Врач: Вы уже оперировали Джонса? И каков результат?

Хирург: Сто фунтов.

Врач: Нет, я имею в виду – что у него было?

Хирург: Сто фунтов.

Мне бы хотелось сказать пару слов об Альберте Шаце – если и был на свете человек, заслуживший хоть минуту нашего внимания, то это он. Шац (1920–2005) родился в Коннектикуте, в семье небогатых фермеров. Высшее образование он получил в Ратгерском университете в Нью-Джерси, изучал почвенную биологию – не потому что особенно интересовался почвами, а потому что в университетах были квоты на студентов-евреев и в более престижное заведение Шаца не брали. Он рассудил, что какие-никакие знания о почвах по меньшей мере пригодятся ему на родной ферме[579].

Эта несправедливость обернулась множеством спасенных жизней, ведь в 1943 году, еще будучи студентом, Шац догадался, что некоторых почвенных микробов можно использовать как антибиотики наряду с недавно открытым пенициллином, который, при всех своих положительных качествах, не действовал на грамотрицательные бактерии. В число этих бактерий входил и возбудитель туберкулеза. Шац терпеливо протестировал сотни и сотни образцов и всего за неполный год обнаружил стрептомицин – первое лекарство, сумевшее победить грамотрицательные бактерии. Это стало одним из самых важных открытий в микробиологии XX века[580].

Научный руководитель Шаца Зельман Ваксман немедленно разглядел потенциал в его открытии. Он возглавил клинические испытания лекарства, и в процессе Шац подписал соглашение, по которому отдавал свои патентные права Ратгерскому университету. Вскорости Шац обнаружил, что Ваксман полностью присвоил себе честь открытия и препятствовал тому, чтобы Шаца приглашали на различные встречи и конференции, где он мог бы получить признание. Со временем выяснилось также, что сам Ваксман не передал никому патентные права и клал в карман щедрую долю прибыли, которая вскоре начала доходить до миллионов долларов в год.

Не сумев добиться справедливости, Шац в конце концов подал на Ваксмана и Ратгерский университет в суд – и выиграл. Согласно судебному решению, ему полагались часть отчислений за авторские права и право называться сооткрывателем, однако процесс разрушил его карьеру. В те времена в научном мире считалось неприличным судиться с теми, кто занимал более высокие должности. Долгие годы единственным местом работы, откуда Шаца не гнали, был маленький сельскохозяйственный колледж в Пенсильвании. Его статьи постоянно отвергались ведущими научными журналами. Когда он написал о том, как на самом деле был изобретен стрептомицин, единственным изданием, которое приняло его статью к публикации, оказался журнал «Пакистанский стоматологический обзор» (Pakistan Dental Review).

В 1952 году случилось одно из самых несправедливых событий в современной науке: Зельман Ваксман получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины. Альберт Шац не получил ничего. Ваксман до конца жизни продолжал считаться автором открытия. Он не упомянул Шаца ни в Нобелевской речи, ни в опубликованной в 1958 году автобиографии – где только вскользь отметил, что ему помогал в исследованиях один студент[581]. В 1973 году, когда Ваксман скончался, во многих некрологах его назвали «отцом антибиотиков», коим он уж точно не был.

Через двадцать лет после смерти Ваксмана Американское общество микробиологов предприняло попытку, пусть и запоздалую, исправить дело, пригласив Шаца выступить на собрании по случаю пятидесятилетия открытия стрептомицина. В качестве признания его заслуг и, вероятно, не подумав как следует, ему пожаловали высшую награду Общества: медаль имени Зельмана А. Ваксмана. Иногда жизнь бывает до нелепого несправедлива.

Радует во всей этой истории лишь то, что медицинская наука движется вперед, несмотря ни на какие преграды. Благодаря тысячам и тысячам невоспетых героев вроде Альберта Шаца доспехи, призванные защищать нас от нападений природы, с каждым новым поколением становятся все прочней – что самым приятным образом отражается в резком увеличении продолжительности жизни по всей планете.

