С Францией меня по сей день много связывает: там родился и до последнего момента жил мой сын, масса рабочих связей. Но вот за все эти десятилетия я не могу разгадать парадокса французской медицины.
С одной стороны, обучение на врача во Франции очень жесткое. Во французские медицинские школы принимают всех, кто успешно сдал школьные выпускные экзамены – аналог нашего ЕГЭ. Мечтал с детства стать врачом? Жить не можешь без медицины? Считаешь, что это основа дальнейшего финансового благополучия? Шанс дается всем! Но вот дальше приверженность профессии надо доказать очень тяжелым трудом. На второй курс медицинского факультета Сорбонны переходят только 340 человек. Первокурсников набирается обычно 3,5–4 тысячи человек. И вот начинаются гонки навылет! Периодические тесты определяют твое место среди сверстников, надо прийти к финишу, нет, не первыми – у первокурсников такой шанс около 1 %! Дело в том, что подавляющее большинство этих первых 340 мест занимают те, кто проходит этот первый курс повторно. Тут главное – не попасть в конец: последних 1000–1500 студентов отчисляют. Остальные, за исключением нескольких очевидных гениев, остаются на второй круг. Вот тут и начинается настоящая борьба! Остроту ей придает следующее правило: не прошел со второго раза – вылетаешь окончательно, права поступить в медицинскую школу во Франции больше нет.
Особо упорные уезжают в Бельгию или Швейцарию, пытаются получить диплом там, но уже не дома: закон суров, но это закон! Все это напоминает сюжеты кинобоевиков типа «Голодные игры». На преподавателей для первого курса французские университеты не тратятся. Все построено на самообучении. За исключением пары невнятных лекций в неделю и промежуточных экзаменов, занятий на факультете нет. Учись сам, как когда-то в СССР заочно. Первый семестр, а отчасти и второй построен не на попытках научить основам медицины (это уже со второго курса), а на принципах полосы препятствий. Математика, физика, биостатистика, химия – вот где разворачивается поле битвы у претендентов. В Сорбонне это приняло и вовсе причудливые формы: как мне говорили сами преподаватели, химия и физика на первом курсе там соответствует по сложности третьему курсу технических университетов! И неважно, что потом физика такого уровня никогда не пригодится, дело тут не собственно в физике: все построено на отборе особо одаренных и упрямых, слабые духом отсеиваются. В противовес студенты организуются, сами устраивают тесты, объединяются в группы совместного обучения. Шанс есть только у тех, кто работает по ДВЕНАДЦАТЬ часов в день семь дней в неделю. Каникулы – неделя после самой главной зимней сессии (после нее эти полторы тысячи последних и вылетают). Собственно медицина начинается со второго курса, там уже и лекции, и клиники, и семинары. Более того, эта мясорубка первого курса обязательна для всех медицинских специальностей. Там вместе и будущие фармацевты, и стоматологи, и акушеры! Разделение происходит только на втором курсе для тех, кто выжил и доказал, что он чего-то стоит. Вот из такого материала готовят врачей во Франции.
Станет ли такой врач рисковать лицензией, назначая сомнительные препараты, или халатно относиться к своей работе?
А вот тут-то и начинается французский парадокс. Для переехавшего во Францию российского человека (скорее советского, так как впечатления у всех граждан бывшего СССР одинаковы) французская медицина отвратительна и непонятна.
Неопрятного вида персонал, обшарпанные помещения, очереди, невозможно записаться на элементарное обследование.
Страховая, доступная всем медицина во Франции и впрямь на первый взгляд неприглядна. По структуре финансирования она сходна с нашей по ОМС. То, с чем мы привыкли ходить к врачу (мышечно-скелетные боли, головокружения, головные боли, отрыжка) французских медиков не впечатляет. Они послушают вас пять минут и сразу выпишут парацетамол и успокаивающее. На просьбы об МРТ, КТ или УЗИ просто пожмут плечами – нет показаний. А если и есть необходимость в обследовании или консультации специалиста, запись на месяцы вперед! Есть и плюс – 90 % стоимости лекарств оплачивается из фонда ОМС. Так что на парацетамоле вы не разоритесь.
