтобы в морозильник больше поместилось. Когда организму нужна энергия, печень превращает гликоген обратно в глюкозу и впрыскивает ее в кровь.) В общей сложности печень участвует примерно в пяти сотнях метаболических процессов. По сути, она – что-то вроде лаборатории тела. В этот самый момент примерно четверть всей вашей крови находится в печени.
Пожалуй, самая чудесная особенность печени – это умение регенерировать. Можно вырезать две трети, и она вырастет до первоначальных размеров за какие-то несколько недель. «На вид так себе, – признался мне профессор Ханс Клеверс, генетик из Нидерландов. – По сравнению с первой она выглядит чуть грубовато и потрепанно, но работает как надо. Сам процесс довольно таинственный. Мы не в курсе, откуда печень знает, до какого размера нужно расти и когда останавливаться, но, к счастью для некоторых из нас, она знает».
И все же ее жизнестойкость небезгранична. Существует больше сотни заболеваний печени, и среди них немало очень серьезных. Многие из нас думают, что проблемы с этим органом вызываются чрезмерным употреблением алкоголя, но на самом деле алкоголь отвечает лишь за треть хронических заболеваний печени. Большинство людей никогда не слышали о таком заболевании, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, стеатогепатоз), однако в реальности оно более распространено, чем цирроз, и гораздо более загадочно[297]. К примеру, его развитие тесно связывают с избыточным весом или ожирением, и все же среди больных есть немало стройных и подтянутых. Никто не может объяснить почему. Полагается, что где-то треть из нас находится на ранних стадиях НАЖБП, но, к счастью, у большинства она так никогда и не прогрессирует. Однако невезучему меньшинству НАЖБП грозит в будущем отказом печени или другими серьезными недугами. Опять же, почему одних она поражает в самой тяжелой форме, а других не трогает вовсе – загадка. Пожалуй, самый пугающий ее аспект в том, что жертвы обычно не замечают никаких симптомов, пока не становится уже слишком поздно. Еще тревожней то, что НАЖБП начали обнаруживать у маленьких детей – чего до недавнего времени никогда не бывало. По некоторым оценкам, ожирением печени страдает 10,7 % детей и подростков в Соединенных Штатах и 7,6 % во всем мире.
Еще одна опасность, о которой многие не имеют ясного представления, – это гепатит С. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, примерно каждый третий американец, родившийся в период с 1945 по 1965 год (а это в общей сложности два миллиона человек), сам того не зная, болеет гепатитом С. Люди, родившиеся в этот период, находились в группе риска из-за частоты переливаний зараженной крови и группового использования игл людьми, употреблявшими наркотики. Гепатит С может жить в организме жертв сорок или даже больше лет, тайком разрушая им печень, а те ничего даже не заподозрят. По оценкам ЦКЗ, если бы всех этих людей можно было идентифицировать и вылечить, это спасло бы сто двадцать тысяч жизней в одной только Америке.
Долгое время полагали, что печень – это не менее важный орган, чем сердце. Поэтому говорят «проняло до печенок». Также ее считали источником двух из четырех «жидкостей» – черной желчи и желтой желчи, связываемых с меланхолией и холерией соответственно, – иными словами, источником как печали, так и гнева. (Остальные две – это кровь и слизь.) Считалось, что эти жидкости циркулируют по телу и поддерживают все в равновесии. На протяжении двух тысяч лет с помощью теории жидкостей толковали болезни, внешность, вкусы, характер человека – абсолютно все. Английский термин для обозначения этих жидкостей, humour, никак не связан с концепцией «юмора». Он происходит от латинского слова «влага». Сегодня, подбадривая (humouring) кого-то или жалуясь на чье-то сварливое (ill-humoured) настроение, мы не связываем эти слова со способностью человека взглянуть на ситуацию с юмором – по крайней мере, неосознанно.
