Не вспоминает наша боль

Рождение свое —

А были времена, когда

Ведь не было ее.

Боль – странное и тревожное явление. Нет в нашей жизни ничего более необходимого и менее желанного. Это одна из самых больших забот и загадок человечества, а также один из величайших вызовов, бросаемых медицинской науке.

Иногда боль нас спасает, о чем она нам очень ярко напоминает каждый раз, когда мы отдергиваем руку от удара током или пытаемся пройти босиком по горячему песку. Мы столь чувствительны к опасным стимулам, что наши тела запрограммированы реагировать и отстраняться от источников боли еще до того, как мозг получит о них информацию. Все это, безусловно, хорошо. Но очень часто (по одному из подсчетов, примерно у 40 процентов людей) бывает так, что боль длится и длится, причем словно бы вообще безо всякой причины.

Боль полна парадоксов. Самое очевидное свойство боли – это она сама (ведь она и нужна, чтоб болело), но иногда ощущения от нее даже приятные: например, когда мышцы болят после долгой пробежки или когда погружаешься в ванну, вода в которой одновременно невыносимо горячая и упоительно горячая. Иногда мы вообще не можем ее объяснить. Один из самых тяжелых и сложных случаев – фантомная боль, когда человек испытывает сильные болевые ощущения в конечностях, которые потерял в результате несчастного случая или ампутации. Какая вопиющая ирония – самую сильную муку, бывает, приносят нам те части тела, которых у нас уже нет. Что еще хуже, в отличие от обычной боли, которая чаще всего сходит на нет по мере исцеления раны, фантомная боль может продолжаться всю жизнь. Никто пока не сумел объяснить почему. Одна из теорий гласит, что, не получая сигналов от нервных окончаний в отсутствующей части тела, мозг интерпретирует это как серьезную, приведшую к отмиранию клеток травму и посылает бесконечный сигнал тревоги – это как противоугонная сигнализация, которую невозможно отключить. Если хирурги заранее знают, что собираются ампутировать конечность, они теперь нередко заранее приглушают в ней нервную чувствительность, чтобы мозг успел привыкнуть к будущей потере. Обнаружено, что эта мера значительно снижает риск фантомной боли.

Если у фантомной боли и есть соперник, то это тригеминальная невралгия, имя которой дали по названию главного лицевого нерва. Исторически она известна как tic douloureux (в переводе с французского буквально «болезненный тик»). Недуг ассоциируется с острой, колющей болью в лице – «подобной электрическому шоку», как выразился один из экспертов. Зачастую причина очевидна, например когда на тригеминальный (тройничный) нерв давит опухоль, но иногда ее определить невозможно. Жертвы переживают периодические приступы, которые начинаются и заканчиваются внезапно, без предупреждения. Во время приступов боль бывает ужасной, но после может вовсе исчезнуть на целые дни или недели. Со временем она иногда перемещается по лицу. Ничто не объясняет ни причины ее перемещений, ни того, что заставляет ее возникать и исчезать.

Как именно функционирует боль – пока еще по большей части неизвестно (об этом вы, наверное, уже догадались). В мозгу нет болевого центра, не существует какого-то одного места, где собираются болевые сигналы. Мысль должна пройти через гиппокамп, чтобы стать воспоминанием, но боль может возникнуть в любом участке мозга. Ударьтесь пальцем ноги – и ощущение зарегистрируется в одном комплексе областей мозга, попадите по нему молотком – и оно возникнет в других. Повторите опыт, и, возможно, на этот раз реакция будет совсем другая[508].

Пожалуй, самый странный парадокс заключается в том, что, хотя в мозгу нет болевых рецепторов, вся боль ощущается именно в нем. «Боль проявляется только тогда, когда доходит до мозга, – говорит Ирэн Трейси, глава Наффилдского отдела клинической нейробиологии в Оксфордском университете и один из мировых авторитетов в области боли. – Она может начаться в большом пальце ноги, но именно мозг говорит вам „ай!“. До этого момента боли не существует».

