– Видишь суслика? – Нет.
– И я – нет. А он есть.
Интерстициальный цистит (ИЦ) – одна из самых сложных форм СХТБ – диагноз, которого, как приговора, боятся люди, страдающие учащенным мочеиспусканием на фоне тазовой боли. Это превратилось уже в целую ИЦ-фобию, занимающую отдельное место в структуре тазовой боли.
С одной стороны, многие пациенты необоснованно сами себе ставят ИЦ, опираясь на пугающую информацию из интернета и социальных сетей, с другой стороны, врачи очень часто пропускают этот диагноз, не соблюдая требования к выполнению цистоскопии у больных со сниженной емкостью мочевого пузыря. Мужчинам и вовсе крайне редко ставится этот диагноз, хотя, по статистике, на восемь женщин приходится двое мужчин с интерстициальным циститом.
ИЦ приобрел дурную репутацию неизлечимого заболевания в связи с тем, что причины его развития до сих пор остаются не доказанными, а лечение запущенных форм растягивается на годы и не всегда приносит ожидаемые результаты.
Не путайте это заболевание с обычным воспалительным хроническим циститом или рецидивирующим бактериальным циститом. Давайте немного разберемся в терминах.
Рези и жжение в уретре, учащенное мочеиспускание, ложные позывы – все это симптомы острого бактериального цистита, знакомые почти каждой женщине.
Анатомические особенности мочеполовой системы, а именно короткая и широкая уретра, наружное отверстие которой расположено на входе во влагалище, делают женщин легко подверженными острому бактериальному циститу. Возбудителем заболевания чаще всего является кишечная палочка, реже – другие бактерии, а провоцирующими факторами – переохлаждение, половой акт, вульвовагинит, снижение иммунитета, вызванное переутомлением, вирусной инфекцией или другими причинами. В большинстве случаев острый цистит прекрасно поддается лечению. Через несколько дней после начала антибактериальной терапии основные симптомы уходят, а оставшийся дискомфорт постепенно сходит на нет. Если острый цистит возникает чаще чем два раза за полгода или три раза за год, он считается рецидивирующим. Обратите внимание, что это еще не хронический цистит, просто есть какие-то причины, которые способствуют возникновению рецидивов. Такой причиной у женщин в менопаузе может являться, например, дефицит женских половых гормонов, а у молодых и сексуально активных девушек – дистопия наружного отверстия уретры или спазм мышц тазового дна.
Частые рецидивы цистита или неадекватное лечение могут приводить к хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке мочевого пузыря и появлению так называемого хронического цистита. Если после перенесенных эпизодов острого цистита длительно сохраняются какие-либо симптомы, нужно сделать цистоскопию, чтобы оценить состояние слизистой мочевого пузыря. При хроническом цистите можно увидеть воспалительные фолликулы, гиперемию, отечность и другие признаки воспаления, но это не ИЦ!
Как острый бактериальный цистит, так и хронический сопровождаются периодическим появлением лейкоцитов в анализах мочи, хорошо отвечают на противомикробную терапию и не имеют к интерстициальному циститу никакого отношения. Природа ИЦ неинфекционная, его появлению, как правило, предшествует сильный психоэмоциональный стресс, и относится это заболевание к категории хронической невоспалительной и неонкологической тазовой боли.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Алексею 23. Это самый молодой мужчина с интерстициальным циститом в моей практике. Родители Алеши развелись, когда ему было семь. С отцом он не общается. Мать – в попытках наладить личную жизнь – два года назад переехала в другую страну. Алексей хорошо образован, имеет неплохую работу и вполне может обеспечить себе автономное существование. Но он тяжело болеет и высказывает суицидальные мысли.
Мать вынуждена приезжать и месяцами оставаться рядом с ним. Мочевой пузырь Алеши при цистоскопии «плачет кровавыми слезами», вся слизистая в точечных кровоизлияниях и разрывах. Таблетки не помогают. Сфинктер уретры так спазмирован, что невозможно ввести катетер и залить лекарство. Алексей не слышит меня. Он не лечится…
Существует много теорий развития интерстициального цистита, но до сих пор ни одна из них не получила достоверного подтверждения.
