Тема врачебных ошибок вообще очень больная. Где бы я ни работал – Африка, Америка, Франция, Россия, – постоянно приходиться с этим сталкиваться.
Причем с юридической точки зрения под врачебной ошибкой понимается несколько другое, чем то, что мы подразумеваем под этим в быту. Я пытался читать литературу, посвященную врачебным ошибкам, и погряз в определениях, юридических терминах и тонкостях. Давайте поговорим на эту животрепещущую тему как нормальные люди.
Врачебные ошибки могут быть разными.
1. Следствием невнимательности и раздолбайства (и тогда, при наступлении последствий, они могут трактоваться как преступление).
2. По причине неграмотности врача.
3. Есть и еще одна категория. Строго говоря, именно она и подходит под официальное определение врачебной ошибки: осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом.
Наших людей не надо спрашивать, какая из этих трех категорий врачебных ошибок встречается чаще всего. «Конечно, из-за невнимательности», – скажут они и ошибутся! Разгильдяйство и невнимательность вопиющи, они бросаются в глаза и поэтому так всех возмущают! Только самые частые ошибки – не те, что на виду, и проистекают они от недостаточной профессиональной грамотности врача. Я постараюсь не сгущать краски, в реальности к прочитанному надо добавлять умножающий коэффициент…
У нас ситуация усугубляется тем, что пока нет обязанности следования алгоритмам и протоколам действия в той или иной ситуации. Сами хорошо знаете: идете к врачу и получаете рекомендации. Идете к другому врачу, буквально в соседнюю дверь, и первое, что он спрашивает: «Кто вам такую глупость рекомендовал?» Ну, а третий, в свою очередь, назначит что-то свое – вот где основной источник медицинских ошибок! Как им не быть, если нет общих критериев оценки действия врача? В итоге все мы расплачиваемся здоровьем, а то и жизнями. Говорю «мы», потому что я и моя семья живем здесь и в любой момент можем оказаться в больнице… «И кто там после разберет, / Что он забыл, кто я ему и кто он мне» (В. Высоцкий «Кругом пятьсот»).
За годы работы в городском здравоохранении я вывел невеселую формулу эффективности работы наших медиков (это касается, в первую очередь, реанимации, но тенденция общая): из десяти больных трех мы спасем. Причем таких, каких ни в какой Америке не спасут, вытащим зубами с того света вопреки всему. Одного потеряем, несмотря на самое передовое лечение. Еще трое выкарабкаются сами, независимо от действий медиков. А вот оставшихся трех мы убьем своими неумелыми действиями.
Что в Америке, что у нас, что в Европе, большинство врачебных ошибок остается скрытым в недрах лечебных учреждений. Всплывают, становятся достоянием общественности даже и не самые вопиющие из них. Тут дело даже не в попытке сохранить профессиональную честь, не в клановости, не в желании избежать ответственности, хотя все это, конечно же, имеет место. Дело в том, что… Я даже не знаю, как вам это и сказать-то… Дело в том, что существование врачебных ошибок – часть учебного процесса, без них не бывает становления врача. Есть выражение: «У каждого врача есть свое кладбище». Речь не идет об откровенном разгильдяйстве или элементарной профессиональной неграмотности. Помните третью категорию врачебных ошибок – «осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом»?
Объем знаний сегодняшнего врача должен быть огромен и должен постоянно обновляться. Необходима постоянная тренировка памяти и рефлексов. В моем госпитале в Америке после даже кратковременного отпуска к самостоятельной работе первые сутки не подпускали – только под присмотром, пока ты не восстановишь рефлексы. И часто в категорию непредвиденной случайности попадает замыкание рефлекса врача по иной дуге, что может закончиться для больного плохо. Повторно у него такого не произойдет, но тому больному от этого не легче.