Рядом с печенью притулились еще два органа – поджелудочная железа и селезенка; их часто упоминают вместе, поскольку они живут бок о бок и близки по размеру, хотя на самом деле у них нет совершенно ничего общего. Поджелудочная – железа, а селезенка – нет. Поджелудочная для жизни необходима; селезенка необязательна. Поджелудочная – это желеобразный орган длиной дюймов шесть (15 см), по форме напоминающий банан и надежно скрытый за желудком в верхней части брюшной полости. Помимо инсулина, она выделяет гормон глюкагон, который тоже участвует в регуляции уровня кровяного сахара, а также пищеварительные ферменты трипсин, липазу и амилазу, которые помогают переваривать холестерин и жиры. В общей сложности поджелудочная железа каждый день вырабатывает более литра панкреатического сока – довольно-таки плодовито для органа такого размера. В мире кулинарии поджелудочная железа животного называется «сладкое мясо», на английском – sweetbread, или «сладкий хлеб» (первое упоминание в текстах относится к 1565 году), хотя откуда оно взялось, никто догадаться так и не сумел, ведь ничего сладкого в ней нет, да и на хлеб она тоже совершенно не похожа. Само слово «поджелудочная» (pancreas) в английских текстах начинает фигурировать лишь к концу следующего десятилетия, так что, выходит, кулинарный термин оказался древнее.
Селезенка размером примерно с кулак, весит полфунта (220 г) и располагается довольно высоко в груди, слева. У нее есть важное дело – она мониторит состояние циркулирующих в крови клеток и отправляет лейкоциты на борьбу с инфекциями. Также она способствует работе иммунной системы и выступает в качестве резервуара для крови, чтобы было откуда пригнать ее в мышцы, случись вдруг такая необходимость. Английское прилагательное splenetic, происходящее от слова spleen («селезенка»), означает «сердитый, раздражительный»; а когда человек хандрит, мы называем это состояние «сплин». Студенты-медики, заучивая основные характеристики селезенки, повторяют нечетные числа 1, 3, 5, 7, 9, 11. Это потому, что размеры селезенки – 1×3×5 дюймов, весит она примерно семь унций и находится между девятым и одиннадцатым ребрами – хотя на самом деле эти показатели, кроме двух последних, всего лишь среднестатистические.
Прямо под печенью располагается тесно с нею связанный желчный пузырь (англ. gall bladder, хотя консенсуса по поводу того, нужно ли писать эти слова слитно, раздельно или через дефис, не существует). Орган любопытный, поскольку у многих животных он есть, а у многих – нет. С жирафами вообще странно: у одних есть, у других отсутствует. У человека в желчном пузыре хранится желчь, которая вырабатывается печенью и оттуда поступает в кишечник. (Gall – это устаревшее слово, сейчас желчь называют bile.) Если (по разным причинам) в химических процессах случается сбой, это может привести к формированию желчных камней. Камни в желчном пузыре – распространенный недуг, и традиционно считалось, что они чаще всего встречаются у «полноватых, светлолицых, плодовитых сорокалетних» (fat, fair, fertile and forty) женщин, согласно хорошо известной, но, как мне сообщили, весьма неточной скороговорке, бытовавшей среди врачей. Не меньше чем у четверти взрослых людей есть камни в желчном пузыре, просто обычно они об этом не знают. Лишь изредка желчный камень закрывает проток в мочевой пузырь, вызывая боль в животе.
Операции по удалению камней из желчного пузыря (которые по-научному называются конкрементами) в наши дни проводятся повсеместно, но в прошлом это заболевание часто угрожало самой жизни пациента. Весь девятнадцатый век врачи знали о нем, но не осмеливались резать верхнюю часть живота из страха повредить что-нибудь из многочисленных жизненно важных органов и артерий, которые там расположены. Одним из первых людей, решившихся на оперирование желчного пузыря, был великий, но странноватый американский хирург Уильям Холстед (чью необычайную историю мы более подробно рассмотрим в главе двадцать первой). В 1882 году, будучи еще молодым врачом, Холстед провел одну из первых хирургических операций по удалению желчного пузыря. Пациентом была его собственная мать, а операционной – кухонный стол их дома на севере штата Нью-Йорк. Событие еще более примечательно потому, что в то время никто не знал наверняка, можно ли жить без желчного пузыря. Знала ли об этом миссис Холстед до того, как сын прижал ей к лицу носовой платок с хлороформом, история умалчивает. Так или иначе, она полностью оправилась. (По жестокой иронии судьбы «первопроходец» Холстед скончался после операции на желчном пузыре сорок лет спустя, когда такие операции уже стали обычным делом.)