Известно, что при ИЦ в стенке мочевого пузыря происходят структурные изменения: в мышечном слое разрастается соединительная ткань, а слизистая становится тонкой, очень чувствительной к раздражающим веществам в составе мочи и даже изъязвляется с формированием похожих на трещины дефектов, называемых язвами Гуннера. Эти процессы происходят на фоне скопления в стенке участвующих в иммунном, аутоиммунном и аллергическом ответе клеток, а также высокой концентрации различных биологически активных веществ, цитокинов и медиаторов воспаления.
Самым характерным симптомом интерстициального цистита является боль в области мочевого пузыря или уретры, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря и проходящая или ослабевающая после его опорожнения, так как именно растяжение стенки сопровождается наибольшим раздражением болевых рецепторов.
При выполнении цистоскопии с небольшим наполнением мочевого пузыря его внутренняя поверхность выглядит совершенно обычной и вполне здоровой. Именно поэтому интерстициальный цистит зачастую очень поздно диагностируется, несмотря на то что пациентам выполняются, и даже неоднократно, эндоскопические исследования.
Для того чтобы увидеть характерные изменения слизистой и подтвердить диагноз ИЦ, нужно сделать цистоскопию с гидробужированием, то есть растянуть мочевой пузырь больше того объема, который пациент накапливает в жизни. Осуществить это полноценно можно только под наркозом, так как переполнение пузыря при ИЦ вызывает у пациента сильную боль.
При гидробужировании на слизистой оболочке появляются множественные точечные кровоизлияния, которые называют также петехиями, или гломеруляциями, слизистая может трескаться с появлением линейных разрывов, а язвы выглядят как дефекты различной формы, под которыми виден мышечный слой. Можно увидеть картину «кровавого дождя», когда пузырь как будто начинает плакать кровавыми слезами по всей своей внутренней поверхности (рис. 20).
Рис. 20. «Кровавый дождь» в мочевом пузыре при интерстициальном цистите
На начальных стадиях ИЦ петехии могут появляться только по нижней или нижнебоковым стенкам.
Важно понимать, что даже здоровый мочевой пузырь при чрезмерном переполнении под давлением начнет кровить. Это вполне логично, ведь его анатомическая емкость имеет пределы.
К сожалению, четкие критерии того, до какого объема нужно наполнить пузырь, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ИЦ, отсутствуют. Когда-то в клинических рекомендациях фигурировал объем 350 мл, но потом это ограничение убрали, так как естественная физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 500 мл – именно такой объем позволяет нам быть относительно независимыми от туалета и не просыпаться ночью. Биопсия мочевого пузыря и гистологическое исследование также не позволяют достоверно подтвердить диагноз, хотя скопление эозинофилов и тучных клеток в тканях стенки говорит в пользу ИЦ. На сегодняшний день показания к биопсии определяются врачом и зависят от принципов работы конкретной клиники. Забор тканей для микроскопического исследования обязателен в тех случаях, когда есть какое-то подозрение на опухолевый процесс.
Размытость диагностических критериев привела к тому, что Международное урологическое сообщество вообще отказалось от диагноза «интерстициальный цистит» и заменило его на «первичный мочепузырный болевой синдром», основной признак которого – боль при наполнении мочевого пузыря. Такое изменение терминологии привело к тому, что в категорию мочепузырного болевого синдрома попали пациенты с хорошей емкостью пузыря, превышающей даже 700 мл. Все это не добавляет ясности и объединяет как пациентов с тяжелой язвенной формой интерстициального цистита, так и тех, кто страдает учащенным мочеиспусканием на фоне миофасциального синдрома тазового дна. В странах Азии урологи называют интерстициальным циститом только язвенную (Гуннеровскую) форму заболевания, а все остальное относят к мочепузырному болевому синдрому [7].
В своей клинической практике я продолжаю использовать диагноз ИЦ, ориентируясь при гидробужировании на физиологическую емкость 500–600 мл, и считаю, что именно такой подход позволяет выявить пациентов, нуждающихся в специфическом лечении, направленном на восстановление слизистой мочевого пузыря.
Косвенным признаком интерстициального цистита является также усиление болевого синдрома при употреблении раздражающих слизистую оболочку продуктов и напитков: алкоголя, острой, соленой, богатой консервантами пищи, а также блюд с высоким содержанием калия. Однако нужно помнить, что воспаленная слизистая, например при бактериальном цистите, тоже реагирует на изменения в диете.