По одной из оценок, в XX веке она выросла не меньше, чем за все предыдущие восемь тысяч лет[582]. Средний показатель продолжительности жизни мужчин в США с 46 лет в 1900 году увеличился до 74 к концу столетия. У женщин изменения еще значительнее: с 48 до 80 лет. От прогресса в других странах тоже просто-напросто захватывает дух. Женщина, родившаяся в Сингапуре в наши дни, легко может прожить 87,6 года – более чем вдвое дольше, чем ее прабабушка. По всей планете в целом ожидаемая продолжительность жизни у мужчин выросла с 48,1 года в 1950-м (для более ранних периодов надежных данных у нас нет) до 70,5. У женщин – с 52,9 до 75,6 года. В более чем двух десятках стран ожидаемая продолжительность жизни сегодня перемахнула за 80 лет. На первом месте находится Гонконг (84,3 года), сразу за ним – Япония (83,8) и Италия (83,5). Неплохо дела обстоят у Великобритании – 81,6 лет, а вот США, по причинам, которые мы обсудим ниже, довольствуется не слишком впечатляющим показателем в 78,6 года. Но если брать мир в целом, статистика, несомненно, положительная: в большинстве стран, даже развивающихся, всего за одно-два поколения продолжительность жизни выросла на 40–60 процентов.

Да и смертность совсем не та, что раньше. Вот, взгляните на список основных причин смерти в 1900 году и сейчас. (Прилагаемые цифры обозначают число смертей на 100 000 человек в каждой категории.)

Самое разительное отличие между двумя эпохами заключается в том, что в 1900 году на долю инфекционных болезней приходилась почти половина смертей, а сейчас – всего три процента. Туберкулез и дифтерия исчезли из десятки, но их сменили рак и диабет. Несчастные случаи как причина смерти подскочили с седьмого места на пятое не потому, что мы стали более неуклюжими, но потому, что другие причины исчезли из верхних строк. То же и с сердечно-сосудистыми заболеваниями: в 1900-м они убивали 137,4 человека из сотни тысяч, а в наше время – 192,9, но эти лишние 40 процентов практически полностью объясняются тем, что в ту пору люди успевали умереть от чего-нибудь другого раньше. То же самое касается и рака.

Нужно сказать, с этими данными не так все просто. Статистика смертности всегда в какой-то степени произвольна, особенно когда речь идет о пожилых людях, у которых, возможно, было множество проблем со здоровьем. Прикончить их могла любая – а подтолкнули к могиле, без сомнения, все вместе. В 1993 году два американских эпидемиолога – Уильям Фейги и Майкл Макгиннис – написали знаменитую статью для «Журнала Американской медицинской ассоциации», в которой утверждали, что за основными причинами смерти, указанными в статистических таблицах (инфаркты, диабет, рак и т. д.), зачастую скрываются иные, истинные факторы, такие как курение, несбалансированное питание, наркотики и другие. Просто их не принято фиксировать в свидетельствах о смерти.

Отдельная проблема заключается в том, что записи о смерти в прошлом часто делались в удивительно туманных и изобретательных выражениях. Для примера: когда в 1881 году в Англии умер писатель и путешественник Джордж Борроу, причиной его кончины указали «угасание организма», Кто знает, как именно это понимать? Многих других, судя по записям, унесли «нервная горячка», «застой жидкости», «больные зубы» и «испуг» – и это лишь несколько из множества абсолютно невразумительных причин. Из-за подобных обтекаемых терминов практически невозможно провести адекватный сравнительный анализ причин смерти тогда и сейчас. Взять даже вышеприведенные списки: как определить, насколько «слабоумие» 1900 года совпадает с современной «болезнью Альцгеймера»?

Также важно помнить, что на показателях прошлого всегда отражалась детская смертность. Когда мы читаем о том, что ожидаемая продолжительность жизни американца в 1900 году составляла 46 лет, это не означает, что большинство мужчин в США доживали до сорока шести, а потом поспешно отбрасывали коньки. Средняя продолжительность жизни была мала потому, что умирало множество детей – и это снижало общую цифру. Если вам удавалось пережить детство, шансы дожить до солидного возраста были не так уж плохи. Многие умирали рано, но и сединами никого было не удивить. Как выразилась американский академик Марлин Зук, «пожилой возраст изобрели не вчера, а вот его распространенность – феномен совсем недавний». Но самый радостный показатель прогресса – это резко подскочившие цифры выживаемости среди детей. В 1950 году 216 детей из каждой тысячи, то есть почти четверть, умирали до пяти лет. В наши дни эта цифра составляет всего 38,9 из каждой тысячи – в пять раз меньше, чем 70 лет назад.

