И снова мы «смотрим» на Англию. На этот раз мы перенесемся в период вскоре после Второй мировой войны. Главную роль в этой истории играет Остин Брэдфорд Хилл, медицинский статистик. Между прочим, он был первым, кто заподозрил связь между курением и раком легких – анализируя поведение курящих британских врачей.

Но нас интересует другая тема, а именно туберкулез. В то время это была самая распространенная причина смерти молодых людей: бактериальное инфекционное заболевание, которое стало известно многим из нас после телесериала «Шарите». Туберкулез может встречаться в различных формах: милиарный туберкулез поражает весь организм; туберкулезный менингит, который преимущественно поражает головной мозг и почти наверняка смертелен. Если вы страдаете от легочного туберкулеза, результат будет зависеть от воли случая. Врачам иногда сложно делать прогнозы.

Варианты лечения туберкулеза в то время предусматривали только постельный режим. Пенициллин уже был найден, но он ничего не мог сделать против туберкулезных бактерий (возбудителя туберкулеза).

Надежда наконец пришла из Соединенных Штатов. Там в 1943 году был обнаружен стрептомицин, новый многообещающий антибиотик в терапии туберкулеза. Тем не менее стоимость его впечатляла. Но разве это проблема для такой страны, как Англия? А вот и проблема, потому что британцы потратили уйму денег во время Второй мировой войны.

Даже продовольствия было мало, и только 50 кг драгоценного лекарства можно было импортировать. Но Англии пришлось заплатить за это 320 000 долларов.

50 кг – звучит солидно, верно? На самом деле, британские врачи должны были расходовать лекарство экономно, потому что пациентов было очень много.

 В США в 1943 году был обнаружен стрептомицин, новый многообещающий антибиотик для лечения туберкулеза.

Было принято решение использовать стрептомицин для тех, кто находится в худшем состоянии и наверняка умрет без нового активного ингредиента. Поэтому пациенты, страдающие от милиарного туберкулеза или туберкулезного менингита, получили надежду.

Это замечательно, но как насчет остальных нескольких тысяч пациентов, страдающих туберкулезом легких? В конце концов препарата осталось лишь для лечения 50 пациентов. Настоящая моральная дилемма. Пока на сцену не вышел Остин Брэдфорд Хилл и не убедил британское правительство провести исследование с ограниченным запасом стрептомицина. Он хотел, чтобы будущие пациенты могли лечиться на основе достоверных данных.

Итак, какие меры принимаются в случае, если есть несколько тысяч потенциальных пациентов, но имеется возможность лечить только часть из них? Ни при каких обстоятельствах лечащие врачи не могут принимать решение о том, кто должен получить новый активный препарат, а кто нет. Врачи тоже люди, и в такой ситуации они столкнутся не только с финансовыми, но и с этическими конфликтами интересов. Это вечная история: чья жизнь ценнее? Отца семейства с четырьмя несовершеннолетними детьми или одинокой медсестры, которая ухаживает за тяжелобольными? Каков моральный болевой порог? Вы смогли бы принять подобное решение?

Но есть и другая проблема: условия жизни больных и состояние пациентов в соответствующих больничных палатах в некоторых случаях сильно различаются. Конечно, оба фактора оказывают влияние на восстановление. Чтобы избежать систематических ошибок, эти факторы должны быть приняты во внимание. В противном случае вы не получите достоверных утверждений об эффективности стрептомицина.

 Врачи не могут принимать решение о том, кто должен получить новый активный препарат, а кто нет.

Остин Брэдфорд Хилл считал, что решением этой дилеммы может быть только случайность.

Как это работает? Во-первых, Хилл пошел по пути Джеймса Линда с его моряками: установил критерии, по которым пациенты имеют право на участие в исследовании. Как и в случае с моряками, необходимо обеспечить, чтобы все пациенты были схожи по всем соответствующим характеристикам (например, тип туберкулеза и стадия болезни).

Он также определил, что должна быть основная группа (группа вмешательства) и группа сравнения (контрольная группа). Группа вмешательства в исследовании получает лечение, которое необходимо проверить, в то время как контрольная группа получает знакомое стандартное лечение.

Новым стало случайное распределение. Брэдфорд Хилл решил выяснить наугад, как происходит лечение, чтобы избежать систематических ошибок.

После выбора нескольких пунктов для больных туберкулезом по всей стране он сам рисует случайные числа, чтобы определить порядок лечения. В запечатанных конвертах определяется порядок, в котором пациенты должны получать стрептомицин или контрольное лечение. Если подходящий пациент поступает в одну из выбранных больниц, центральный офис открывает конверт со следующим номером.

Конверт содержит информацию о том, должен ли пациент проходить лечение новым медикаментом или он будет получать лечение по стандартной программе. После этого информируется лечащий врач.

Итак, 55 пациентов начали лечиться стрептомицином, в то время как 52 пациента оказались в контрольной группе.

Результат был столь же радостен, как и понятен: через шесть месяцев после завершения терапии в контрольной группе умерло 24 % пациентов и только 7 % – в группе со стрептомицином. Так Остин Брэдфорд Хилл разработал метод, который можно использовать для получения довольно четкого результата.

Что мы узнаем из этого?

Случайность избегает конфликта интересов и других систематических ошибок, и эта лотерея является справедливой.

Но вернемся к нашему изучению парашютов. Было ли там случайное распределение?

Посмотрим на протокол исследования: первоначально 92 пассажира старше 18 лет были обследованы, то есть выбраны в качестве подходящих для эксперимента. Затем их случайным образом разделили на две группы (исправный парашют или пустой рюкзак). 64 из них не были особо склонны к авантюрам и отказались от рандомизации, поэтому они были исключены из исследования. Еще пять были классифицированы как неподходящие по неизвестным причинам. Таким образом, осталось 23 пассажира, которые были случайным образом разделены. Рандомизация: проверили!