Раньше для подтверждения диагноза ИЦ проводили так называемый калиевый тест – вводили в мочевой пузырь раствор KCL, что при повышенной проницаемости стенки мочевого пузыря вызывает резкую болезненность. В настоящее время в связи с большим количеством ложноположительных результатов использование данного теста не рекомендовано. Основным диагностическим инструментом является цистоскопия.
Раз уж мы заговорили о цистоскопии, не могу не остановиться на одной из самых частых эндоскопических находок – лейкоплакии мочевого пузыря. Ох уж эта лейкоплакия: сколько споров вокруг нее, сколько желания списать на этот диагноз симптомы СХТБ, если других проблем при цистоскопии доктору обнаружить не удалось.
На самом дел, рыхлый белый налет в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето есть у 86 % женщин в репродуктивном возрасте и почти у 75 % в периоде постменопаузы! Это неороговевающая плоскоклеточная метаплазия/лейкоплакия, или вагинальная метаплазия. Такое состояние слизистой является вариантом нормы, не сопровождается никакими симптомами и не подлежит лечению [8].
Неороговевающая лейкоплакия раньше считалась предраковым состоянием, но ее давно уже «реабилитировали». Она не озлокачествляется. Слизистая треугольника Льето гормонально зависима, и ее состояние непрерывно меняется в течение менструального цикла в зависимости от уровня гормонов. Если повторять цистоскопию много раз в течение месяца, мы каждый раз будем видеть новую картину в зоне мочепузырного треугольника.
Другое дело – ороговевающая плоскоклеточная метаплазия/лейкоплакия, для нее риск перерождения в рак достигает 21–42 % [8]. К счастью, она встречается крайне редко. Располагаться может в любой части мочевого пузыря, бывает как у мужчин, так и у женщин. Факторы риска: рецидивирующая инфекция, нейрогенный мочевой пузырь, оперативные вмешательства, катетеризации, дефицит витамина А, шистосомоз и другие.
В подавляющем большинстве случаев речь идет о первом варианте метаплазии. И это неудивительно, ведь она есть у большинства женщин. К сожалению, показания к оперативному лечению лейкоплакии (лазерной вапоризации или резекции) необоснованно расширены в ряде клиник. И виной тому не только желание чем-нибудь помочь пациенткам с СХТБ и рецидивирующими циститами, но и коммерческая составляющая, как это ни прискорбно.
Будьте осторожны! Хирургическое удаление лейкоплакии не только не избавляет от рецидивирующего цистита или боли, но и приводит к ухудшению состояния.
Нередко бывает так, что при выполнении обычной цистоскопии (без гидробужирования) признаков интерстициального цистита не заметили, а лейкоплакию, конечно, обнаружили. Затем сделали трансуретральную резекцию (ТУР) или лазерную вапоризацию лейкоплакии, в ходе которой снова не обратили внимания на признаки ИЦ. Все это в итоге не только не приносит эффекта, но и ведет к прогрессированию заболевания.
Если на фоне нормальных анализов мочи более шести месяцев присутствуют какие-то похожие на цистит или уретрит симптомы и прием антибиотиков не приносит облегчения, это говорит о том, что мы имеем дело с СХТБ, но еще не означает, что речь идет об ИЦ. Симптомы могут быть связаны, например, с миофасциальным синдромом тазового дна.
Так, рези и жжение в уретре нередко обусловлены напряжением внутренних запирательных мышц. Учащенное мочеиспускание при МФС объясняется тем, что шейка мочевого пузыря лежит на мышцах тазового дна, а уретра проходит через мочеполовую диафрагму. Напряжение мышц может давать ощущение ложного навязчивого позыва, при этом слизистая остается здоровой. Поэтому ни в коем случае не спешите ставить себе диагноз «ИЦ», не имея достоверных данных эндоскопического исследования с гидробужированием мочевого пузыря.
Уменьшение боли в мочевом пузыре на фоне внутрипузырного введения лидокаина или приема таблеток «Феназопиридина» не является критерием ИЦ, однако свидетельствует о том, что болевой синдром связан со слизистой мочевого пузыря.