Но даже при всей этой неопределенности в одном можно не сомневаться: с началом XX века перед жителями развитых стран открылись гораздо более реальные перспективы долголетия и крепкого здоровья. Согласно знаменитому высказыванию гарвардского физиолога Лоуренса Хендерсона,

где-то между 1900 и 1912 годами у случайно взятого пациента со случайно взятым заболеванием, обратившегося к случайно взятому врачу, впервые в истории появился более чем 50-процентный шанс получить от этого обращения хоть какую-то пользу[583].

Историки и ученые более или менее единодушно считают, что медицина, переступив порог нового столетия, перешла на какой-то совершенно новый этап и на протяжении XX века прогрессировала все быстрее и быстрее.

Этому факту предлагалось множество объяснений. Появление пенициллина и других антибиотиков, вроде стрептомицина Альберта Шаца, оказало очевидный и значительный эффект на инфекционные заболевания, но с течением времени рынок затопили и другие лекарства. К 1950 году половину всех лекарств, доступных по рецепту, составляли препараты, изобретенные или обнаруженные всего за десять предыдущих лет. Еще более мощным стимулом к оздоровлению оказались вакцины. В 1921 году в Америке случилось около 200 000 случаев дифтерии. К началу 1980-го, благодаря вакцинации, это количество снизилось до трех. Примерно в тот же период количество заболеваний коклюшем и свинкой снизилось с 1,1 миллиона случаев в год до 1500. До появления вакцин полиомиелитом заболевали 20 000 американцев в год. К 1980-му это число снизилось до семи. По словам лауреата Нобелевской премии британца Макса Перуца, вакцинация, возможно, спасла в XX веке больше жизней, чем даже антибиотики. Никто не сомневался в одном: эти огромные успехи были достигнуты целиком и полностью благодаря медицине. Но тут в начале 1960-х годов британский эпидемиолог по имени Томас Маккеон (1912–1988) снова взглянул на статистику и подметил некоторые любопытные аномалии[584]. Количество смертей от многих заболеваний – а особенно туберкулеза, коклюша, свинки и скарлатины – начало снижаться еще до того, как появились эффективные способы лечения. Количество смертей от туберкулеза в Британии упало с 4000 на миллион в 1828 году до 1200 в 1900-м, а в 1925-м – до 800. То есть за столетие произошло снижение на 80 процентов. И лекарства тут были совершенно ни при чем. Детская смертность от скарлатины упала с 23 случаев на десять тысяч в 1865-м до одной на десять тысяч в 1935-м – и снова безо всякой вакцинации и другого медицинского вмешательства. Маккеон заявил, что на долю медицины приходится в совокупности не более одной пятой части всех заслуг. Остальное оказалось результатом улучшившихся гигиены, питания и образа жизни – и даже таких факторов, как распространение железных дорог, которые помогли с транспортировкой пищевых продуктов, подарив жителям городов доступ к свежим овощам и мясу.

Утверждение Маккеона было встречено бурной критикой[585]. Оппоненты утверждали, будто он специально выбирал болезни, которыми хотел проиллюстрировать свои выводы, и во многих случаях игнорировал или сбрасывал со счетов роль здравоохранения. Макс Перуц, один из критиков, выдвинул убедительный контраргумент: уровень гигиены в XIX веке ничуть не улучшился, наоборот, постоянно падал из-за скопления людей в затронутых индустриализацией городах, где они жили в ужасных условиях. Качество питьевой воды в Нью-Йорке в течение XIX века, например, постоянно ухудшалось и дошло до такой опасной отметки, что в 1900 году жителям Манхэттена предписывалось непременно кипятить воду перед использованием. Первый водоочистительный завод был построен в Нью-Йорке лишь перед самым началом Первой мировой войны. То же самое наблюдалось почти во всех крупнейших городах Америки: их рост опережал возможности или желание муниципальных властей обеспечить жителей чистой водой и эффективной системой канализации.

Как бы мы ни решили распределить заслуги, ясно одно: практически всем нам сегодня проще сопротивляться инфекциям и прочим заболеваниям, от которых так часто страдали наши прапрадедушки и прапрабабушки; а при необходимости к нашим услугам куда более продвинутая медицина. Иными словами, никогда еще человечество не оказывалось в лучшем положении.

По крайней мере, зажиточная его часть. Единственный повод для тревоги и беспокойства – это то, как неравномерно распределились блага, подаренные достижениями XX века. Ожидаемая продолжительность жизни выросла по всей Британии, но, как заметил в 2017 году Джон Ланчестер в своем эссе для «Лондонского книжного обзора» (London Review of Books), средняя продолжительность жизни мужчины в Ист-Энде Глазго в наши дни составляет всего 54 года – на девять лет меньше, чем в Индии[586]. А риск погибнуть у тридцатилетнего чернокожего мужчины из нью-йоркского района Гарлем гораздо выше, чем у тридцатилетнего жителя Бангладеш, – и не из-за наркотиков или уличной перестрелки, как вы могли бы подумать, а от инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний, рака или диабета.