Боль – это всегда очень частное и личное переживание. Любые ее определения бессмысленны. Международная ассоциация изучения боли обозначает ее как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или потенциальным повреждением тканей либо описанное в терминах такового повреждения». Это означает, что боль – это все, что болит, или может заболеть, или звучит либо ощущается так, словно может заболеть, буквально или метафорически. Такое определение, пожалуй, включает в себя абсолютно все плохие переживания и ощущения, какие только бывают на свете, – от пулевого ранения до душевных страданий после неудавшегося романа.

Одно из самых известных мерил боли – опросник Макгилла, разработанный в 1971 году Рональдом Мелзаком и Уорреном С. Торгерсоном в Университете Макгилла в Монреале. Это просто детальный опросник, который предлагает опрашиваемым список из семидесяти пяти слов, описывающих разные уровни дискомфорта: «колющая», «жгучая», «тупая», «мягкая» и т. д. Многие из терминов представляются неопределенными или неотличимыми друг от друга. Кто сможет провести грань между «раздражающей» и «неприятной», между «ужасной» и «кошмарной»? По этой причине в наше время большинство исследователей боли используют более простую шкалу от одного до десяти.

Переживание боли, конечно же, субъективно. «Я родила троих детей, и, поверьте, это изменило мое представление о том, где находится максимальная отметка», – сказала мне Ирэн Трейси с широкой и знающей улыбкой, когда мы встретились в ее кабинете в госпитале имени Джона Рэдклиффа. Кажется, Трейси – самый занятой человек в Оксфорде. Помимо выполнения обширных организационных и научных обязанностей, к моменту моего визита (в конце 2018 года) она только что переехала, успела вернуться из двух заграничных путешествий и собиралась принять должность ректора (главы) Мертон-колледжа.

Трейси посвятила свою карьеру изучению того, как мы воспринимаем боль и как можем ее нейтрализовать. Самое сложное – это понять боль. «Пока что мы все еще не знаем, как именно мозг конструирует переживание боли, – говорит она. – Но мы активно движемся в этом направлении, и я думаю, что весь ландшафт нашего понимания боли в ближайшие несколько лет серьезно изменится».

У Трейси перед предыдущими поколениями исследователей боли есть одно большое преимущество: очень мощный аппарат магнитно-резонансной томографии. В своей лаборатории Трейси и ее команда бережно мучают добровольцев во благо науки, тыкая их булавками или обмазывая капсаицином – химическим веществом, ответственным за существование шкалы Сковилла и остроту перца чили, как вы, быть может, помните из главы шестой. Причинение боли невинным людям – дело хитрое, ведь боль должна ощущаться взаправду, но по очевидным причинам не может причинять серьезного или продолжительного ущерба; и все же Трейси и ее коллегам удается в режиме реального времени наблюдать за тем, как мозг подопытных откликается на боль.

Вы, пожалуй, догадываетесь, что многие люди хотели бы (исключительно по коммерческим соображениям) иметь возможность заглянуть в мозг другого человека, чтобы понять, когда он чувствует боль, когда притворяется или даже когда положительно реагирует на рекламный трюк. Юристы, специализирующиеся на травмах, были бы просто счастливы иметь в арсенале болевую карту клиента, которую можно было бы использовать как доказательство в суде. «До такого мы пока не дошли, – говорит Трейси, и в голосе ее как будто звучит нотка облегчения, – зато очень стремительно продвигаемся в понимании того, как управлять болью и ограничивать ее, а это идет на пользу множеству людей».

Переживание боли начинается сразу под кожей в особых нервных окончаниях, которые называются ноцицепторами. («Ноци» – от латинского слова, означающего «боль»). Ноцицепторы откликаются на три вида болезненного воздействия: термальное, химическое и механическое, – во всяком случае, это общепризнанная теория. Примечательно, что ученые пока не нашли ноцицептор, который отвечает на механическую боль. В это трудно поверить, но мы не знаем, что на самом деле происходит под поверхностью, когда попадаешь по пальцу молотком или протыкаешь его иголкой. Все, что можно сказать, – это то, что сигналы от всех типов боли передаются к спинному мозгу, а от него в мозг по двум типам волокон: быстро проводящим А-дельта-волокнам (они покрыты миелином, поэтому, так сказать, более гладкие) и медленнее проводящим С-волокнам. Быстрые А-дельта-волокна внушают вам резкое «ай!», одновременное удару молотка; более медленные С-волокна – пульсирующую боль после удара. Ноцицепторы откликаются только на неприятные (или потенциально неприятные) ощущения. Обычные прикосновения – например, ступни к земле, ладони к дверной ручке, щеки к атласной подушке – передаются другими рецепторами по отдельной группе А-бета-нервов.

