И вот перед нами поистине необозримая область клиники: «Разгадывать принцип и причину болезни, продираясь через путаницу и невнятицу симптомов; постигать ее природу, ее формы, ее осложнения; различать с первого взгляда все ее особенности и отличия; отсекать посредством быстрого и точного анализа всё, что к ней не относится; предвидеть благоприятные и вредные события, которые могут иметь место во время ее протекания; пользоваться предоставляемыми природой благоприятными моментами, чтобы найти решение; оценивать жизненные силы и активность органов; увеличивать или уменьшать по мере надобности их энергию; точно определять, когда нужно действовать, а когда следует подождать; уверенно делать выбор среди множества методов лечения, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки; выбирать тот, применение которого представляется более скорым, более уместным и в большей степени позволяющим рассчитывать на успех; извлекать пользу их опыта; пользоваться случаем; взвешивать шансы, рассчитывать риски; подчинить себе больных с их привязанностями; облегчать их страдания; унимать их тревоги; угадывать их нужды; терпеть их капризы; мириться с их характером и повелевать их волей не как жестокий тиран, правящий рабами, но как нежный отец, что заботится о судьбе своих детей» [211].

Смысл этого напыщенного и многословного текста раскрывается, если сопоставить с ним другой, лаконизм которого парадоксальным образом дополняет его: «Необходимо, насколько это вообще возможно, сделать науку окулярной» [212]. Сколько есть возможностей, от медленного прояснения сокрытого, неизменно внимательного вчитывания в сущности, расчета сроков и шансов, до завладения сердцем и присвоения отеческой власти, столько же и форм, в которых утверждается господство взгляда. Глаза, который знает и решает, который правит.

Конечно, клиника была не первой попыткой подчинить науку деятельности и суждениям взгляда. Естественная история уже во второй половине XVIII века предложила анализ и классификацию природных существ в соответствии с их видимыми признаками. Все «сокровища» знания, накопленные Античностью и Средневековьем, где речь шла о свойствах растений, о способностях животных, о соответствиях и скрытых притяжениях, всё это со времен Рэя было задвинуто на окраину знания натуралистов. Вместо этого следовало изучать «структуры», то есть формы, пространственное расположение, количество и размер элементов: естественная история взяла на себя задачу их обнаружения, вписывания в дискурс, сохранения, сопоставления и объединения, с тем чтобы, с одной стороны, определить соседство и сродство живых существ (а следовательно, единство творения), а с другой – быстро распознать любой отдельный случай (а стало быть, его особенное место в творении).

Клиника требует от взгляда столько же, что и естественная история. Столько же, а порой того же самого: видеть, выделять признаки, распознавать сходства и различия, группировать, классифицировать по видам или семействам. С одной стороны, натуралистическая модель, которой придерживалась медицина XVIII века, по-прежнему работает. Давняя мечта Буасье де Соважа – стать Линнеем болезней – еще не совсем забыта в XIX веке: врачи еще долго будут заниматься гербаризацией на поле патологии. С другой стороны, медицинский взгляд организуется по-новому. Прежде всего, это уже не просто взгляд всякого наблюдателя, но взгляд врача, поддерживаемого и узаконенного институцией, врача, который вправе принимать решения и вмешиваться. Более того, этот взгляд не ограничивается жесткой сеткой структуры (форма, расположение, количество, величина), но может и должен улавливать оттенки, вариации, малейшие аномалии, будучи всегда восприимчив к отклонениям. Наконец, этот взгляд не ограничивается констатацией того, что очевидно дается видению; он должен уметь просчитывать шансы и риски; это взгляд-калькулятор.

Конечно, было бы неверно видеть в клинической практике конца XVIII века просто возвращение к чистоте взгляда, долгое время отягощенного ложным знанием. Речь идет не просто о перемещении этого взгляда или о более тонком применении его возможностей. Новые объекты становятся доступны медицинскому знанию в той мере и в то время, как познающий субъект перестраивается, модифицируется и начинает функционировать по-новому. Таким образом, изменилось не представление о болезни, а вслед за тем способ ее распознавания, изменилась не сигналетическая система, а потом уже теория, но весь ансамбль, а на более глубоком уровне отношение болезни к тому взгляду, которому она предстает и который в то же время она конституирует. На этом уровне невозможно разделить теорию и опыт, или методы и результаты; скорее, нужно прочитывать глубинные структуры видимого, где поле и взгляд связаны между собой кодами знания; в этой главе мы рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и в непредусмотренной форме случая.