Сядьте в автобус или поезд метро практически в любом большом городе западного мира – и уже после короткой поездки сами увидите столь же вопиющее неравенство. В Париже, если вы проедете пять остановок по линии В от Порт-Руаяль до Ля Плен / Стад де Франс, то окажетесь среди людей, у которых вероятность умереть в этом году на 82 процента больше, чем у тех, кто живет всего на несколько станций южнее. В Лондоне ожидаемая продолжительность жизни уверенно падает на год через каждые две станции на восток от Вестминстера по линии Дистрикт. В Сент-Луисе, штат Миссури, если проехать двадцать минут на машине из благополучного Клейтона в район Джефф-Вандер-Лу, ожидаемая продолжительность жизни будет падать на год каждую минуту путешествия – два с лишним года на милю.

Касательно современной продолжительности жизни в мире можно с уверенностью сказать вот что. Во-первых, очень полезно быть богачом. Если вы среднего возраста, очень хорошо обеспечены и проживаете практически в любой стране с высоким достатком, у вас есть все шансы преодолеть отметку в 85 лет. Другой человек, во всем похожий на вас, но бедный – пусть он столько же занимается спортом, столько же спит по ночам, ест такую же здоровую еду, но счет в банке у него скромный, – вполне может умереть на 10–15 лет раньше. Учитывая схожий образ жизни, разница огромная, и никто пока не знает, чем она объясняется.

Во-вторых, если хотите жить долго, лучше не становитесь американцем. Иначе в сравнении с одногодками из остальных стран цивилизованного мира вам не поможет даже богатство. У случайно взятого американца в возрасте 45–54 лет вероятность умереть, причем от чего угодно, более чем в два раза выше, чем у случайно взятого шведа из той же возрастной группы. Только задумайтесь. Если вы – американец среднего возраста, вы в два с лишним раза больше рискуете преждевременно умереть, чем случайный прохожий на улицах Уппсалы, Стокгольма или Линчёпинга. То же самое касается и других национальностей. На каждые 400 смертей среди американцев среднего возраста в год приходится всего 220 смертей в Австралии, 230 в Британии, 290 в Германии и 300 во Франции[587].

Подобный разрыв наблюдается с самого рождения и на протяжении всей жизни. Вероятность умереть в детстве у жителей США на 70 процентов выше, чем в остальных развитых странах. Америка отстает от других богатых государств почти по всем показателям здравоохранения: хроническим заболеваниям, депрессии, наркомании и лекарственной зависимости, убийствам, подростковым беременностям, распространенности ВИЧ. Даже больные муковисцидозом в среднем живут на десять лет дольше в Канаде, чем в США[588]. И, что, возможно, самое удивительное, – все это касается не только бедных слоев населения, но и состоятельных белых американцев с высшим образованием (если сравнивать их с представителями той же социально-экономической прослойки в других странах).

Все это несколько парадоксально, если учесть, что Америка на здравоохранение тратит больше любой другой нации – в 2,5 раза больше на человека, чем во всех остальных развитых странах (в среднем). На это отводится одна пятая общего заработка американцев – 10 209 долларов в год на каждого гражданина, всего 3,2 триллиона долларов[589]. Медицина – шестая по величине отрасль в стране, в ней занята 1/6 всего населения. Невозможно сделать здравоохранение более значимой государственной целью – разве что обрядить вообще всю страну в белые халаты.

И все же, несмотря на огромные траты и несомненно высокое качество американских больниц и здравоохранения в целом, США занимают тридцать первое место в мировом рейтинге ожидаемой продолжительности жизни – за Кипром, Коста-Рикой и Чили и совсем чуть-чуть выше Кубы и Албании.

Как объяснить этот парадокс? Ну, для начала неизбежно придется упомянуть о том, что американцы ведут менее здоровый образ жизни, чем большинство жителей других стран, и это верно для всех слоев общества. Как заметил в New Yorker Аллан С. Детски, «даже богатые американцы не ограждены от образа жизни, для которого характерны слишком большие порции, нехватка физической активности и стресс». К примеру, среднестатистический житель Нидерландов или Швеции употребляет примерно на 20 процентов меньше калорий, чем среднестатистический американец. Звучит не очень страшно, но за год набегает 250 000 калорий. То же самое получится, если дважды в неделю съедать по целому чизкейку.