Сигналы нервных окончаний не особенно шустры. Свет путешествует со скоростью 300 миллионов метров в секунду, в то время как нервные сигналы движутся значительно более вальяжно – со скоростью 120 метров в секунду, то есть где-то в 2,5 миллиона раз медленнее. И все-таки 120 метров в секунду – это почти 270 миль (434 км) в час: в пределах человеческого тела такую реакцию можно считать условно мгновенной (в большинстве случаев). Кроме того, для быстрого реагирования у нас есть рефлексы – иными словами, центральная нервная система может перехватывать сигнал и реагировать на него до передачи в мозг. Именно поэтому, когда вы дотрагиваетесь до чего-то крайне неприятного, рука отдергивается сама еще до того, как мозг узнает, что случилось. Короче говоря, спинной мозг – это не просто безучастный провод, передающий послания от тела к мозгу, но активный и в буквальном смысле решающий компонент сенсорного аппарата.

Некоторые ноцицепторы полимодальны – это значит, их приводят в действие разные стимулы. Именно поэтому, например, острая пища кажется горячей. Она химически активирует во рту те же ноцицепторы, что термально откликаются на настоящий жар. Язык не чувствует разницы, и даже мозг оказывается слегка одурачен. На рациональном уровне он понимает, что язык на самом деле не горит, но ощущается это именно как огонь. Самое странное, что ноцицепторы каким-то образом позволяют воспринимать стимул как приятный, если это острое карри, и болезненный, если это горячая спичка, даже притом, что оба активируют одни и те же нервы.

Человека, который первым обнаружил ноцицепторы – и которого по праву можно называть патриархом сферы изучения центральной нервной системы, – звали Чарльз Скотт Шеррингтон (1857–1952). Он был одним из самых великих и совершенно необъяснимо забытых британских ученых современной эпохи. Жизнь Шеррингтона словно списана прямиком из какой-нибудь приключенческой книги для мальчиков, написанной в XIX веке. Одаренный спортсмен, он, еще учась в школе, играл в футбол за Ипсвич, а в Кембридже отличился как выдающийся гребец. Но самое главное – он был блистательным студентом, получил за годы учебы множество знаков отличия и при этом каждого нового знакомого впечатлял скромностью и острым умом.

После окончания Кембриджа в 1885 году он изучал бактериологию под руководством великого немецкого ученого Роберта Коха, а затем начал на удивление разностороннюю и продуктивную карьеру, в которой отличился фундаментальными трудами в области столбняка, утомления на производстве, дифтерии, холеры, бактериологии и гематологии. Он сформулировал закон реципрокной (сопряженной) иннервации мышц, который гласит, что, когда одна мышца сокращается, сопряженная должна расслабиться – фактически объяснил, как работают мышцы.

Изучая мозг, он разработал концепцию синапса, в процессе придумав и сам термин «синапс». Это, в свою очередь, привело его к идее проприоцепции (еще один изобретенный Шеррингтоном термин), то есть способности тела ориентироваться в пространстве. (Даже если у вас закрыты глаза, вы знаете, лежите вы или стоите, вытянуты ли у вас руки и т. д.) А уже это привело к открытию в 1906 году ноцицепторов – нервных окончаний, которые сообщают о боли. Его научный труд на эту тему, «Интегративная деятельность нервной системы», сравнивался с «Принципами» Ньютона и De motu cordis («О движении сердца») Гарвея – по революционной важности в своей области.