Если во Франции (как впоследствии оказалось, и в Америке) вас по скорой привезли в больницу, следует запастись недюжинным терпением! Вас кладут на каталку и отодвигают к стене. И сколько часов вы так проведете, не знает никто. Например, в Америке один мой знакомый, поступив с болью в груди, пролежал так 7 часов, к нему никто так и не подошел. Потом он рассудил, что раз он еще живой (да и боли прошли), то нечего тут и делать – просто встал и ушел домой.
Как-то во Франции я привез нашего коменданта с прободной язвой желудка – ему требовалась срочная операция. В приемном покое сновали люди, никто к нам не подходил и, как я понял, не собирался. На все мои попытки кричать: «Месье, месье, у меня срочный больной!» – не обращали внимания. В конце концов я просто схватил за плечо проходящего человека в хирургической робе и спросил: «Вы доктор?» Он кивнул и попытался вырвать руку. Но я потащил его к больному, опустил ее на живот пациента (а живот был просто каменный!). «Ой-ля-ля! – вскричал доктор, – срочно все сюда!»
Много лет проработав в приемных покоях, я могу дать вам лайфхак. Что надо делать, чтобы вас не забыли и не оставили без помощи? Надо стать максимально неудобным для медицинского персонала. Надо кричать, стонать, желательно, чтоб вас вырвало, можно помочиться с каталки на пол. Главное, чтобы вы непрерывно шумели, неприятно пахли и создавали максимальное неудобство. Тогда вас отправят на этаж первым.
А вот частная, платная медицина – о, во Франции это что-то особенное! По местным законам частный врач не может занимать помещение больше определенного метража – это раз, и два – не может давать рекламу.
Частные врачи объединяются в группы по несколько человек и снимают на паях большую квартиру в приличном доме. Пациент должен сразу видеть, что он пришел в правильное место, что доктор – достойный и обеспеченный человек. В кабинете обязательно должны быть дорогие картины, солидная мебель, шелковые портьеры.
Доктор в халате, накинутом на дорогой костюм, галстук от 300 евро, обязательно золотые запонки и «Ролекс». Атмосфера больших денег и отеческой заботы о тебе.
Вот тут вы обязательно получите все мыслимые назначения! Если в городской клинике вам при насморке дадут пресловутый парацетамол и соленую воду для полоскания носа, то в частном офисе назначат и КТ пазух носа, и рентген легких, и даже УЗИ почек! (Почки есть? Есть! Когда УЗИ делали? Полгода назад? Ну, надо повторить.) понятно, что все это за ваши деньги. Обязательно вас направят к другу-профессору оториноларингологу и эндокринологу. («Не нужен эндокринолог? Так вот он в соседнем кабинете, очень хороший врач, рекомендую!» При этом не факт, что эндокринолог вас быстро примет. Запись на прием специалистов, даже частных, может быть занята вперед на два месяца.) Если у вас хорошая частная страховка, то предложат и курс санаторно-курортного лечения на водах Фож (помните «Три мушкетера» и прикрытие их поездки за подвесками под видом лечения на водах Фож – Eaux de Forges).
Работая врачом в посольстве, я постоянно сталкивался и с оэмэсными городскими госпиталями, и с частной медициной. Городские госпитали, как и у нас, страдают от недостатка финансирования. Любое действие врача отслеживается страховыми компаниями и любое назначение или направление на анализ могут быть ими впоследствии оспорены, в итоге больница не получит денег.
Это как пообедать в уличном бистро: за 20 евро получаете кусок мяса, картошку фри и воду из под крана в бутылке (если не закажете минеральную еще за 10 евро).
Частников тоже можно понять. Налог на прибыль во Франции при их оборотах может составлять 60 %. А им еще платить аренду и заправлять свой «Порше». Вот и крутятся как могут.
Интересно, что во Франции вы не уйдете от частного врача без дополнительного рецепта на гомеопатические препараты. Это у них уже традиция.
Но иногда это могут быть и другие, менее безобидные препараты.