В медицинской традиции XVIII века болезнь предстает перед наблюдателем в виде симптомов и признаков. И те и другие различаются не только своей семантической ценностью, но и морфологией. Симптом – отсюда его королевское положение – это форма, в которой проявляется болезнь: из всего видимого он ближе всего к сущностному, это первая транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку и затрудненное дыхание еще не есть плеврит – он никогда не предстает органам чувств, но «раскрывается лишь в рассуждении», – однако они составляют его «основной симптом», поскольку позволяют обозначить патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезнетворную сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии) и ближайшую причину (серозный выпот) [213]. Симптомы позволяют сделать прозрачной неизменную, отдаленную, видимую и невидимую фигуру болезни.

Знак возвещает: прогностический – то, что должно произойти; анамнестический – то, что уже произошло; диагностический – то, что происходит сейчас. Между ним и болезнью лежит дистанция, преодолеть которую он не может, не подчеркнув ее, ибо проявляется он не напрямую и часто не там, где его ждали. Он ничего не дает познанию; самое большее, на его основе можно наметить обследование. Обследование, которое пробирается на ощупь в области скрытого: пульс обнаруживает незримую силу и ритм циркуляции; а еще знак указывает на время, как посинение ногтей неизменно возвещает о смерти или кризис четвертого дня при кишечной лихорадке обещает выздоровление. Через невидимое знак указывает на то, что дальше, ниже, позже. Речь здесь идет об исходе, о жизни и смерти, о времени, а не о той неподвижной истине, о той данной и скрытой истине, которую симптомы делают прозрачной в виде явлений.

Итак, XVIII век описывал двойственную, природную и драматическую реальность болезни; так он обосновывал истинность знания и возможность практики. Блаженная и умиротворенная структура, в которой уравновешиваются система Природа-Болезнь, видимые формы, уходящие корнями в невидимое, и система Время-Исход, предвосхищающая невидимое посредством обнаружения видимого.

Обе эти системы существуют сами по себе; их различие – факт природы, которому медицинское восприятие подчиняется, но который оно не конституирует.

Формирование клинического метода было связано с появлением взгляда врача в поле знаков и симптомов. Признание его конститутивного характера влекло за собой стирание их абсолютного различия и утверждение постулата о том, что отныне означающее (знак и симптом) становится совершенно прозрачным для означаемого, которое проявляется без сокрытия или остатка в самой своей реальности, и что сущность означаемого – сердцевина болезни – полностью исчерпывается в интеллигибельном синтезе означаемого.

1. Симптомы составляют первичный нераздельный пласт означающего и означаемого

Нет никакой патологической сущности, кроме симптомов: в болезни всё само по себе есть феномен; в этом смысле симптомы играют простую, первичную по своей природе роль: «Их совокупность образует то, что называется болезнью» [214]. Они представляют собой не что иное, как истину, полностью данную взгляду; их связь и их статус не соотносятся с какой-либо сущностью, а указывают на природную целостность, которая имеет лишь собственные принципы композиции и более или менее правильные формы длительности: «Болезнь – это единое целое, поскольку мы можем выделить ее составляющие; у нее есть цель, поскольку можно вычислить результат; следовательно, она представляет собой целое, располагающееся в границах между появлением и исчезновением» [215]. Таким образом, симптом утратил свою роль независимого индикатора, будучи всего лишь феноменом закономерного проявления; он принадлежит к природному порядку.

Но не совсем так: что-то в непосредственности симптома означивает патологическое, в отличие от феномена, принадлежащего в своей чистоте и простоте к органической жизни: «Под феноменом мы понимаем любое заметное изменение в здоровом или больном теле; отсюда разделение на те, что присущи здоровью, и те, что указывают на болезнь; эти последние легко спутать с симптомами или чувственными проявлениями болезни» [216]. Благодаря такому простому противопоставлению формам, присущим здоровью, симптом перестает быть природным феноменом и становится признаком болезни, то есть себя самого, представленного в своей целостности, ибо болезнь – это всего лишь совокупность симптомов. Двусмысленность состоит в том, что в своей означающей функции симптом отсылает как к связи феноменов между собой, к тому, что составляет их общность и форму их сосуществования, так и к тому абсолютному различию, что отделяет здоровье от болезни; таким образом, он тавтологически означивает ту целостность, которой он является, и, самым своим проявлением, исключение того, чего нет. Будучи неразложимым, в своем бытии чистым феноменом, он является единственной природой болезни, а болезнь составляет его единственную природу как специфического феномена. Выступая означающим по отношению к самому себе, он, таким образом, означивается дважды: самим собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет его явлениям непатологическим; но, представленный как означаемое (самим собой или болезнью), он может обрести свое значение только от более раннего акта, не принадлежащего к его сфере: акта, который его обобщает и изолирует, того акта, что прежде превратил его в знак.