Однако на этом потрясающие качества Шеррингтона не заканчиваются. По всем параметрам он был чудесным человеком: преданным мужем, гостеприимным хозяином, прекрасным собеседником, возлюбленным учителем. Среди его студентов были Уайлдер Пенфилд, специалист по памяти, с которым мы уже встречались в главе четвертой, а также Говард Флори, получивший Нобелевскую премию за свою роль в разработке пенициллина, и Харви Кушинг, ставший одним из ведущих нейрохирургов Америки. В 1924 году Шеррингтон поразил даже своих близких друзей, опубликовав сборник стихов, высоко оцененный критиками. Восемь лет спустя он был удостоен Нобелевской премии за свою исследовательскую работу в сфере рефлексов. Шеррингтон был почетным президентом Королевского общества, благотворителем различных музеев и библиотек, а также увлеченным библиофилом, собравшим коллекцию международного уровня. В 1940 году, в возрасте 83 лет, он написал бестселлер «Человек и его природа», который неоднократно переиздавался и был включен в сотню лучших современных книг Британии на Британском фестивале в 1951 году. В этой книге он впервые использовал слова «зачарованный ткацкий станок» как ставшую знаменитой метафору разума. А сегодня, совершенно беспричинно, он почти полностью забыт за пределами своей научной области – и даже в ней не так уж хорошо известен.

Нервную систему можно структурировать по-разному, в зависимости от того, интересует вас ее состав или функционирование. В анатомическом плане она делится на две части. Центральная нервная система – это головной и спинной мозг. Нервы, расходящиеся от этого центрального пункта управления – те, что достигают других частей тела, – называются периферической нервной системой. Нервную систему также можно разделить по функции: на соматическую нервную систему, которая контролирует сознательные действия – например, почесывание в затылке, и автономную (вегетативную) нервную систему, которая контролирует такие явления, как сердцебиение, – то есть то, о чем вам не надо думать, потому что оно выполняется автоматически. Автономная нервная система, в свою очередь, делится на симпатическую и парасимпатическую системы. Симпатическая реагирует, когда телу нужны внезапные действия – то, что обычно называют откликом «бей или беги». Парасимпатическая – то, что называют «отдыхай и переваривай» или «кормись и размножайся»: она отвечает за множество, как правило, менее экстренных потребностей, таких как пищеварение, избавление от отходов, производство слюны и слез, а также сексуальное возбуждение (которое бывает пронзительным, но все же не требует настолько срочной реакции, как импульс «бей или беги»).

Есть у человеческой нервной системы одна странность: нервы, находящиеся на периферии, могут исцеляться и восстанавливаться при повреждении, тогда как более жизненно необходимые, в головном и спинном мозге, не могут. Если вы порежете палец, нервы отрастут обратно, но повредите спинной мозг – и все, пиши пропало. Травмы спинного мозга – штука, увы, распространенная. В США из-за них парализованы миллион с лишним человек. Более половины таких травм в Америке становятся результатом автомобильных аварий и огнестрельных ранений, поэтому, как вы можете предположить, вероятность получить ее у мужчины в четыре раза больше, чем у женщины[509]. Особенно часто такое происходит с людьми в возрасте от 16 до 30 лет, которые уже доросли до покупки машины и пистолета, но еще слишком глупы, чтобы обращаться с ними осторожно.

Для боли, как и для структуры нервной системы, существует множество классификаций – и у разных ученых они бывают разные[510]. Самая распространенная категория – это ноцицептивная боль, иными словами, просто боль, вызванная воздействием. Это боль, которую вы чувствуете, когда ударяетесь ногой или ломаете плечо при падении. Иногда ее называют «хорошей» болью – в том смысле, что она указывает вам не теребить поврежденный участок тела и дать ему зажить. Второй тип боли – воспалительная. Это боль, при которой ткань раздувается и краснеет. Третья категория – дисфункциональная боль, которая не вызывается никакими внешними повреждениями, не вызывает повреждение нервов или воспаление. Это боль без видимой причины. Четвертый тип боли – невропатическая; она рождается из повреждения или гиперчувствительности нервов. Иногда это происходит из-за травмы, иногда без очевидных причин.