Даже жить в США гораздо рискованнее, особенно для молодежи. У американского подростка вероятность погибнуть в автокатастрофе в два раза выше, чем у его сверстника из другой страны с высоким достатком, а вероятность быть убитым в перестрелке – в 82 раза выше[590]. Американцы садятся за руль пьяными чаще почти всех в мире, да и ремни безопасности игнорируют чаще всех в богатых странах (за исключением итальянцев). Практически все развитые страны требуют от мотоциклистов и их пассажиров пользоваться шлемами. В 60 процентах американских штатов этого требования нет. В трех штатах – вообще ни для кого, и еще шестнадцать предписывают носить шлем только людям младше 21 года. Но с наступлением совершеннолетия – пожалуйста, пусть с волосами играет ветер! А частенько еще и асфальт, к сожалению. Шлем снижает риск мозговой травмы на 70 процентов, а риск погибнуть при аварии – на 40 процентов[591]. В результате статистика США в области дорожных аварий весьма впечатляет: 11 смертей на 100 000 людей каждый год (сравните с 3,1 в Великобритании, 3,4 в Швеции и 4,3 в Японии).

Чем Америка по-настоящему отличается от других стран, так это запредельной дороговизной медицинских услуг. Как показал опрос, проведенный The New York Times, ангиограмма в США стоит в среднем 914 долларов, хотя в Канаде – 35 долларов[592]. Инсулин в Америке стоит примерно в шесть раз дороже, чем в Европе. Средняя стоимость операции по протезированию тазобедренного сустава в Америке – 40 364 доллара, что почти в шесть раз дороже, чем в Испании, а МРТ – 1121 доллар (в четыре раза дороже, чем в Нидерландах). Вся система сверху донизу громоздка, неповоротлива и очень затратна. В Америке работает около 800 000 практикующих врачей, но на то, чтобы обслуживать медицинские платежи, требуется вдвое больше людей. И вот неизбежный вывод: чем больше тратится в Америке на здравоохранение, тем выше становятся цены, а на качество лечения это едва ли влияет.

С другой стороны, тратить слишком мало тоже возможно, и создается впечатление, что Британия очень хочет добиться в этом первенства среди стран с высоким доходом. Британия занимает тридцать пятое место из тридцати семи богатых стран по количеству томографий на душу населения, тридцать первое из тридцати шести по количеству МРТ и тридцать пятое из сорока одного по числу больничных коек на размер населения. «Британский медицинский журнал» (The British Medical Journal) в начале 2019 года опубликовал отчет о том, что урезание государственных расходов на здравоохранение и социальную защиту в Британии в период между 2010 и 2017 годами стало причиной примерно 120 000 преждевременных смертей – прямо-таки шокирующий факт.

Один из общепринятых критериев качества здравоохранения – это уровень пятилетней выживаемости у онкобольных, и здесь наблюдаются немалые расхождения. Для рака кишечника пятилетняя выживаемость составляет 71,8 % в Южной Корее, 70,6 % в Австралии и всего 60 % в Великобритании. (В США ситуация ненамного лучше – 64,9 %.) В случае с раком шейки матки высшую строчку занимает Япония – 71,4 %, сразу за ней следует Дания (69,1 %); у США результат средний (67 %), а Британия – почти в самом конце рейтинга (63,8 %). По раку груди США имеет лучшую позицию в мире – 90,2 % больных все еще живы через пять лет, следом идет Австралия (89,1 %), и ситуация там гораздо лучше, чем в Великобритании (85,6 %). Стоит отметить, что общий процент выживаемости часто вуалирует проблему этнического неравенства. Например, в случае с раком шейки матки у белых женщин процент пятилетней выживаемости составляет 69, что ставит их ближе к мировой верхушке, а у чернокожих – всего 55, и это ближе к самому низу списка (причем речь идет обо всех черных женщинах – как богатых, так и бедных)[593].

Общий вывод таков: в Австралии, Новой Зеландии, скандинавских странах и более богатых странах Дальнего Востока дела обстоят очень хорошо, в остальных европейских странах – неплохо. В Америке результаты противоречивые, а в Британии статистика выживаемости раковых больных весьма мрачна, и ею стоило бы серьезно заняться на государственном уровне.