Эта сложность строения симптома обнаруживается во всей философии естественного знака; клиническая мысль лишь переносит в более лаконичный и часто более путаный словарь практики ту концептуальную конфигурацию, дискурсивной формой которой свободно владел Кондильяк. Симптом в общем равновесии клинической мысли более или менее играет роль языка действия: в этом качестве он вовлечен в общее движение природы, и его выразительная сила так же первобытна, так же естественна, как и «инстинкт», несущий в себе эту первоначальную форму языка [217]; это болезнь в проявленном состоянии, поскольку язык действия – это и есть само впечатление во всей его живости, продлевающей его, поддерживающей и придающей ему внешнюю форму, которая произрастает оттуда же, откуда и его внутренняя истина. Но концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык имел смысл для взгляда другого, если бы не вмешивалось действие, происходящее из другого места: акт сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум бессловесным субъектам, воображаемым в их непосредственной действенности [218]; акт, особую и независимую природу которого он скрывает, включая его в коммуникативные и симультанные движения инстинкта [219]. Утверждая язык действия в качестве источника речи, Кондильяк тайком проникает в него, отделяя от всяких конкретных фигур (синтаксис, слова и даже звуки) лингвистическую структуру, присущую каждому из актов говорящего субъекта. Теперь у него появилась возможность вывести из языка действия язык как таковой, поскольку возможность эту он предусмотрел заранее. Это применимо и к клинике, где устанавливаются отношения между тем языком действия, что представляет собой симптом, и эксплицитной лингвистической структурой знака.

2. Вмешательство сознания превращает симптом в знак

Симптомы и знаки суть одно и то же и говорят одно и то же, вернее, знак говорит то, чем является симптом. В своей материальной реальности знак отождествляется с самим симптомом; этот последний служит необходимой морфологической опорой знака. Так что «нет знака без симптома» [220]. Но то, что делает знак знаком, принадлежит не симптому, а к активности, исходящей из другого места. Таким образом, верно, что «всякий симптом есть знак», «но не всякий знак есть симптом» [221], в том смысле, что совокупность симптомов никогда не исчерпывает реальность знака. Как происходит тот процесс, который превращает симптом в означающий элемент и который точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?

Посредством операции, делающей видимым всё пространство опыта в каждый момент и рассеивающей все непрозрачные структуры:

– операции, которая обобщает, сравнивая органы: опухоль, покраснение, жар, боль, пульсация, ощущение напряжения становятся признаками флегмоны, потому что мы сравниваем одну руку с другой, одного человека с другим [222];

– операции припоминания о нормальном функционировании: холодное дыхание у испытуемого есть признак исчезновения животного тепла, а следовательно, «резкого ослабления жизненных сил и их скорого распада» [223];

– операции, регистрирующей ритм одновременности или последовательности: «Какова связь между обложенным языком, дрожанием нижней губы и позывами к рвоте? Этого мы не знаем, однако наблюдения часто показывали, что первые два явления сопровождались таким состоянием, и этого довольно, чтобы впредь они стали признаками» [224];

– наконец, операции, при которой, помимо первичного осмотра, производится обследование тела и при вскрытии обнаруживается невидимое видимое: так, осмотр трупов показал, что при плевропневмонии с отделением мокроты внезапно прекращающаяся боль и постепенно становящийся непрощупываемым пульс служат признаками «гепатизации» легкого.

Таким образом, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к различию, одновременности или последовательности и частоте. Спонтанно дифференциальная операция, предназначенная для обобщения и запоминания, а также вычислительная: действие, соединяющее в едином движении элемент и связь элементов между собой. В сущности, это не что иное, как анализ Кондильяка, примененный на практике в медицинском восприятии. Разве речь здесь не идет просто о «сочетании наших идей и их расчленении, с тем чтобы подвергать их различным сравнениям и посредством этого обнаруживать отношения между ними и новые идеи, которые они могут породить» [225]? Анализ и клинический взгляд также обладают той общей чертой, что сочетают и расчленяют лишь для того, чтобы выявить порядок, который сам по себе есть порядок природный: их искусство состоит в том, чтобы их работа была действием, восстанавливающим оригинал: «Этот анализ – подлинный путь к открытиям, потому что благодаря ему мы устанавливаем происхождение вещей» [226]. Для клиники таким происхождением является природный порядок симптомов, форма их последовательности или взаимной определенности. Между признаком и симптомом существует решающее различие, которое обретает свою значимость лишь на фоне сущностного тождества: знак – это и есть симптом, но в его изначальной истине. Наконец, в горизонте клинического опыта вырисовывается возможность исчерпывающего прочтения, ясного и полного: для врача, знания которого были бы доведены «до наивысшей степени совершенства, все симптомы могли бы стать знаками» [227]; все патологические проявления заговорили бы ясным и упорядоченным языком. Наконец-то мы достигли бы той надежной и совершенной формы научного знания, о которой говорит Кондильяк и которая есть «совершенный язык».