Своевременная диагностика интерстициального цистита является залогом успешного лечения.
Восстановить слизистую, снизить частоту мочеиспускания и убрать боль помогают внутрипузырные заливки лекарственных препаратов, медикаментозная терапия, ботулинотерапия, аутоплазмотерапия и другие подобранные специалистом методы лечения. Язвы Гуннера, как правило, не удается заживить консервативными способами. Они требуют хирургического вмешательства – прижигания (фульгурации/коагуляции/вапоризации) электрическим валиком или лазерным волокном, что значительно уменьшает болевой синдром.
Нужно понимать, что, если мочевой пузырь уменьшен в размерах, учащенное мочеиспускание будет сохраняться и после подобной операции.
Для пациентов с ИЦ очень важно тренировать мочевой пузырь – стараться периодически накапливать максимально возможную порцию мочи, чтобы сохранять функциональную емкость.
К сожалению, язвы после прижигания рецидивируют в течение года у 10–13 % пациентов, поэтому нужно обязательно продолжать назначенное лечение и не отменять инстилляции или таблетки без согласования с лечащим врачом.
Работа с психоэмоциональными причинами, давшими толчок к развитию ИЦ, а также активная борьба с мышечным спазмом и напряжением в области таза являются путем к длительной ремиссии и излечению от интерстициального цистита.
Александра, 52 года, предприниматель
Моя история началась восемь лет назад – был очень тяжелый период жизни, сопровождавшийся стрессом и поднятием тяжестей. Надо сказать, что в анамнезе у меня давнишний перелом позвоночника и S-образный сколиоз грудного отдела. Знакомство с СХТБ началось с симптомов цистита и уретрита, которые мне безрезультатно лечили около девяти месяцев, перепробовав все антибиотики и прочие средства. После неудачного лечения уролог отправил меня к неврологу, невролог – к хирургу, хирург – к гинекологу, и так за семь лет по этому кругу, уролог – невролог – гинеколог с вкраплениями терапевта и хирурга, я прошлась несколько раз. Не обошлось без колоноскопии и нескольких МРТ – результата не было. Никто точно не мог сказать, что со мной, лечили и диагностировали по принципу исключения. Только когда я попала к Екатерине Сергеевне, выяснилось, что у меня ИЦ с язвами Гуннера и миофасциальный синдром мышц тазового дна. Была проведена операция с гидробужированием и коагуляцией язв. Она дала очень хорошие результаты, как физические, так и психологические. Я смогла почувствовать себя нормальным человеком, способным ощущать здоровый позыв к мочеиспусканию и испытывать удовлетворение от опорожнения. Ранее вместо позыва я чувствовала приступ нарастающей боли, у меня было от двух до пяти минут, чтобы найти туалет, а опорожнение давало не удовлетворение, как у нормальных людей, а стихание боли. После операции объемы мочеиспускания увеличились, и ночью я могла спать, вставая в туалет только три раза (в худшие времена это восемь-десять раз за восемь часов сна, если это вообще можно назвать сном). То, что мне наконец поставили диагноз, было очень важно, так как ранее в периоды отчаяния мысли приходили самые разные. Именно психологический компонент результатов операции сейчас позволяет искать возможности и способы противостоять болезни, тем более что частично симптомы вернулись.
Что на данный момент я знаю о своей болезни? Я бы выделила несколько причин, усугубляющих состояние, но прежде нужно отметить, что боль ощущается разная и по интенсивности, и по характеру. Первое, что влияет на боль и частоту мочеиспускания, – это пища и жидкости. Второе – состояние матки и влагалища – у меня эндометриоз, перед месячными боль усиливается до нестерпимой, и характер боли иной, чем при нарушении диеты. Третье – это состояние кишечника: если кишечник неспокоен, если есть колики, метеоризм, запор или понос – все это приводит к болям и частым мочеиспусканиям. Еще одной причиной боли и учащенного мочеиспускания являются спазмы мышц таза и ягодиц. Интенсивность боли доходит до нестерпимой, а ее характер отличается от боли, вызванной вышеописанными причинами. Стресс, тревожность также вызывают ухудшение состояния.
