Нет ничего страшнее самого страха.

Какими бы характерными ни были симптомы миофасциального синдрома тазового дна, для того чтобы выяснить, действительно ли есть спазм, где он локализован и насколько выражен, нужно потрогать мышцы таза руками.

На сегодняшний день не существует никаких объективных методов исследования, которые могли бы подтвердить или опровергнуть диагноз миофасциального синдрома.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электронейромиография (ЭНМГ) лишь косвенно указывают на повышенный тонус мышц.

Мышца может быть спазмирована как целиком, так и в отдельных точках. Эти точки называются триггерными и пальпируются как болезненные уплотнения в толще мышцы.

Триггерные точки подразделяются на активные и латентные. Активные болят и дают соответствующую симптоматику в зависимости от локализации и тех функций, которые несет мышца. Латентные точки можно обнаружить при пальпации, но сами по себе они не болят, пока не превратятся в активные под воздействием каких-либо провоцирующих факторов. Это объясняет мгновенное усиление боли у пациентов с миофасциальным синдромом под действием стресса, физической нагрузки или холода.

Как правило, при выраженной тазовой боли спазмированными оказываются многие или даже все мышцы таза. И только на фоне лечения, когда общий спазм ослабевает, можно найти отдельные триггерные точки в определенных мышцах.

Оценить состояние мышц таза частично можно при наружной пальпации области промежности, седалищных бугров, живота, ягодичных областей, крестца и копчика в положении лежа на кушетке. Некоторые из мышц доступны только при внутренней пальпации – через влагалище у женщин и прямую кишку у мужчин (рис. 21).

Рис. 21. Внутренняя пальпация мышц таза

Такое исследование обычно проводится в гинекологическом кресле и включает в себя также осмотр половых органов на предмет внешних изменений кожи и слизистых, болезненности, наличия уплотнений или других отклонений. Врач также проводит общую оценку состояния опорно-двигательного аппарата, осанки, симметричности таза и его расположения в пространстве, может попросить пройтись, чтобы оценить походку, или выполнить определенные двигательные тесты.

Наличие спазма или триггерных точек в определенных мышцах (рис. 22) в сочетании с характерными симптомами позволяет подтвердить диагноз миофасциального синдрома и определить тактику лечения.

Рис. 22. Мышцы таза

Мышца, поднимающая задний проход (леватор ануса)

Леватор ануса – самая большая мышца промежности, собственно, и являющаяся дном полости малого таза. В связи с этим она несет значительную функциональную нагрузку и часто содержит триггерные точки или целые пучки спазмированных волокон.

Наличие триггерных точек в передних отделах этой мышцы у мужчин дает боль в головке и основании полового члена, а у женщин – в клиторе.

Из-за тесного соседства с предстательной железой и мочевым пузырем напряжение приводит к таким симптомам, как учащенное, затрудненное мочеиспускание, навязчивые позывы, дискомфорт в шейке мочевого пузыря, боль в простате и уретре.

Спазм в средней и задней частях леватора провоцирует боль в промежности, которая может иррадиировать как вперед, в половой член или клитор, так и назад, к копчику.

Также характерны ощущение инородного тела в анусе или во влагалище, боль, связанная с дефекацией, трудности с опорожнением прямой кишки, боль/зуд в анусе.

Анальный сфинктер и копчиковая мышца редко бывают спазмированы изолированно от леватора. Спазм наружного сфинктера прямой кишки сопровождается чувством покалывания, жжения или боли в области заднего прохода, спазм копчиковой мыщцы – болью в копчике, ягодицах, заднем проходе, болью при дефекации.

Глубокая поперечная мышца промежности

При пальпации ее трудно дифференцировать от передней части леватора и от прилежащей к ней луковично-губчатой мышцы. Может давать боль в промежности, основании полового члена, уретре, затрудненное мочеиспускание, так как образует наружный сфинктер уретры.

Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы

Спазм луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц приводит к нарушениям эрекции и семяизвержения, подтеканию мочи из уретры после мочеиспускания, болям в преддверии влагалища и в области клитора у женщин, в основании и по задней поверхности полового члена у мужчин.

Внутренняя запирательная мышца

Одна из наиболее часто спазмирующихся мышц таза. Проблемы с внутреннней запирательной мышцей проявляются болью в уретре, в области вульвы у женщин (ассоциировано с вульводинией), болью или чувством инородного тела в промежности, влагалище или прямой кишке, симптомами, похожими на нейропатию полового нерва (из-за сдавления полового нерва в канале Алькока. Рис. 12, с. 47), отраженной болью по задней поверхности бедра. Иногда вследствие сдавления запирательного нерва возникает усиливающаяся в положении стоя боль по внутренней поверхности бедра и спазм приводящих мышц бедра.

Вследствие анатомических особенностей, которые мы разбирали ранее, спазм этой мышцы может натягивать все тазовое дно и давать разлитую симптоматику, удаленную от места расположения самой мышцы. Спазм внутренней запирательной мышцы чаще односторонний или более ярко выраженный на одной стороне, обычно противоположенной спазму грушевидной мышцы.