Вот история про Балканскую нефропатию. Много десятилетий для науки было загадкой, почему в некоторых Югославских деревнях на Балканах люди быстро умирают от почечной недостаточности? Причем в одной деревне вымирают семьями, а в другой об этой напасти даже и не слышали. Отдельное заседание ВОЗ было посвящено этой проблеме. Загадка оставалась нерешенной, пока на этот раз уже по Брюсселю не прокатилась волна отказа почек у молодых и совершенно здоровых до этого женщин. За считаные недели число пациенток перевалило за 300, но медицина была бессильной! Клиническая картина полностью соответствовала балканской нефропатии, но ни одна из этих пациенток на Баканах не была и вряд ли даже смогла бы показать на карте, где это находится! Такое положение было до тех пор, пока один молодой врач диализного центра, который теперь поддерживал жизни этих пациенток, не обратил внимания, что все пациентки дружески переговариваются, как хорошие знакомые. Он спросил: «Вы что, знаете друг друга, откуда?» Оказалось, что все эти женщины – клиентки одной сети клиник по снижению веса. Бросились проверять эти клиники и обнаружили, что всем заболевшим впоследствии женщинам врачи давали один и тот же привезенный из Китая препарат для снижения веса! В нем оказалось огромное количество аристохолевой кислоты – мощного растительного почечного яда. По иронии судьбы этот компонент был как раз указан в аннотации, но иероглиф неправильно перевели – там были какие-то специфические нюансы написания. Поскольку выявили возбудитель болезни, стали искать, а откуда эта аристохолевая кислота взялась на Балканах?! Оказалось, что на полях среди местной пшеницы растет трава кирказон, содержащая огромное количество аристохолевой кислоты. Причем растет она там неоднородно: где повыше и посуше, ее нет, пониже и повлажнее – есть. А местное население издавна выращивает пшеницу и мелет ее для внутренного потребления. И никто не заморачивался вынимать из обмолоченной пшеницы небольшие стебельки кирказона.
Интересно, что во Франции государственные и частные врачи очень серьезно относятся к жалобам на переутомление и эмоциональное выгорание. Вам стоит только об этом заикнуться, как вы сразу получите оплачиваемый больничный на две недели! Я как-то спросил доктора:
– А что вы так? Все же понятно?
– Да, конечно, но я не хочу даже вдаваться в подробности. Если пациент с эмоциональным выгоранием вдруг потом выйдет из окна, я пойду под суд. Оно мне надо? Я же не его работодатель!
И видимо, по этой же логике французские врачи назначают поголовно огромные дозы успокоительных и антидепрессантов.
И вот казалось бы: вышколенные врачи, передовая медицинская наука, принципы доказательной медицины, а на деле… Как и французские автомобили – и красивые и удобные, но все равно что-то не то.
Как-то уже в Америке я проводил собеседование в своем госпитале с кандидатом на поступление в резидентуру (так в Америке называется интернатура) с одним доктором из Франции. Собеседование обязательно перед поступлением по конкурсу в резидентуру. Врачам неохота проводить собеседование с огромным потоком желающих, вот они и ставили старших интернов отсеивать явно непригодных, уменьшая объем работы.
Я спросил француза: «Что во Франции не сидится?» Ответ – деньги. В госбольнице врач получает три тысячи евро, а в частной медицине успеха может достичь только врач с регалиями, до получения которых надо пахать много лет. С Америкой и ее окладами врачей от 100 тысяч долларов в год не сравнить.
Но только вопросами зарплаты всю непостижимость французской медицины не объяснить. Врачей элементарно не хватает. Очередь даже к частному дерматологу, эндокринологу, кардиологу растягивается на два-три месяца. До приема же оэмэсного специалиста можно просто не дожить.
И это Париж. В провинции все намного хуже. Есть даже термин «медицинские пустыни» (déserts médicaux) – это территории во Франции, где доступ к медицинским услугам ограничен из-за недостатка врачей. Вы сидите? Прочно? По данным на 2025 год, 87 % территории Франции классифицируется как «медицинская пустыня», что затрагивает около 87 % населения! Около восьми миллионов французов живут в коммунах, удаленных от любого врача, а шесть миллионов не имеют лечащего врача.
Казалось бы, если существуют области «медицинской пустыни», где нет государственных врачей, почему бы не открыть частную практику и не жировать на непаханом поле? Проблема в том, что во Франции, чтобы перейти в частную практику, приходиться вступить в бой с бюрократией. Цитирую выдержки из статей на эту тему.
Существует организация URSSAF (Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations – Союз по сбору взносов на социальное страхование и семейные пособия).
Это французская организация, ответственная за сбор социальных взносов, и она действительно делает жизнь очень сложной для врачей, желающих открыть свою независимую практику. Представьте себе молодого врача, только что закончившего обучение, который мечтает о собственной клинике. Он полон энтузиазма, но вот начинается бюрократический ад.