Однако медицина – штука непростая, и есть еще один фактор, который почти повсюду основательно путает статистику. Это избыточное лечение.

Пожалуй, не стоит и напоминать, что целью медицины на протяжении практически всей истории человечества было лечение больных, но сегодня врачи все больше и больше сил уделяют попыткам устранить проблему до того, как она вообще появится, – с помощью различных обследований, – и это коренным образом меняет динамику лечения. Есть старый врачебный анекдот, который кажется в этой связи особенно актуальным:

– Что такое здоровый человек?

– Это человек, которого еще не обследовали.

Логика современного здравоохранения опирается на мысль о том, что нельзя «перебдеть» и провести слишком много обследований. Конечно же, лучше проверить организм на наличие потенциальных проблем и разобраться с ними, пока они не обернулись серьезной угрозой для здоровья, – какой бы смутной ни была вероятность. Недостаток этого подхода – частые так называемые ложноположительные результаты. Возьмем, к примеру, рак груди. Исследования показывают, что у 20–30 процентов женщин, получивших в ходе обследования отрицательный результат, на самом деле были опухоли. С другой стороны, обследования не менее часто выявляют опухоли, о которых не следует тревожиться, и приводят к оперативным вмешательствам, в которых не было нужды. У онкологов есть такое понятие – «время потенциального выявления». Это интервал между обнаружением рака на обследовании и моментом, когда он начинает себя проявлять. Во многих случаях этот период бывает очень длительным и рак прогрессирует так медленно, что больной может гораздо раньше умереть от чего-нибудь другого. По результатам одного британского исследования, каждой третьей женщине, больной раком груди, проводят лечение, которое может ее изуродовать и даже сократить жизнь, без всякой необходимости. Маммография на самом деле дает довольно расплывчатые результаты. Сделать из нее правильный вывод – задача сложная, причем более сложная, чем осознают многие специалисты. Как рассказывает Тимоти Йоргенсен, когда у 160 гинекологов попросили определить вероятность рака груди у пятидесятилетней женщины на основании положительного результата маммографии, те оценили вероятность в 80–90 процентов[594]. «На самом же деле вероятность составляет один из десяти», – пишет Йоргенсен. Что интересно, оценки лучевых диагностов оказались ненамного точнее.

В итоге мы приходим к печальному выводу, что обследования спасают не особенно много жизней. Из каждой тысячи обследованных женщин четыре все равно умрут от рака груди (либо его не заметят, либо он окажется слишком агрессивен для лечения). Из каждой тысячи необследованных умрет пять. Получается, обследования спасают одну жизнь из тысячи.

У обследования простаты такие же невеселые перспективы. Простата – маленькая железа, размером с грецкий орех и весом меньше 30 граммов. Ее основная функция – производство и распределение семенной жидкости. Расположена она аккуратно, чтобы не сказать недоступно, прямо под мочевым пузырем и вокруг уретры. Рак простаты – вторая основная причина смерти от рака среди мужчин (после рака легких); его риск увеличивается после пятидесятилетнего возраста. К сожалению, тест на рак простаты, известный как анализ ПСА, не отличается надежностью. Он измеряет уровень в крови простатспецифического антигена (ПСА). Высокий уровень ПСА указывает на возможность рака – но только возможность. Единственный способ удостовериться – это биопсия, которая представляет собой втыкание длинной иглы в простату через прямую кишку и извлечение нескольких проб ткани. Энтузиазма такая процедура у пациентов обычно не вызывает. Учитывая, что игла втыкается в случайный участок простаты, то попадет она в опухоль или нет – вопрос удачи. Даже если попадет – агрессивность рака с помощью современных технологий определить невозможно. И на основе всех этих неточных данных приходится принимать решение, удалять ли простату хирургическим путем (а это весьма сложная операция, часто с неприятными последствиями) или проводить лучевую терапию. После лечения 20–70 процентов мужчин страдают от импотенции или недержания. У каждого пятого осложнения вызывает уже сама биопсия.

Пройти обследование на рак простаты «едва ли полезней, чем подбросить монетку», пишет профессор Аризонского университета Ричард Дж. Аблин, и ему ли не знать, ведь это он в 1970 году обнаружил простатспецифический антиген. Упомянув, что жители США тратят на эти тесты как минимум три миллиарда долларов в год, он добавляет: «Я и подумать не мог сорок лет назад, что мое открытие обернется таким бессмысленным вытягиванием денег из людей».