Грушевидная мышца

Спазм грушевидной мышцы, как правило, непосредственно связан с асимметрией таза. Даже снаружи при осмотре видно натяжение грушевидной мышцы. Пропальпировать ее можно как наружно со стороны ягодицы, так и внутри таза через влагалище или прямую кишку.

Спазм грушевидной мышцы (рис. 14, с. 49) чаще имеет односторонний характер и приводит к болям в ягодице, в области крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов, симптомам сдавления полового, седалищного и заднего кожного нерва бедра, натяжения урогенитальной диафрагмы – учащенному, затрудненному мочеиспусканию и сексуальным расстройствам.

Подвздошно-поясничная мышца

Как мы уже говорили, подвздошно-поясничная мышца пропускает через себя почти все нервы пояснично-крестцового сплетения (рис. 15, с. 51), и в случае ее спазма боль может быть локализована в пояснице, ягодице, паховой области, мошонке или половой губе, по передней поверхности бедра. Боль, связанная с грушевидной мышцей, усиливается в положении лежа на животе, во время ходьбы, разгибания бедра.

Квадратная мышца поясницы

Будучи частой причиной болей в спине, квадратная мышца поясницы также может давать боль в паху, в мошонке у мужчин и половой губе у женщин, внизу живота, в ягодице, в области крестцово-подвздошных сочленений.

Мышцы передней брюшной стенки

Играют далеко не последнюю роль в развитии СХТБ, что связано не только с болями непосредственно в самой брюшной стенке в области поясницы и нижних отделов живота, но и со сдавлением подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (см. ниже).

Большая приводящая мышца бедра

Спазм большой приводящей мышцы бедра часто остается незамеченным у пациентов с СХТБ, хотя может иметь непосредственное отношение к болям в промежности, в области простаты, ощущению инородного тела в прямой кишке.

Ягодичные мышцы

Большая, средняя и малая ягодичные мышцы, как несложно догадаться, располагаются в области ягодиц, но, спазмируясь, могут вызывать боль не только в этой зоне, но также в крестце, копчике, мошонке, в ногах и коленях.

Честно говоря, любые боли в теле и спазм совершенно неожиданных мышц, например жевательных или глубоких мышц шеи, может оказаться связанным с напряжением мышц тазового дна и СХТБ, но об этом чуть позже. Пока мы обсудили только мышцы, имеющие непосредственное отношение в тазовой боли в силу своей локализации.

Большое значение в развитии симптомов играет близость этих мышц к внутренним органам, в частности уретре, простате, мочевому пузырю и прямой кишке, а также давление, которое спазмированные мышцы оказывают на проходящие рядом с ними или даже через них нервы.

Больше всего проблем, как правило, связано с половым нервом, так как этот бедолага может сдавливаться в различных местах разными мышцами (рис. 12).

Выраженность и характер будут несколько отличаться в зависимости от уровня компрессии. В развитии нейропатии полового нерва не исключается также роль вирусной, в частности герпетической, инфекции.

Доктора в диагностике нейропатии полового нерва ориентируются на широко известные «Нантские критерии» 2008 года [9].

К обязательным критериям относятся следующие:

• боль в зоне иннервации полового нерва;

• боль преимущественно в положении сидя;

• боль не будит пациента ночью;

• отсутствуют объективные нарушения чувствительности;

• блокада полового нерва облегчает боль.

К дополнительным:

• жжение, стреляющая или режущая боль, онемение;

• аллодиния, гиперчувствительность;

• ощущение инородного тела в анусе или влагалище;

• усиление боли к вечеру;

• односторонняя боль;

• усиление боли после дефекации;

• болезненность при пальпации седалищной ости;

• данные нейрофизиологических тестов подтверждают диагноз.

К исключающим:

• боль вне зоны иннервации полового нерва;

• зуд (чаще признак дерматологического заболевания);

• исключительно пароксизмальная боль;

• результаты объективных исследований способны объяснить боль.

На практике очень сложно бывает отличить боль, вызванную спазмом мышц, от истинной нейропатической, чтонеудивительно, поскольку симптомы тесно соседствуют, так же как соседствуют нервные и мышечные волокна.

Помимо полового нерва, в развитии СХТБ могут участвовать и другие нервы (рис. 16–17, с. 52, 54).

Так, для сдавления подвздошно-подчревного нерва характерна боль в нижней части живота, выше паховых складок и над лоном, для синдрома подвздошно-пахового нерва – боль в паховой области с иррадиацией в половые органы и внутреннюю поверхность бедра, гиперчувствительность кожи лобка, верхней части мошонки или большой половой губы и основания полового члена.

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы часто страдают вместе, так как идут параллельно и близко друг к другу. Как правило, при сгибании бедра и вращении его внутрь боли уменьшаются, а при разгибании или попытке встать из положения лежа на спине усиливаются.

Сдавление бедренно-полового нерва характеризуется болью и парестезиями по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой складки. Боль усиливается при стоянии, ходьбе, разгибании бедра, при пальпации внутреннего пахового кольца, а уменьшается в положении лежа и сидя.

В любом случае восстановление включает в себя борьбу с мышечным спазмом как с возможной причиной компрессии нерва и самостоятельным источником боли.

Для исключения нейропатического компонента боли, если он имеет место, используются дополнительные методы лечения.