Операция Холстеда вызывает в памяти процедуру, проведенную за несколько лет до того немецким хирургом Густавом Симоном, который удалил больную почку у пациентки, не имея четкого представления о том, к чему это приведет, и с восторгом – как, надо думать, и сама пациентка – обнаружил, что это ее не убило. Впервые стало ясно, что человек способен жить всего лишь с одной почкой. Даже сегодня то, почему у нас две почки, остается в некотором роде загадкой. Конечно, замечательно иметь запасную, но у нас ведь нет второго сердца, печени или мозга, так что существование второй почки – непостижимая удача.
Почки неизменно называют «рабочими лошадками» организма. Каждый день они пропускают через себя где-то 180 литров воды – столько вмещает наполненная до краев ванна – и полтора килограмма соли[298]. Учитывая объем выполняемой работы, они поразительно малы – каких-то 5 унций (чуть больше 140 г) каждая. Расположены они не в пояснице, как все думают, а повыше, примерно там, где начинаются ребра. Правая почка всегда ниже, потому что на нее давит асимметричная печень. Главная их задача – фильтрация отходов, но они также регулируют химический состав крови, помогают поддерживать кровяное давление, усваивать витамин D и поддерживать жизненно важный баланс соли и воды в организме. Если вы съели слишком много соли, почки отфильтруют ее избыток из крови и направят его в мочевой пузырь, чтобы вы могли от него избавиться. А если слишком мало, почки извлекут нужную соль из мочи прежде, чем она покинет тело. Вот только, если заставлять почки слишком много и слишком долго фильтровать, они устанут и будут уже не так великолепно функционировать. Чем менее продуктивно работают почки, тем выше ползет уровень натрия в крови, что подводит кровяное давление к опасно высокой отметке.
С возрастом почки начинают сдавать сильнее, чем почти любой другой орган. Между сорока и семьюдесятью годами предельный объем фильтрации снижается где-то вполовину. Более частыми становятся как камни в почках, так и более опасные для жизни заболевания. С 1990 года смертность от хронических заболеваний почек в Соединенных Штатах подскочила на семьдесят с лишним процентов, а в некоторых странах третьего мира – и еще выше. Диабет является самой частой причиной почечной недостаточности, а ожирение и высокое кровяное давление – важными способствующими факторами.
Все, что почки не возвращают в тело через кровеносную систему, они отправляют на утилизацию во второй, более знакомый нам пузырь – мочевой. Каждая из почек соединяется с мочевым пузырем трубкой, называемой мочеточником. В отличие от других органов, которые мы с вами здесь обсудили, мочевой пузырь не вырабатывает гормонов (по крайней мере, пока ни одного не нашли) и не участвует в химических процессах в организме, но относятся к нему всё же с некоторым почтением. Bladder («пузырь») – одно из старейших английских слов, обозначающих органы, и датируется англосаксонским периодом; оно на шесть с лишним веков старше, чем kidney («почка») и urine («моча»). В большинстве других слов древнеанглийского языка, где звук d встречается в середине слова, он трансформировался в более мягкий звук th, иными словами, feder («перо») превратилось в feather, а fader («отец») – в father. Однако bladder по какой-то причине поборол гравитационное притяжение разговорной речи и остается верен своему исконному произношению вот уже больше тысячи лет, чем не может похвастаться почти никакая другая часть тела.