Метаанализ шести рандомизированных контрольных клинических испытаний, в которых приняли участие 382 000 мужчин, установил, что на каждую тысячу обследованных приходится одна спасенная жизнь. Конечно, для спасенного это отличный результат! Но вот для множества других мужчин, рискующих остаток дней мучиться от недержания или импотенции после тяжелого и, возможно, бесполезного лечения…

Все это не означает, что мужчинам нет смысла сдавать анализ на ПСА, а женщинам – обследоваться у маммолога. Эти методики хоть и несовершенны, но на сегодня они лучшее, что у нас есть. И они, бесспорно, спасают жизни, просто пациентов нужно информировать о ненадежности их результатов. Как и в случае любой медицинской проблемы: если вас что-то беспокоит, проконсультируйтесь с врачом, которому доверяете.

* * *

Случайные открытия во время плановых осмотров происходят так часто, что врачи даже придумали для них специальный термин: инциденталома. По подсчетам Национальной академии медицины США, на бессмысленные предохранительные маневры тратится 765 миллиардов долларов в год – четверть всех расходов на здравоохранение. Похожее исследование в штате Вашингтон оценило стоимость бессмысленных трат еще выше, почти в 50 процентов всех расходов, и заключило, что примерно 85 процентов всех дооперационных лабораторных тестов делать совершенно необязательно.

Проблема с излишком лечения обостряется во многом из-за страха судебных исков и, нельзя этого не упомянуть, желания врачей подзаработать. По утверждению писателя и врача Джерома Групмэна, большинство врачей в США «меньше волнуются о лечении больных, а больше – о том, что на них подадут в суд, или о том, как бы им максимизировать прибыль». Или, как более лаконично выразился один комментатор, «одного залечивают – другой деньги гребет»[595].

У фармацевтической индустрии тут совесть тоже нечиста. Производители лекарств часто предлагают врачам щедрое вознаграждение за рекламу своей продукции. Марсия Анджелл из Гарвардской медицинской школы в «Нью-Йоркском книжном обозрении» отметила, что «большинство врачей так или иначе принимают деньги и подарки от фармацевтических компаний»[596]. Некоторые компании оплачивают им посещение конференций на роскошных курортах, где они по большей части только отдыхают да играют в гольф. Другие платят за то, чтобы имена врачей появлялись под статьями, которых они на самом деле не писали, или награждают их за «исследования», которых они не проводили. В общем и целом, как подсчитала Анджелл, фармацевтические компании в Америке каждый год тратят на прямое или завуалированное приплачивание врачам «десятки миллиардов» долларов.

Медицина достигла в своем развитии решительно странного этапа: фармацевтические компании производят лекарства, которые действуют именно так, как задумывалось, но при этом необязательно способствуют лечению. Например, атенолол – бета-блокатор для понижения кровяного давления, который врачи повсеместно прописывают с 1976 года. Исследование 24 000 пациентов, проведенное в 2004 году, показало, что атенолол действительно понижает давление, но не снижает количества инфарктов и смертей по сравнению с теми, кто никак не лечится. Иными словами, люди, принимающие атенолол, умирали не реже, чем все остальные; просто, как выразился один исследователь, «умирали они с отличными показателями кровяного давления»[597].

Фармацевтические компании вообще нельзя назвать эталоном профессиональной этики. Компания Purdue Pharma в 2007 году заплатила 600 миллионов долларов штрафов и неустоек за рекламу опиоида «Оксиконтина», полную лживых обещаний. Компания Merck заплатила 950 миллионов долларов штрафов за сокрытие побочных эффектов противовоспалительного лекарства «Виокс»; оно было изъято из продажи, но успело вызвать около 140 000 инфарктов, которых можно было бы избежать. Компания GlaxoSmithKline на данный момент удерживает рекорд по выплатам неустоек – три миллиарда долларов за целый букет нарушений. Однако, снова цитируя Марсию Анджелл, «такого рода штрафы – всего лишь цена ведения бизнеса». Чаще всего они даже близко не стоят с колоссальной прибылью, которую нечистые на руку компании успевают получить, пока их не затащили в суд.