Триггером ухудшения состояния почти всегда становится стресс с поднятием тяжести: я могу находиться в ремиссии, следить за диетой и прочее, но, как только случается потягать тяжелое и одновременно понервничать, несколько дней мучений мне обеспечены.
Моя стратегия борьбы с болезнью – уменьшение негативных факторов, приводящих к боли, и усиление положительных.
С чем я борюсь? В первую очередь с болью, во вторую – с частотой мочеиспусканий. Последняя становится реже с уменьшением боли, но, даже если совсем не больно, я хожу в туалет значительно чаще, чем обычные люди.
Чтобы улучшить внутренний слой мочевого пузыря, я принимаю «Пентосан», а до этого делала внутрипузырные вливания. Лучше всего помогал готовый препарат специально для этих целей – «Колегель». Стараюсь соблюдать диету, рекомендованную при интерстициальном цистите. Мне хорошо помогает и успокаивает стакан теплого молока на ночь, утром не могу отказаться от кофе, покупаю тот, что без кофеина, и обязательно добавляю молоко. Вместо чая завариваю ромашку. Обязательно много пью, чтобы моча была менее концентрированная, особенно летом в жару, по часам слежу, минимум стакан в час, стоит пропустить – становится хуже. Тренирую мочевой пузырь, терплю до предела, чтоб увеличить объем, но только в том случае, если не было погрешностей в диете. Также стараюсь есть благоприятные для кишечника продукты.
Никогда не думала, что буду так ждать менопаузу; эндометриоз удалось остановить с помощью специальных препаратов, но перед месячными во второй половине цикла всегда ухудшение состояния, на эти дни стараюсь не планировать никакой активности.
Миофасциальный синдром тазового дна и интерстициальный цистит – на мой взгляд, как улица с двусторонним движением, одно запускает другое: боль в мочевом провоцирует спазм мышц, спазм мышц влечет боль в мочевом, вместе они дают пиковую интенсивность боли и частоты мочеиспускания. В период ремиссии или когда боль на минимуме, делаю через день физические упражнения и йогу. За советами по упражнениям обращалась к йога-терапевту, к фитнес-тренеру, «Ютубу» и на данный момент нашла специалиста по реабилитации мышц тазового дна. Подобрала комплексы миорелиза, растяжки и собственно упражнений. Занятия начинаю с релиза на валике и на массажном мячике, прокатываю спину, ягодицы и бедра, мячиком хорошо проминаются ягодичные мышцы из положения лежа на спине. Кроме того, разминаю им мышцы тазового дна. Комплекс йоги использую как растяжку. Особенно хороши упражнения для мышц-стабилизаторов таза, таких как грушевидная, внутренние запирательные мышцы. Обязательно делаю растяжку приводящих мышц бедра. Отдельное внимание уделяю подвздошно-поясничной мышце. Физические упражнения делаю парами: агонист – антагонист, в один день делаю упражнения на мышцы, отводящие и приводящие бедро, в другой – на большие ягодичные и подвздошно-поясничные, на квадрицепс и бицепс бедра. На собственно мышцы тазового дна выполняю релиз с теннисным мячиком и упражнения на дыхание тазовой диафрагмой из положения «счастливый ребенок».
Мне стоило больших трудов детально «размотать» клубок боли, который накапливался семь лет. Я, как капустные листки, снимала одну боль за другой. Сначала с помощью лекарств получилось остановить эндометриоз, далее была операция на мочевом пузыре, а потом прием «Пентосана», внутрипузырные вливания и диета. Все это уменьшает боль от мочевого пузыря. Потом с помощью упражнений и растяжки удалось снять спазм с грушевидной мышцы и немного облегчить состояние тазового дна. Далее была работа с большой приводящей мышцей. Затем с внутренней запирательной, она в моем случае, похоже, сыграла одну из главных ролей, потому что манипуляции с ней позволяют снять боль и с приводящей мышцы, и с мышц тазового дна, а также прекратить симптомы уретрита. Делаю на нее растяжку, массаж из влагалища и со стороны прямокишечной ямки и упражнения. Массаж из влагалища дает очень хороший эффект при спазме.
Сейчас начала заниматься прицельно подвздошно-поясничной мышцей. Осваиваю реабилитацию по методу Фельденкрайза. Верю, что я близка к избавлению от боли и спазма.