3. Сущность болезни полностью выразима в ее истине

«Внешние признаки, каковые суть состояние пульса, жара, дыхания, функций слуха, искажение черт лица, нервное или спазматическое возбуждение, нарушение естественных вкусов, формируют своими различными комбинациями отдельные, более или менее отчетливые, а то и ясно выраженные таблицы… Болезнь следует рассматривать как неделимое целое с ее начала и до конца, как упорядоченный ансамбль характерных симптомов и следующих друг за другом периодов» [228]. Речь уже не о том, чтобы дать то, по чему болезнь распознается, а о том, чтобы на словесном уровне воссоздать историю, охватывающую ее целиком. Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует полнейшая прозрачность патологической сущности для синтаксиса описательного языка: сущностный изоморфизм структуры болезни и описывающей ее вербальной формы. Дескриптивный акт есть в полной мере схватывание бытия, и наоборот, бытие не выступает в симптоматических, а стало быть, сущностных проявлениях, не предоставляя овладеть собой языку, который самая речь вещей. В типологической медицине природа болезни и ее описание могли соотноситься между собой без посредствующего момента, который, со своими двумя измерениями, был «таблицей»; в клинике быть увиденным и быть высказанным непосредственно сходятся в явленной истине болезни, которая и есть всё ее бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого, а следовательно, выговариваемого.

Клиника задействует то, что, согласно Кондильяку, является основополагающей связью между перцептивным актом и элементом языка. Описание клинициста, как и Анализ философа, выражает то, что дается естественной связью между операцией сознания и признаком. И в этом повторении устанавливается порядок естественных связей; синтаксис языка, не искажая логического хода времени, воссоздает их в самой что ни на есть изначальной артикуляции: «Анализировать – это значит не что иное, как наблюдать в последовательном порядке качества вещи, чтобы придать им в уме тот одновременный порядок, в котором они существуют… Но что это за порядок? Сама природа указывает на него; тот, в котором она предлагает вещи» [229]. Порядок истины един с порядком языка, потому что и тот и другой воспроизводят время в его необходимой и выразимой, то есть дискурсивной, форме. История болезней, которой Соваж придал неопределенное пространственное звучание, приобретает теперь хронологическое измерение. Течение времени играет в структуре этого нового знания роль, которую в классифицирующей медицине играло плоское пространство нозологической таблицы.

Противопоставление природы и времени, того, что проявляется, и того, что предвещает, исчезло; исчезло и различие между сущностью болезни, ее симптомами и признаками; исчезли, наконец, зазор и дистанция, благодаря которым болезнь проявлялась, но как бы отстраненно, давала о себе знать, но издалека и неопределенно. Болезнь вырвалась из этой обращающейся структуры видимого, которое делало ее невидимым, и невидимого, которое давало ее увидеть, чтобы тут же рассеяться на видимое множество симптомов, означивающих ее сущность целиком. Область медицины больше не будет иметь дела с этими молчаливыми видами, которые даются и скрываются; она откроется тому, что всегда говорит языком, согласным в своем существовании и значении со взглядом, который его расшифровывает, языком, в котором чтение и читаемое нераздельны.

Изоморфный Идеологии, клинический опыт предлагает ей область непосредственного применения. Нельзя сказать, чтобы медицина, как предполагал Кондильяк, вернулась наконец к эмпирическому отношению к вещи; однако в Клинике, как и в Анализе, каркас реального вырисовывается на основании модели языка. Взгляд клинициста и рефлексия философа располагают аналогичными возможностями, потому что предполагают одинаковую структуру объективности, где всеобщность бытия исчерпывается проявлениями, которые суть его означающее-означаемое, где видимое и проявляющееся сходятся в тождестве, по меньшей мере виртуальном, где воспринятое и воспринимаемое могут быть полностью воссозданы в языке, строгая форма которого говорит об их происхождении. Дискурсивное и рефлексивное восприятие врача и дискурсивная рефлексия философа о восприятии в точности накладываются друг на друга, поскольку мир для них есть аналог языка.