Мочевой пузырь немного походит на воздушный шар тем, что структура позволяет ему раздуваться по мере заполнения. (У среднестатистического мужчины он вмещает примерно пинту жидкости, у женщины – несколько меньше.) С возрастом мочевой пузырь теряет эластичность и перестает расширяться, как когда-то, и отчасти поэтому пожилые люди проводят значительную часть своего времени жизни в поисках туалета, как писал Шервин Нуланд в своей книге «Как мы умираем» (How We Die)[299]. Еще совсем недавно считалось, что моча и мочевой пузырь в нормальном состоянии стерильны. Изредка в него прокрадывается бактерия и вызывает инфекцию мочевыводящих путей, но постоянно там колонии бактерий не живут. По этой причине, когда в 2008 году стартовал проект «Микробиом человека», целью которого было разыскать и каталогизировать всех микробов внутри нас, мочевой пузырь из исследуемых органов исключили. Но теперь мы знаем, что в мире мочеиспускательной системы микробы существуют – хоть, судя по всему, и не в огромных количествах[300].
Есть у мочевого пузыря печальная особенность, которую он делит как с желчным пузырем, так и с почками. Это склонность к образованию камней – отвердевших шариков из солей и кальция. Долгие века камни причиняли человечеству такие страшные муки, каких сейчас почти невозможно себе представить. Поскольку с ними было непросто расправиться, они часто успевали вырасти до буквально потрясающих размеров, прежде чем больной наконец смирялся с необходимостью – и весьма высоким риском – операции. Это была кошмарная операция, сочетавшая ни с чем не сравнимую боль, опасность и унижение в одной-единственной невыносимо позорной процедуре. Пациентов, насколько это было возможно, успокаивали настоями опиатов и мандрагоры, потом укладывали спиной на стол, заводили ноги за голову и привязывали колени к груди, а руки – к столу. Обычно требовалось четверо крепких мужчин, чтобы удержать пациента в неподвижности, пока врач копался в нем в поисках камней. Неудивительно, что хирургов, которые выполняли эту операцию, за быстроту превозносили больше, чем за любое другое качество.
Пожалуй, самой известной литотомией (или удалением камней) в истории была операция, которую перенес автор знаменитых дневников Сэмюел Пипс в 1658 году, когда ему было двадцать пять лет[301], [302]. Пипс начал вести записи лишь через два года, так что рассказа об этом опыте от первого лица у нас нет, однако впоследствии он нередко и весьма красочно упоминал о нем (в том числе и в самой первой записи, когда наконец завел дневник) и жил в говорливом ужасе перед мыслью однажды подвергнуться чему-то подобному снова.
И его несложно понять. Камень у Пипса был размером с теннисный мяч (пусть и с теннисный мяч образца семнадцатого века, который чуть меньше современного, хотя справедливо сказать, что такое замечание покажется пустой придиркой тому, из кого этот камень вытаскивают). Пока четверо держали Пипса, хирург Томас Холлиер ввел ему в пенис инструмент под названием «итинерарий» и, добравшись до мочевого пузыря, закрепил камень на месте. Затем взял скальпель и сделал быстрый и ловкий – но чудовищно болезненный – трехдюймовый надрез в промежности (между мошонкой и анусом). Раздвинув края отверстия, он аккуратно разрезал обнажившийся дрожащий пузырь, сунул в отверстие щипцы, захватил камень и извлек его. Вся операция от начала до конца заняла каких-то пятьдесят секунд, но после Пипс несколько недель был прикован к постели, а уж психологическая травма осталась с ним на всю жизнь.
Холлиер взял с Пипса за операцию двадцать четыре шиллинга, но эти деньги были потрачены не зря. Холлиер славился не только своей скоростью, но и тем, что его пациенты чаще всего выживали. Как-то он за один год выполнил сорок литотомий и не потерял ни одной жизни – необычайное достижение. Врачи в прошлом не всегда были столь безалаберными и некомпетентными, как нас иногда заставляют думать. Быть может, концепция обеззараживания была им неизвестна, но лучшие из них вовсе не жаловались на недостаток мудрости и мастерства.
Пипс, со своей стороны, еще какое-то время отмечал годовщину спасения молитвами и особым ужином[303]. Он хранил извлеченный камень в лакированной шкатулке и до конца жизни при каждом удобном случае демонстрировал его всем желающим подивиться. Да и кто же его за это упрекнет?