Вообще, в Америке врачебные ошибки несколько иного рода, чем у нас. Там могут ампутировать правую ногу вместо левой или удалить левое легкое вместо правого. Ошибки типа право-лево там встречаются в 0,1 % случаев. Когда я только приехал на работу туда, в прессе обсуждался нашумевший случай. У известной индийской молодой актрисы Болливуда была обнаружена опухоль левого полушария головного мозга. Она предпочла (средства были) оперироваться у нейрохирургов Америки, выбрала лучший госпиталь Нью-Йорка. И ей мощным излучением гамма-ножа разрушили правое полушарие, вместо левого, обрекая на верную смерть! Дело в том, что в Америке хирург часто видит пациентку впервые только на операционном столе. Ведут ее и готовят к операции другие. Он подходит и работает на том операционном поле, что ему приготовили. А готовят медсестры, это совсем другой уровень. При всем этом в Америке практически никогда не назначат неправильный антибиотик или несоответствующее лекарство от гипертонии. У нас же ошибки типа право-лево – казуистика, а вот неправильных, неграмотных назначений – сколько угодно! Я помню, как меня поразил случай, когда я только начал работать в частной клинике в Москве по возвращении домой. Академик-травматолог с мировым именем оперировал плечо одному из наших пациентов. Проперировал блестяще, слов нет! Но потом на голубом глазу назначил антибиотик, который в данном случае не мог сработать даже теоретически плюс с массой побочных явлений. Я был поражен: за годы работы в Америке я от этого отвык. Мои же коллеги восприняли это совершенно нормально: «Что ты хочешь, человек же не может все знать». А я не понимал, как это: врач такого уровня – и такие элементарные ошибки. И с такими примерам я, к сожалению, сталкиваюсь каждый день. Врач-окулист делает сложнейшую операцию на глазу девяностолетней женщине с больным сердцем и тут же назначает большую дозу «Вольтарена®» в качестве обезболивающего. Не зная, что нестероидные противовоспалительные препараты, к которым относится и «Вольтарен®», противопоказаны пожилым людям вообще и сердечникам в частности (для них препарат выбора – парацетамол, а может и с чем-то еще). И если такая старушка умрет от отека легкого, все будут считать, что это простое совпадение, свалят на стресс после операции, но никак не на следствие приема «Вольтарена®». Другой врач, доцент-кардиолог, проведя тончайшую инвазивную процедуру, восполняет дефицит калия, назначая панангин. Казалось бы, правильно: в панангине калий есть. Только в панангине содержится калия настолько мало, что для восполнения дефицита его точно не хватит – это раз, и он там в форме такой соли, что усваивается организмом вдвое хуже, чем общепринятый калия хлорид, – это два. И так далее, и так далее и так далее, каждый день, во всех больницах и поликлиниках на всех уровнях: ординаторы, заведующие отделениями, доктора наук, профессора, заведующие кафедрами… Казалось бы, должен бы давно привыкнуть, но нет, смириться до сих пор не могу.
Согласно положению об ОМС (обязательному медицинскому страхованию), при обнаружении ошибок в лечении и диагностике больного страховая компания не оплачивает больнице страховой случай. У нас десятки страховых компаний работают в системе ОМС, сотни врачей-экспертов ежедневно в больницах проверяют истории болезни… С вполне понятной целью – найти огрехи и удержать деньги. У них даже что-то наподобие плана по удержанию есть. Знаете, что спасает больницы от разорения, ведь медицинских ошибок море? Врачи-эксперты по уровню знаний точно такие же, как те, что работают в больницах.
Как главный врач, я ежедневно получаю большое количество жалоб. С ними разбирается специальный отдел. И знаете, что самое интересное? Большинство этих жалоб неправомерные. Возникшие от недопонимания, от отсутствия объяснений со стороны врачей, от завышенных ожиданий пациентов, а чаще их родственников.