Медицина как ненадежное знание: старая тема, к которой XVIII век был особенно чувствителен. Она обнаруживает, что только подчеркивается недавней историей, традиционное противопоставление медицинского искусства познанию инертных вещей: «Наука о человеке имеет дело с предметом слишком сложным, она охватывает слишком много различных фактов, она оперирует слишком тонкими и слишком многочисленными элементами, чтобы всегда придавать тому необъятному количеству комбинаций, которые она способна воспринимать, те единообразие, очевидность, определенность, что присущи физическим и математическим наукам» [230]. Неопределенность, которая являлась признаком сложности предмета и несовершенства науки: никакого объективного основания гипотетического характера медицины, кроме такого отношения между крайней скудностью и чрезмерным богатством, не давалось.

Из этого недостатка XVIII век в последние свои годы сделал позитивный элемент знания. Во времена Лапласа, то ли под его влиянием, то ли в рамках движения мысли того же типа, медицина обнаружила, что неопределенность может аналитически рассматриваться как сумма ряда вычленяемых и поддающихся строгому учету степеней достоверности. Таким образом, эта запутанная и негативная концепция, смысл которой проистекает из традиционного противопоставления математическому знанию, могла превратиться в позитивную концепцию, открытую для техники расчета.

Этот концептуальный поворот был решающим: он открыл для исследования область, в которой каждый факт, констатированный, вычлененный, а затем сопоставленный с целым, мог занять свое место в целом ряде событий, сближение или расхождение которых в принципе можно было измерить. Он превращал всякий воспринимаемый элемент в регистрируемое событие, а ту неопределенную эволюцию, в которой тот помещался, – в алеаторный ряд. Он придавал клиническому пространству новую структуру, в которой рассматриваемый индивид был не столько больным человеком, сколько патологическим фактом, который бесконечно воспроизводится во всех больных, пораженных сходным образом; в которой многообразие наблюдений больше не является противоречием или подтверждением, но последовательной теоретически бесконечной конвергенцией; в которой, наконец, время оказывалось не элементом непредсказуемости, который можно скрыть и который должно подчинить себе упреждающее знание, но измерением, которое следует учесть, поскольку оно включает в свой ход элементы серии как множество степеней определенности. Переняв вероятностное мышление, медицина совершенно обновила перцептивные значения своей области: пространство, в котором должно было действовать внимание врача, стало безграничным пространством, состоящим из вычленяемых событий, форма общности которых принадлежала к порядку серии. Простая диалектика патологического вида и больного индивида, замкнутого пространства и неопределенного времени упразднялась в принципе. Медицина больше не пыталась разглядеть сущностную истину в чувственной индивидуальности; перед ней стояла задача бесконечно воспринимать события, происходящие в открытом пространстве. Это и есть клиника.

Однако эта схема в то время не была ни принята, ни продумана, ни даже связно составлена. Это была не только структура ансамбля, но скорее структурные темы, сопоставляемые друг с другом, не имея общего основания. В то время как для прежней конфигурации (знак-язык) согласованность была реальной, хотя зачастую и смутно просматривающейся, здесь постоянно прибегают к аналогии как форме объяснения или оправдания, хотя достигаемая степень согласованности невелика. Дело было не в математической теории вероятностей, а в тех условиях, которые могли сделать ее применимой: подсчет физиологических или патологических фактов, таких как данные о населении или о ряде астрономических событий, был технически невозможен в те времена, когда больничная область всё еще оставалась для медицинского опыта столь маргинальной, что зачастую казалось, будто это какая-то карикатура или кривое зеркало. Концептуальное доминирование вероятности в медицине предполагало признание больничной сферы, которая, в свою очередь, могла быть признана пространством опыта только таким мышлением, которое уже стало вероятностным. Отсюда несовершенный, ненадежный и неполный характер расчета определенностей и то обстоятельство, что он искал для себя путаное основание, противное его технологическому замыслу. Итак, Кабанис пытался оправдать еще только складывающийся инструментарий клиники, используя концепцию, по своему техническому и теоретическому уровню принадлежавшую к куда более древнему пласту. Он отбросил старую концепцию неопределенности лишь для того, чтобы реактивировать концепцию, едва ли более пригодную для неопределенного и свободного изобилия природы. Это последнее «не несет в себе ничего точного: оно, кажется, хотело бы сохранить за собой определенную свободу, чтобы придать тем движениям, которые она запечатлевает, ту упорядоченную свободу, которая никогда не позволяет им выпасть из порядка, но которая делает их более разнообразными и придает им больше грации» [231]. Но самая важная, решающая часть текста обнаруживается в сопровождающем его примечании: «Эта обширность в точности соответствует той, что искусство может придать себе на практике, или, скорее, задает ей меру». Та неопределенность, которую Кабанис приписывает движениям природы, есть всего лишь пустота, в которой должен утвердиться технический каркас, составляющий основание для восприятия случая. Вот его основные моменты.