Если боль не уходит, она превращается из острой в хроническую. Примерно двадцать лет назад Патрик Уолл, ведущий британский нейробиолог, в своей авторитетной книге под названием «Боль: наука страдания» (Pain: The Science of Suffering) заявил, что боль, выходящая за определенные рамки интенсивности и продолжительности, становится почти абсолютно бессмысленной. Он отметил, что почти в каждом учебнике, который ему когда-либо приходилось видеть, был рисунок, на котором человек отдергивал руку от огня или горячей поверхности, – иллюстрирующий полезность боли как защитного рефлекса. «Я терпеть не могу эту иллюстрацию из-за ее банальности, – пишет он с неожиданной страстью. – По моим представлениям, за всю жизнь мы проводим лишь несколько секунд, успешно отстраняясь от опасных стимулов. Зато, к сожалению, целые дни и месяцы страдаем от боли, которая никак не объясняется на этом дурацком рисунке».

Уолл особо упомянул боль при раке как «апогей бессмысленности». Большинство типов рака не причиняют боли на ранних стадиях, когда она могла бы предупредить нас о том, что нужно принять меры. Нет, слишком часто боль при раке становится очевидной только тогда, когда уже поздно что-то предпринимать. Это замечание Уолла шло из самой глубины души – он умирал от рака простаты. Книга вышла в 1999 году, а он скончался двумя годами позже. Оба эти события вместе ознаменовали конец эпохи.

Ирэн Трейси изучает боль уже двадцать лет – как раз примерно со времен смерти Уолла – и наблюдала полную трансформацию представлений медиков о боли.

«Патрик Уолл принадлежал той эпохе, когда люди пытались строить теории о смысле хронической боли, – говорит она. – С острой болью все понятно: она сообщает о том, что что-то не так, и требует внимания. Исследователи хотели, чтобы у хронической боли было схожее предназначение – чтобы у нее была цель. Но на самом деле у хронической боли нет никакой цели. Это просто вышедшая из строя система – так же как рак. Сегодня мы предполагаем, что некоторые виды хронической боли сами по себе являются заболеванием, а не симптомом. За ними стоят и их поддерживают другие биологические механизмы, чем в случае с острой болью».

В основании боли лежит парадокс, который делает ее лечение особенно проблематичным. «Чаще всего при повреждении части тела эта часть перестает работать – отключается, – говорит Трейси. – Но когда повреждаются нервы, в них происходит обратный процесс – они включаются. Иногда после этого их никак не выключить, и отсюда возникает хроническая боль». В самых худших случаях, как отмечает Трейси, кажется, словно уровень боли выкручен на максимум. Понять, каким образом прикрутить его обратно, – одна из самых сложных задач, над которыми бьется медицина.

Чаще всего во внутренних органах мы боли не ощущаем. Вся боль, которая от них исходит, называется реперкуссионной (отраженной), потому что «отражается» в другую часть тела. Например, боль при ишемической болезни сердца может отдавать в руки или шею, иногда в челюсть. Мозг также не обладает чувствительностью, что вызывает естественный вопрос: откуда же тогда берется головная боль? Ответ в том, что кожа, лицо и другие внешние части головы усыпаны нервными окончаниями – их более чем достаточно для большинства видов головной боли. Даже если кажется, будто боль идет из глубины головы, обычная головная боль практически наверняка рождается на поверхности. Внутри черепа находится защитная оболочка головного мозга, которая тоже оснащена ноцицепторами, и она может болеть, если на нее давит опухоль, – но, к счастью, большинство из нас никогда этого не испытает.

Казалось бы, если уж существует на свете известная всем проблема со здоровьем, то это головная боль, однако четыре процента людей утверждает, что ни разу в жизни ее не испытывали. Международная классификация головных болей распознает четырнадцать ее видов: мигрень, головная боль, вызванная травмой, головная боль, вызванная инфекцией, нарушение гомеостаза и т. д. Однако большинство специалистов делят головную боль на две более широкие категории: первичные головные боли, такие как мигрень или тензионная головная боль, которые не имеют прямой, поддающейся определению причины, и вторичные головные боли, вызванные предшествующим событием – таким как инфекция или опухоль.

Мигрень – один из самых загадочных видов головной боли. Мигренями (название произошло от искаженного французского слова demi-craine, что означает «половина головы») страдает 15 процентов всех людей на планете, но у женщин она встречается в три раза чаще, чем у мужчин[511]. Мигрени даже сегодня остаются почти абсолютной загадкой. Они имеют глубоко индивидуальный характер. Оливер Сакс в книге, посвященной мигреням, описал почти сто вариаций этого недуга. Некоторые люди чувствуют себя при приближении мигрени на удивление чудесно. Писательница Джордж Элиот говорила, что перед самым началом мигрени всегда чувствует себя «опасно хорошо». Других же мигрень выбивает из колеи на целые дни и приводит к отчаянным мыслям о самоубийстве.