Про тонкости, о которых я говорил, они даже и не в курсе. Только это не тонкости, это то, от чего зависят здоровье и жизнь пациентов. Я могу вышколить персонал, я могу заставить сутками объяснять больным и их родственникам все, что они хотят, но не могу изменить систему медицинского образования у нас в стране. И пока этого не произойдет, мы будем лидировать в мире по числу безграмотных медицинских ошибок.
Беда в том, что у нас все давно забыли простую истину: человек не состоит по отдельности из почек, сердца, печени, костей и т. д. Человек – это единый организм, и невозможно, чтобы один орган изменил свою работу и на это тут же не отреагировали бы другие его «коллеги». Не может врач-специалист не быть, в первую очередь, первоклассным врачом-терапевтом, интернистом! (По Козьме Пруткову: «Специалист подобен флюсу, полнота его одностороння».)
А вот с этим у нас колоссальные проблемы! Самый редкий зверь у нас – это грамотный врач-терапевт! Как у нас готовят специалистов? После института два года ординатуры. Только вот мне не надо говорить про конкурс туда или хоть мало-мальски серьезное собеседование, там решающими являются совсем другие факторы… Так вот, два года при какой-нибудь кафедре («Пойди, посмотри, сам почитай, а сейчас отойди и не мешай») – и ты уже полноценный по сертификату специалист! Без знания английского языка, без элементарной базы! Такого я даже в страшном сне не буду спрашивать, почему при сниженных лейкоцитах в анализе крови инфекционному больному надо давать цефтазидим, а не цефтриаксон. Он же ответит, что он пульмонолог или эндокринолог и знать этого не должен! Должен, еще как должен! От зубов отскакивать должно, в пьяном виде его ночью разбуди, а он должен выпалить: «Йес, сэр! При сниженных лейкоцитах высока вероятность инфицирования синегнойной палочкой, на нее действует цефтазидим, а практически сходный с ним цефтриаксон синегнойку не покрывает! Могу идти дальше спать, сэр?»
Во всем мире, чтобы стать специалистом, после медицинской школы врач проходит трехгодичную резидентуру с уровнем напряжения, как в сериале «Скорая помощь», потом сдает сложнейшие квалификационные экзамены. И только потом имеет право поступать на специализацию. То есть до того как врач выбирает специализацию и идет в резидентуру, он становится классным терапевтом. Потом – пожалуйста: хочешь стать пульмонологом – это еще два года, эндокринологом – три, кардиологом – четыре года интенсивной, практически круглосуточной тренировки. Если выжил, пожалуйте на двухдневный экзамен, сдал – молодец, живи, иди работай. Не сдал – рано тебе еще, ждем через год.
Давайте опять посмотрим, что делают за рубежом в случае врачебной ошибки? Если это ошибка из первой категории – по невнимательности и разгильдяйству – и привела к смерти больного, то такого врача будут судить за непредумышленное убийство – ни больше ни меньше. Если же тут ошибка третьей категории, то существует определенный порядок действий.
Код медицинской этики Американской медицинской ассоциации гласит: «Врач должен приложить все свои профессиональные усилия, чтобы помочь пациенту, независимо от природы полученного вреда, даже если он и возник в результате медицинской ошибки. В этом случае недостаточно простого признания факта своей ошибки. Если пациенту нанесен вред в результате врачебной ошибки, врач обязан объяснить, почему эта ошибка произошла и какие меры будут приняты, чтобы избежать подобных ошибок в будущем. Подобное общение является основополагающим для сохранения доверия к врачу и поддержания нормальных взаимоотношений между медиком и пациентом, и может помочь снизить риски юридической ответственности».
Но это «гладко было на бумаге!» По сей день американские газеты пестрят объявлениями юристов: «Были у врача? Обратитесь к нам!» Независимо от результатов и качества медицинской помощи, что-нибудь накопать всегда можно. У тех юридических контор такие зубры-врачи в качестве экспертов наняты – не чета нашим! Расклады такие: «Ничего не найдем – вы нам ничего не платите, наши проблемы. А найдем – все, что отсудим, делим с вами пополам». Мало кто даже из благодарных пациентов может устоять.