1. Сложность комбинации. – Нозография XVIII века предполагала такую конфигурацию опыта, что, какими бы запутанными и сложными ни были явления в их конкретном проявлении, они более или менее непосредственно отсылали к сущностям, последовательно возрастающая степень обобщения которых гарантировала уменьшение сложности: класс был проще, чем вид, который, в свою очередь, всегда был проще, чем настоящая болезнь со всеми ее проявлениями, каждое из которых имело свои модификации у отдельного человека. В конце XVIII века, при том же определении опыта, что было у Кондильяка, простота обретается не в сущностной общности, а на первом уровне данности, в небольшом количестве бесконечно повторяющихся элементов. Это не класс лихорадок, который в силу непродуманности его концепции служит принципом интеллигибельности, но небольшое число элементов, необходимых для возникновения лихорадки, во всех конкретных случаях, когда она имеет место. Комбинационная вариативность простых форм обусловливает эмпирическое многообразие: «В каждом новом случае можно было бы подумать, что это новые факты; однако это просто другие комбинации, всего лишь другие нюансы: при патологическом состоянии всегда существует лишь небольшое количество существенных фактов, прочие же являются результатом их смешения и различной степени интенсивности. Того порядка, в котором они появляются, их значимости, различных их соотношений достаточно, чтобы породить все разновидности болезней» [232]. Вследствие этого сложность отдельных случаев больше не относится на счет тех неконтролируемых изменений, которые нарушают основные истины и заставляют нас расшифровывать их лишь в акте узнавания, пренебрегая ими и абстрагируясь от них; ее можно понимать и распознавать саму по себе, в полном соответствии тому, что ее представляет, если анализировать ее, следуя принципам комбинации, то есть если определить все составляющие ее композицию элементы и форму этой композиции. Поэтому познавать – значит воспроизводить то движение, посредством которого природа создает связи. В этом отношении знание о жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам возникновения – тогда как для классифицирующего мышления это совпадение могло иметь место лишь однажды, в божественном разуме; прогресс знания теперь имеет то же происхождение и пребывает в таком же эмпирическом становлении, что и прогресс жизни: «Природа желала, чтобы источник наших знаний был таким же, как и у жизни; нужно получать впечатления, чтобы жить; нужно получать впечатления, чтобы познавать» [233]; закон развития и там и тут есть закон комбинации этих элементов.

2. Принцип аналогии. – Комбинаторное изучение элементов выявило аналогичные формы сосуществования или последовательности, которые позволяют установить симптомы болезни. Медицина видов и классов в равной степени использовала их при расшифровке патологических явлений: признавалось сходство расстройств от одного случая к другому, так же как сходство одного растения с другим можно было распознать по виду их репродуктивных органов. Однако эти аналогии всегда касались лишь инертных морфологических данностей: речь шла о воспринимаемых формах, общие черты которых могли сополагаться, о «неактивном и постоянном состоянии тел, чуждающемся текучей природы деятельности» [234]. Аналогии, на которые опирается клинический взгляд при распознавании признаков и симптомов у разных больных, другого порядка: они «состоят в отношениях, которые существуют прежде между составными частями одной болезни, а потом между известной болезнью и болезнью, которую предстоит изучить» [235]. Понимаемая таким образом, аналогия больше не является чем-то вроде более или менее близкого родства, стирающегося по мере удаления от сущностного тождества; это изоморфизм отношений между элементами: он принадлежит к системе отношений и реципрокных действий, функции или дисфункции. Так, затрудненность дыхания – это явление, обнаруживающееся с лишь слегка различной морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите и цинге, однако цепляться за это сходство было бы и ошибочно, и опасно; плодотворная аналогия, указывающая на идентичность симптома, – это отношение, поддерживаемое с другими функциями или другими расстройствами: мышечная слабость (обнаруживающаяся при водянке), синюшный цвет лица (такой, как бывает при непроходимости), пятна на коже (как при оспе) и припухлость десен (такая же, как бывает при скоплении зубного камня) образуют констелляцию, в которой сосуществование элементов указывает на функциональное взаимодействие, свойственное цинге [236]. Именно аналогия этих отношений позволяет идентифицировать болезнь в ряду болезней.