Даже в условиях полной добросовестности разработка лекарств – это, по сути, стрельба вслепую. Почти во всем мире закон требует сначала тестировать лекарства на животных и лишь потом проводить испытания на людях, но животные далеко не всегда подходят для этих целей. У них другой метаболизм, они иначе реагируют на внешние воздействия и болеют другими болезнями. Как много лет назад заметил один исследователь туберкулеза, «мыши не кашляют». Суть проблемы, увы, наглядно продемонстрировали испытания лекарств от болезни Альцгеймера. Так как мыши в естественных условиях ею не заболевают, их пришлось вывести специально, генетически настроив в мозге накопление особого белка, бета-амилоида, ассоциируемого с болезнью Альцгеймера у людей. Когда таких мышей подвергли воздействию класса лекарств под названием ингибиторы бета-секретазы, скопления бета-амилоида у них, к восторгу ученых, рассосались. Но при испытании на людях препарат только усугубил деменцию у испытуемых[598]. В конце 2018 года три компании объявили о том, что сворачивают клинические испытания ингибитора.

У клинических испытаний есть еще одна слабая сторона: в них почти никогда не участвуют те из пациентов, кто имеет несколько проблем со здоровьем или принимает параллельно другие препараты, – ведь эти факторы могут исказить результат. Так делают для того, чтобы исключить так называемые осложняющие переменные. Вот только реальная жизнь кишит осложняющими переменными, сколько ни исключай их из испытаний. Соответственно, о множестве потенциальных последствий мы из тестов не узна́ем. Например, далеко не всегда известно, насколько безопасно комбинировать препараты. Как выяснило одно британское исследование, побочные эффекты приема медикаментов стоят за 6,5 процента обращений в больницы, причем зачастую эти эффекты проявляются при одновременном приеме нескольких препаратов.

В любых лекарствах есть как польза, так и потенциальный вред, и последнее нередко как следует не изучено. Все слышали, что ежедневный прием небольшой дозы аспирина помогает предотвратить инфаркт. Это правда, но не вся. Пять лет пронаблюдав людей, которые каждый день принимали аспирин в низкой дозировке, врачи выяснили, что одному из 1667 удалось избежать кардиоваскулярного заболевания, одному из 2002 – несмертельного инфаркта, одному из 3000 – несмертельного инсульта, однако у одного наблюдаемого на 3333 открылось серьезное желудочно-кишечное кровотечение, вызванное приемом лекарства. Выходит, для большинства людей прием аспирина означает примерно одинаковую вероятность заработать опасное внутреннее кровотечение или избежать инфаркта или инсульта, хотя вероятность и в том, и в другом случае очень мала[599].

Летом 2018 года ситуация еще больше запуталась: профессор клинической неврологии Оксфордского университета Питер Ротуэлл с коллегами обнаружили, что низкие дозы аспирина вообще не снижают риска сердечно-сосудистых заболеваний или рака для людей весом 70 килограммов (11 стоунов) или более, однако риск внутреннего кровотечения у них сохраняется[600]. Учитывая, что вес примерно 80 процентов мужчин и 50 процентов женщин превышает эту границу, получается, многие люди вообще не получают от ежедневного приема аспирина никакой пользы, но потенциально сажают себе желудок. Ротуэлл предположил, что людям, весящим больше 70 килограммов, нужна двойная доза – они могут, скажем, принимать таблетку два раза в день вместо одного, – но это всего лишь эмпирическое предположение.

Я ничуть не желаю умалять огромной и несомненной пользы современной медицины, и все-таки невозможно отрицать, что она далека от идеала, причем загвоздка кроется в мелочах, на которые редко обращают внимание. В 2013 году международная команда исследователей изучила самые распространенные методы лечения и обнаружила, что 146 из «текущих стандартных методов вообще не приносят пользы или менее эффективны, чем методы, которым они пришли на смену». Подобное исследование в Австралии выявило среди распространенных методов лечения 156 «потенциально опасных или неэффективных».

Очевидная истина заключается в том, что силами одной лишь медицины никого спасти нельзя – но это и не нужно. На здоровье человека влияют и другие факторы, иногда – удивительным образом. Например, самая обыкновенная доброта. Проведенное в 2016 году в Новой Зеландии исследование диабетиков выявило, что среди людей, лечащие врачи которых имеют репутацию сострадательных и участливых специалистов, на 40 процентов ниже уровень серьезных осложнений. По словам одного из наблюдателей, это «сравнимо с эффектом от самых интенсивных лекарственных методов лечения диабета».

Короче говоря, такие обыденные факторы, как сочувствие и здравый смысл, бывают не менее важны, чем самое высокотехнологичное и сложное оборудование. В этом смысле, пожалуй, в убеждении Томаса Маккеона есть доля истины.