Боль на удивление податлива. В зависимости от ситуации мозг может ее усиливать, ослаблять и даже игнорировать. При особых обстоятельствах он может вообще ее не замечать. Знаменитый пример подобного явления – случай во время Асперн-Эсслингской битвы в ходе Наполеоновских войн, когда австрийского полковника, который, сидя верхом, руководил военными действиями, адъютант уведомил, что тому снесло выстрелом правую ногу.

«Donnerwetter, и в самом деле!» – флегматично отметил полковник и продолжил сражение[512].

Состояние депрессии или тревоги почти всегда усиливает субъективные болевые ощущения. Но точно так же их уменьшают приятные запахи, мирные зрелища, хорошая музыка, вкусная еда и секс. По данным одного исследования, уже одно наличие любящего и заботливого партнера наполовину снижает боль во время стенокардии[513]. Ожидания тоже крайне важны. В одном эксперименте, проведенном Трейси и ее командой, когда людям, страдающим от боли, давали морфин, не сообщая об этом, его анальгетический эффект был гораздо слабее[514]. Очень часто мы испытываем именно ту боль, какую ожидаем испытать.

Для миллионов людей боль – кошмар, от которого нет спасения. По данным Американского института медицины, который является частью Национальной академии наук, в любой момент времени около 40 процентов взрослых американцев, то есть сто миллионов людей, испытывают хроническую боль. Одна пятая из них мучается уже более двадцати лет. В общем и целом от хронической боли страдает больше людей, чем от рака, сосудисто-сердечных заболеваний и диабета, вместе взятых[515]. Порой она совершенно обессиливает. Как писал в своей книге «Боль» (La Doulou), вышедшей почти век назад, классик французской литературы Альфонс Доде, боли, которыми он терзался, пока его организм медленно разъедали последствия сифилиса, сделали его «слепым и глухим к другим людям, к жизни, ко всему, кроме моего несчастного тела»[516].

В части безопасного и долгосрочного избавления от боли медицинская наука того периода могла предложить очень немногое. С тех пор мы не очень далеко продвинулись. Как заметил Эндрю Райс, исследователь боли из Имперского колледжа Лондона, в журнале Nature в 2016 году,

имеющиеся у нас лекарства на 50 процентов снижают боль у примерно каждого четвертого – каждого седьмого пациента. И это самые лучшие лекарства![517]

Другими словами, 75–85 процентов людей вообще не ощущают никакого эффекта даже от передовых обезболивающих препаратов, а тем, на кого они все-таки действуют, лекарства тоже помогают не особенно сильно. По выражению Ирэн Трейси, обезболивание – это «фармакологическое кладбище». Фармацевтические компании тратят миллиарды и миллиарды на разработку, но пока так и не создали лекарства, которое эффективно контролировало бы боль и при этом не вызывало эффекта привыкания.

Одним из печальных последствий такого положения дел стал пресловутый опиоидный кризис. Опиоиды, как, безусловно, все уже знают, – это обезболивающие средства, которые действуют примерно как героин и содержат в себе тот же вызывающий привыкание источник: опиаты. Долгое время их использовали по большей части умеренно: чаще всего краткосрочно после операций или при лечении рака. Но в конце 1990-х фармацевтические компании начали продвигать их как долгосрочное решение проблем с болью. В рекламном ролике, созданном компанией Purdue Pharma, производителем опиоида «Оксиконтин», врач, специализирующийся на снятии болевых симптомов, смотрел прямо в камеру и уверенно заявлял, что опиоиды совершенно безопасны и практически не вызывают привыкания. «Мы, врачи, ошибались, думая, что опиоиды нельзя использовать в долгосрочном лечении. Использовать их можно и нужно», – добавлял он.