Более того, в пределах одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии позволяет определить особенности болезни в целом. Врачи XVII века, опираясь на концепцию симпатии, пользовались и злоупотребляли понятием «осложнения», которое неизменно позволяло им обнаруживать патологическую сущность, просто извлекая из выраженной симптоматики то, что, противореча сущностной истине, обозначалось как недолжное. Так, желудочная лихорадка (жар, головная боль, жажда, боли в эпигастрии) оставалась в соответствии со своей сущностью, когда сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и прерывистым пульсом, затрудненностью глотания: тогда она считалась «осложненной» адинамической лихорадкой [237]. Строгое использование аналогии должно было позволить избежать такого произвола в делениях и группированиях. От одного симптома к другому, в одном и том же патологическом ансамбле можно отыскать определенную аналогию в их отношении к «тем внешним или внутренним причинам, которые их вызывают» [238]. Так было с желчной плевропневмонией, которую многие нозографы рассматривали как осложненное заболевание: если рассматривать гомологию отношений, существующих между «желудочностью» (вызывающей пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любыми респираторными проблемами, то симптоматически различающиеся секторы, как будто бы относящиеся к разным болезненным сущностям, позволяют тем не менее придать болезни определенность – сложную фигуру в согласованности единства, а не смешанную реальность, образуемую перекрещивающимися сущностями.

3. Восприятие частоты. – Медицинское знание приобретает достоверность лишь пропорционально числу случаев, проверку которыми оно проходит: эта достоверность «будет полной, если будет извлечена из общей массы вероятностей»; но, если нет «строгой дедукции» из достаточно многочисленных случаев, знание «остается на уровне предположений и вероятностей; оно является лишь простым выражением отдельных наблюдений» [239]. Медицинская достоверность основывается не на полностью обозреваемой индивидуальности, но на полностью обозреваемой множественности индивидуальных фактов.

Благодаря своей множественности ряд становится носителем совпадающего признака. Соваж относил кровохарканье к классу кровотечений, а чахотку – к классу лихорадок: деление соответствовало структуре явлений, и никакая симптоматическая связь не могла поставить его под сомнение. Но если комплекс чахотка-кровохарканье (несмотря на множество отличий в зависимости от случая, обстоятельств, стадий) достигает в общем ряду определенной количественной плотности, их связь станет, независимо от каких-либо совпадений и расхождений, независимо даже от очевидности внешних проявлений, связью сущностной: «Как раз изучая наиболее частые проявления, размышляя о закономерности их отношений и об их правильной последовательности, можно найти основания наиболее общих законов природы» [240].

Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются интеграцией. В типологической медицине это сглаживание сингулярных модификаций достигалось лишь посредством позитивной операции: чтобы достичь чистой сущности, нужно было заранее обладать ею и благодаря этому вычеркнуть чересчур богатое содержание опыта; нужно было, проводя простейший отбор, «провести различие между тем, что постоянно, и тем, что изменчиво, тем, что существенно, и тем, что чисто случайно» [241]. В клиническом опыте вариации не отбрасываются, а отделяются сами собой; они устраняются из общей конфигурации, потому что включаются в область вероятности; они никогда не выходят за рамки, какими бы «неожиданными» и «необычными» они ни были; ненормальное – это еще одна форма закономерности: «Изучение уродов или уродств человеческого рода дает нам представление о богатейших возможностях природы и о тех отклонениях, которым она может подвергаться» [242].

В то время было необходимо отказаться от идеи идеального и трансцендентного Наблюдателя, к которому в той или иной степени могли приблизиться гений или усердие реальных наблюдателей. Единственным нормативным наблюдателем является совокупность наблюдателей: ошибки, порождаемые их индивидуальными точками зрения, распределятся в ансамбле, обладающем собственными указательными возможностями. Даже расхождения между ними обнаруживают в том ядре, где они в конце концов пересекаются, контур неоспоримых тождеств: «Множество наблюдателей никогда не видит один и тот же факт одинаково, если только природа действительно не представила им его одинаково».

В сумраке и с весьма приблизительным словарем циркулируют понятия, в которых можно угадать расчет ошибок, отклонений, границ, средних значений. Всё указывает на то, что видимость медицинского пространства обретает статистическую структуру и что медицина принимает в качестве перцептивного поля уже не сад видов, а область происходящего. Но пока ничего не формализовано. Любопытно, что именно в попытке продумать расчет медицинской вероятности будет ждать и провал, и причина провала.

Провал, связанный в принципе не с невежеством или со слишком поверхностным использованием математического инструментария [243], но с организацией пространства.

4. Расчет степеней достоверности. – «Если когда-нибудь в вычислении вероятностей будет найден метод, который может быть надлежащим образом приспособлен к сложным объектам, абстрактным идеям, переменчивым данным медицины и физиологии, то в скором времени в нем будет достигнута наивысшая степень достоверности, какой можно добиться в науке» [244]. Речь идет о расчете, который был бы изначально применим к области идей, будучи одновременно принципом из разложения на составные элементы и методом индукции частот; он полагается двояко, как логическая декомпозиция и арифметика аппроксимации. Дело в том, что медицина конца XVIII века никогда не знала, имеет ли она дело с рядом фактов, законы возникновения и конвергенции которых должны были определяться лишь изучением повторений, или же она обращается к ансамблю признаков, симптомов и проявлений, согласованность которых следовало искать в природной структуре. Она постоянно колебалась между патологией явлений и патологией случаев. Вот почему расчет степеней вероятности сразу же смешался с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом именно признаку как элементу констелляции по какому-то естественному праву был приписан коэффициент вероятности. Но то, что придавало ему ценность признака, было не арифметикой случаев, а его связью с ансамблем явлений. Под видом математики измерялась устойчивость фигуры. Термин «степень достоверности», позаимствованный у математиков, при использовании грубой арифметики стал обозначать более или менее необходимый характер причастности.