Сначала врач должен зарегистрироваться в Ордене врачей (Ordre des médecins), чтобы получить разрешение на практику, а затем в CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) для заключения контракта. Но ключевой игрок – URSSAF. Здесь начинается настоящая борьба. Врач обязан зарегистрироваться как libéral (независимый специалист) и начать платить особые взносы – это предварительные платежи, рассчитанные на основе оценок дохода. Если оценки неверны (а они часто бывают неверны, особенно для новичков), то через год-два приходят «регуляризации» – корректировки, которые могут обернуться огромными счетами. Например, в 2018 году многие врачи получили шокирующие ноябрьские счета с переплатами из-за ошибок в расчетах, что вызвало волну жалоб от профсоюзов.
Для установки практики в «медицинских пустынях» есть стимулы, но URSSAF не упрощает ситуацию: нужно доказывать доходы, подавать декларации, и малейшая задержка – пеня в 3 % от суммы дохода всех налогов.
В итоге врач тратит месяцы на заполнение бумаг, нервы на ошибки URSSAF и половину заработка на взносы. Многие жалуются в судах или через профсоюзы, но система остается жесткой. Это не просто сбор денег – это барьер, из-за которого врачи предпочитают работать в госбольницах, а не в частном кабинете.
Бюрократия и сутяжничество у французской медицины в крови! Помните выражение «разводить антимонии»? «Антимония» – препарат сурьмы, еще в XVI веке использовавшийся как рвотное средство. Его смешивали с вином, и часто вместо желаемого умеренного эффекта он вызывал неукротимую, до судорог, рвоту. В 1556 году Парижский парламент запретил аптекарям продавать «антимоний». Не пожелавшие терпеть убытки подали в суд. Тяжба длилась ровно сто лет – самый долгий процесс в истории человечества! (Отсюда и пошло выражение: «разводить антимонии»). И в 1656 году фармакологи (аптекари) победили.
Небольшая ремарка про демократию. Казалось бы, кликнул стражу, древками копий по спине и взашей, а не в суд! Но нет, 100 лет «антимонии» разводили. А в то же время – 16 лет спустя от начала процесса – 30 тысяч гугенотов вырезали за один день, и ничего! Пот вытерли и пошли дальше судиться с фармакологами.
Про стоматологию. Ну, давайте кратко: если у вас во Франции серьезные проблемы с зубами и нет лишних нескольких сотен тысяч евро, просто пойдите и застрелитесь! Или летите на лечение в Россию.
Кстати, во Франции и раньше с лечением, как я понимаю, было не очень хорошо. Посмотрите, как лечили короля Франции Людовика XIII. Мы все помним его по роману Дюма «Три мушкетера». Он рос болезненным ребенком, никому не нужным в большом дворце. Молодая вдова Генриха IV, Мария Медичи, ставшая регентшей, вовсю крутила любовь с мужем своей фрейлины и даже присвоила ему титул маршала д’Арка. Дворцовые интриги, заговоры, измены – не до малолетнего сына! Вот тот и коротал время со своим наставником де Люинем, который, как уверяют некоторые, был ему больше, чем наставник (впоследствии Людовик XIII не скрывал своих гомосексуальных наклонностей). Постоянная усталость, слабость, приступы эпилепсии не делали характер будущего короля лучше, поэтому в день его совершеннолетия де Люиню не стоило большого труда уговорить Людовика отдать приказ убить заправляющего всем в делах государства и в постели королевы д’Арка, маршала и любовника матери. «Наконец-то я стал настоящим королем!» – воскликнул Людовик, услышав выстрел, которым капитан его гвардии де Витри в коридоре Лувра прикончил всесильного маршала.