Весь врачебный опыт подсказывает: врачебную ошибку в Америке лучше скрыть! Потом засудят – мало не покажется! После первого же проигранного дела страховка от медицинской ошибки (малпрактис) взлетит до небес. После второй станет просто недоступна – 100 и более тысяч долларов в год, доход не окупит такие траты, придется из профессии уходить (а почему, вы думаете, появляются американские и европейские врачи в России, Азии, Африке? Любознательные они такие, ага!). Немного американской статистики: ежегодный риск для практикующего врача получить судебный иск по обвинению в неправильном подходе к больному составляет 7,4 % в год. К возрасту 65 лет подавляющее количество американских врачей имеют хотя бы одно судебное разбирательство. Поэтому даже юристы страховых компаний, осуществляющих покрытие случаев врачебных ошибок, советуют: всегда отрицайте все до последнего.
Чтобы сломать подобное положение вещей, в 32 штатах США приняли «закон об извинениях»: если ты сам сразу признал свою ошибку и извинился перед больным или его родственником, то при последующем судебном разбирательстве против тебя нельзя будет применять особо неприятных и чреватых последствиями процессуальных действий.
Звучит не очень убедительно, это даже Американская медицинская ассоциация понимает и призывает своих членов не терять надежды на скорое коренное изменение законодательства, когда не будет иметь смысла скрывать невольные ошибки.
Как-то нам в нью-йорском госпитале читали лекцию по этике как раз на тему медицинских ошибок. «Представьте ситуацию, – говорил лектор, довольно известный врач, кстати, – к вам для проведения колоноскопии под наркозом пришел человек в сопровождении жены. Исследование обычно занимает час, так что вы советуете его жене пойти в универмаг напротив и походить там – все лучше, чем сидеть в приемной. Но только она стала примерять первую кофточку, как ей на мобильный звонит медсестра и вежливо просит немедленно вернуться. Она приходит и ей сообщают, что ее муж умер. И в этот момент выходите вы. Ваши действия?»
Минуты три мы все сидели в шоке, не зная, что сказать, не поднялась ни одна рука.
«Вот то-то и оно, – сказал доктор, – а ведь там у вас не будет этих трех минут».
Дальше он советовал побороть первое желание просто убежать, проникнуться сочувствием, взять женщину за руку, принять на себя первый приступ горя… Все так, только как это ужасно – оказаться в таком положении! Хотя оно несравнимо лучше, чем положение умершего от неожиданной аллергической реакции на наркоз…
Уже в России у меня чуть было не произошла сходная ситуация. В нашу частную клинику, где я к тому времени был уже главным врачом, пришел китаец с женой. Он был сотрудником международной компании и нашим давним пациентом. Пришел с перебоями в работе сердца (аритмией). Врач завел его в операционную и позвал меня посоветоваться. По всем правилам, самое безопасное и правильное было дать ему короткую анестезию и потом восстановить ритм разрядом тока. Рутинная и безопасная обычно процедура. Мы так и сделали. Ввели анестетик и дали разряд. Ритм восстановился, но наш китаец вдруг начал резко багроветь, потом синеть, насыщение крови кислородом по показаниям пульсоксиметра упало драматически! Не ожидавшая такого развития событий медсестра метнулась в другую процедурную, принесла реанимационный набор, мы моментально больного интубировали (вставили в дыхательное горло трубку), он задышал и побелел наконец. Потом пришел как ни в чем ни бывало в себя, сказал спасибо и вышел. Жена все эти драматические для нас и ее мужа минуты спокойно просидела в коридоре напротив кабинета. Китаец так и не узнал, что был так недалек от смерти и долго ходил в нашу клинику, очень довольный излечением! Мы тогда долго молчали, поглядывая друг на друга, и только медсестра сказала, собирая реанимационный чемоданчик: «Дураки вы все, прости Господи!»