В реальности все было совсем не так. По всей Америке люди стремительно приобретали зависимость от опиоидов и зачастую умирали. По одним подсчетам, в период между 1999 и 2014 годом от передозировки опиоидами погибло 250 000 американцев[518]. Злоупотребление опиоидами остается до странности специфичной американской проблемой. Население США составляет 4 процента всей мировой популяции, но при этом потребляет 80 процентов всех производимых опиоидов. Считается, что около двух миллионов американцев страдают от опиоидной зависимости. Еще примерно десять миллионов принимают опиоиды. Ущерб для экономики, выражаемый в утраченной прибыли, затратах на лечение и судебных разбирательствах, оценивается в более чем пятьсот миллиардов долларов в год. Опиоиды стали такой мощной индустрией, что мы сегодня оказались в сюрреалистической ситуации: фармацевтические компании производят лекарства для устранения побочных эффектов злоупотребления опиоидами. Промышленность, которая помогла миллионам людей приобрести зависимость, теперь получает прибыль от лекарств, разработанных специально для того, чтобы сделать эту зависимость чуть более комфортной. Пока кризис, судя по всему, далек от разрешения. Каждый год опиоиды (как легальные, так и нелегальные) отнимают жизни примерно у 45 000 американцев – куда больше, чем автомобильные аварии.

Единственным положительным последствием всего этого стало то, что смерти, связанные с приемом опиоидов, облегчили поиск органов для пересадки. В 2000 году, по данным Washington Post, от опиоидной зависимости страдало менее 150 доноров. Сегодня это число перевалило за 3500 человек[519].

В отсутствие фармацевтического идеала Ирэн Трейси сосредоточила свои усилия на методе, который называет «бесплатным обезболиванием»: на понимании того, как можно управлять своей болью с помощью когнитивной поведенческой терапии и упражнений. «Меня очень заинтересовало то, – рассказывает она, – как сильно нейровизуализация помогает убеждать людей обратиться к собственному мозгу и осознать, что он действительно играет важную роль в облегчении боли. Уже одним этим можно многого добиться».

Одним из грандиозных преимуществ при купировании боли является наша замечательная внушаемость – именно благодаря ей, конечно же, на нас действует знаменитый эффект плацебо. Концепция плацебо существует уже давно. В современном медицинском смысле – препарата, действие которого объясняется психологическими причинами, – оно впервые встречается в британской медицинской литературе в 1811 году, но само слово существовало в английском еще с эпохи Средневековья. Большую часть своей истории оно означало льстеца или угодника и именно в этом смысле встречается у Чосера в «Кентерберийских рассказах». Происходит оно от латинского слова, которое означает «понравлюсь», «буду угоден».

Нейровизуализация пролила свет на несколько интригующих аспектов действия плацебо, но по большей части оно все еще остается загадкой. В одном эксперименте людям, которым только что удалили зуб мудрости, сделали ультразвуковой массаж лица. Подавляющее большинство заявили, что чувствуют себя значительно лучше. Любопытно, что процедура была одинаково успешной вне зависимости от того, был ли аппарат включен или нет. В ходе других исследований выяснилось, что у людей, которым давали цветную по краям таблетку, самочувствие улучшалось сильнее, чем у тех, кто принимал простую белую таблетку. Людям кажется, что красные пилюли действуют быстрее, чем белые. Зеленые и голубые имеют более успокаивающий эффект. Патрик Уолл в своей книге, посвященной боли, рассказал об одном враче, который добился значительных результатов, подавая пациентам таблетки пинцетом и объясняя, что они слишком мощные, чтобы касаться их руками[520]. Что самое удивительное: плацебо работает даже тогда, когда люди знают, что это плацебо. Тед Капчук из Гарвардской медицинской школы давал людям, страдающим от синдрома раздраженного кишечника, пилюли, содержащие только сахар, и сообщал им об этом. Тем не менее 59 процентов пациентов почувствовали, что симптомы недуга отступили[521].

Проблема у плацебо одна: при всей своей возможной эффективности в том, что хоть как-то контролируется разумом, они не действуют на то, что находится за границами сознания. Плацебо не уменьшают опухоли и не удаляют бляшки из суженных артерий. С другой стороны, этого не делают и более агрессивные обезболивающие, а плацебо, по крайней мере, еще никого не сводили раньше времени в могилу[522].