Маршал д’Арк демонстративно пренебрегал даже внешними приличиями по отношению к Людовику. Не войди тогда к королю капитан де Витри, может, тот и не решился бы на прямое убийство, глядишь, и вся история Франции пошла бы по-другому. Несмотря на слабый кишечник и склонность к депрессии, Людовик XIII активно поддерживал крутые преобразования его первого министра кардинала Ришелье. Ирония судьбы – именно Мария Медичи представила его в свое время маршалу д’Арку и сделала секретарем короля. Кардинал же стал резко укреплять королевскую власть и стал смертельным врагом королевы-матери, которая сама хотела править! Дошло дело до многочисленных покушений и заговоров против кардинала и изгнания Марии Медичи в Кельн, где она и умерла практически в нищете. Как король позволил? Что мать, которая как-то даже и войска двинула на его столицу! Он отдал своего любимого миньона Сен-Мара на казнь за участие в заговоре против Ришелье. Сен-Мара, с которым, по свидетельству очевидцев, он был абсолютно честен и искренен, которому доверял во всем. Вот что значит государственное мышление! Судя по обрывкам воспоминаний, я думаю, что Людовик XIII страдал выраженной формой синдрома раздраженного кишечника. Боли, поносы, депрессии… И знаете, как его лечили? Вот запись врачей: за год 240 раз – рвотная микстура, 220 – очистительная клизма и 47 обильных кровопусканий! То есть ежедневно рвотное с сифонной клизмой и раз в неделю пускали кровь! Было от чего умереть в 42 года! А от кого у Анны Австрийской родился будущий «король-солнце» и его брат Филипп, доподлинно истории так и не известно…
Я для себя в Париже выбрал «Американский госпиталь» – многопрофильный частный госпиталь, работающий по американским стандартам. Но с французским шармом. Да, очень дорогой, но коль скоро бухгалтерия посольства некоторым сотрудникам оплачивала лечение и пребывание в нем…
Как-то в Париж прилетел наш замминистра иностранных дел и сломал шейку бедра. А я помнил его еще по Анголе: именно он занимался поисками тех наших двух ребят-геологов, которых увели в никуда перед обменом…
Госпитализировал я его в американский госпиталь, где блестяще провели операцию по замене сустава. Но в то время во Франции зарегистрировали новую мутацию вируса СПИДа, для которой надежного теста еще не разработали. Не имея возможности достоверно проверить переливаемую кровь, они вообще свели переливания к нулю. А замена сустава – операция кровавая, кровопотеря большая, мой пациент анемичен, его шатает. Спрашивает меня:
– Как мне гемоглобин поднять?
– Ну как? Красным вином!
На следующий день прихожу, а мне замминистра и говорит:
– Александр, ты меня так перед французами подставил!
– В чем дело?
– Да вот я вчера после твоих слов послал за вином. Немного отпил. Врач приходит, а у меня бутылка на тумбочке.
– Что это? – спрашивает.
– Вино, – говорю, – наш русский врач из посольства советует от анемии.
Француз прямо взвился: «Что это ваш врач понимает? Бордо при анемии?! Только бургундское!»
Во всех странах меня раздражает, когда врач не общается с пациентом, уткнется в экран компьютера и в упор не видит.
К сожалению, подобное, скорее, правило, чем исключение, и сталкивался я с этим везде. Один раз со стороны пациента. Был в командировке в Израиле, осматривал современную клинику. Хожу, смотрю, а тут мне и говорят: «Хотите, мы вам спиральную КТ ангиографию сделаем, сосуды проверим?» В принципе, это обычное КТ в особом режиме, всех неудобств – пережить введение контраста. Согласился, сделали, а за результатом послали в кабинет к кардиологу. Я зашел, он, не отрывая глаз от экрана, спросил фамилию. Я сказал. Он поставил файл и говорит: «Вот правая коронарная артерия у вас нормальная, огибающая тоже, а вот тут проблемы», – и указывает на передне-нисходящую артерию, (основную), где невооруженным глазом видно сужение. У меня даже в ушах зазвенело: вот тебе, бабушка, и Юрьев день! Съездил в командировочку, теперь что, оперироваться на сердце? Где? Когда? Решил посмотреть поподробней – как у меня там. Всмотрелся в снимок и вижу в верхнем углу фамилию другую, не мою. А кардиолог что-то продолжает журчать по-английски, рассказывая, что, мол, еще не все потерянно, что операцию можно сделать и у них. Я постучал его по плечу:
– Док, это не я, не мой снимок.
– Как не ваш?
– Ну, я не Бронштейн.
– А кто? – тут он впервые поднял на меня глаза.
– Я Мясников.
– Да? Сейчас глянем. Ну, у вас все в порядке!
Сколько раз в том же Париже я находил в карточках у пациента (мужчины!) описание УЗИ матки и направление женщин на простатспецифический антиген! При том что французские врачи делают фантастические операции, моментально внедряют в алгоритмы лечения самые современные препараты, разбираются во всех научных течениях, вот это отношение к пациенту оставляет от французской медицины чувство разочарования и недоумения.