Простой пример поможет нам понять эту принципиальную путаницу. Брюлли напоминает о принципе, сформулированном в «Ars conjectandi» Жака Бернуйи, согласно которому всякая определенность может «рассматриваться как целое, делимое на столько вероятностей, сколько потребуется» [245]. Таким образом, достоверность беременности у женщины можно разделить на восемь степеней: прекращение регул; тошнота и головокружение в первый месяц; на втором – увеличение объема матки; еще более значительное увеличение на третий месяц; затем выступание матки над лобковой костью; шестая степень – это выпирание на пятом месяце всей гипогастральной области; седьмая – спонтанные движения плода, который толкает внутреннюю поверхность матки; наконец, восьмая степень достоверности заключается в колебаниях и перемещениях на последнем месяце [246]. Каждый из этих признаков несет в себе восьмую часть достоверности; последовательность первых четырех составляет полудостоверность, «которая образует сомнение в собственном смысле и может рассматриваться как своего рода равновесие»; дальше начинается правдоподобие [247]. Эта арифметика импликации применима как для лечебных назначений, так и для диагностических признаков. Больной, консультировавшийся с Брюлли, хотел сделать операцию по удалению камня; в пользу вмешательства говорили две «благоприятные вероятности»: хорошее состояние мочевого пузыря и небольшой размер камня; однако против него были четыре неблагоприятные вероятности: «больному за шестьдесят, он мужского пола, у него желчный темперамент, у него кожное заболевание». Однако пациент не пожелал прислушаться к этой простой арифметике; операцию он не пережил.

С помощью арифметики случаев рассчитывали определить логическую структуру; полагали, что связь между явлением и тем, на что оно указывает, та же, что и между событием и тем рядом, к которому оно принадлежит. Эта путаница возникала из-за двусмысленности понятия анализа, к которому постоянно прибегали врачи: «Без анализа, этой символической дедаловой нити, мы зачастую не могли бы прийти по извилистым тропам к убежищу истины» [248]. Однако этот анализ выстраивался в соответствии с эпистемологической моделью математики и согласно инструментальной структуре идеологии. В качестве инструмента он служит для выстраивания сложной в своей совокупности системы импликаций: «Посредством этого метода мы разлагаем, рассекаем предмет, сложную идею; отдельно рассматриваем части одну за другой, сперва самые важные, затем те, что менее значимы, в их разнообразных связях; так мы восходим к самой простой идее»; однако, следуя математической модели, этот анализ должен был использоваться для определения неизвестного: «Мы изучаем модус композиции, то, как он работает, и тем самым с помощью индукции совершается переход от известного к неизвестному» [249].

Селль говорил о клинике, что она представляет собой не что иное, «как самую медицину у постели больного», и что в этом отношении она совпадает с «практической медициной в собственном смысле» [250]. Клиника – это куда больше, чем возрождение старого медицинского эмпиризма, клиника – это подлинная жизнь, одно из первых применений Анализа. К тому же, при всём своем противостоянии системам и теориям, она признает свое непосредственное родство с философией: «Зачем отделять науку врачей от науки философов? Зачем разделять два учения, которые объединяют общее происхождение и общее предназначение?» [251] Клиника открывает поле, ставшее «видимым» благодаря введению в патологическую область грамматических и вероятностных структур. Они могут быть датированы исторически, ибо они современны Кондильяку и его преемникам. Они освободили медицинское восприятие от игры с сущностями и симптомами, а также от не менее двусмысленной игры с видами и индивидами: исчезла та фигура, по которой обращались видимое и невидимое в соответствии с тем принципом, что больной скрывает и одновременно показывает специфику своей болезни. Взгляду открылась область ясной видимости.

Но разве сама эта область и то, что по существу делает ее видимой, не связаны двойным соглашением? Разве не основываются они на фигурах, которые накладываются друг на друга и друг от друга ускользают? Грамматическая модель, усвоенная при анализе знаков, имплицитно сохраняется и без формализации заключается в основании концептуального движения: речь идет о переносе форм интеллигибельности. Математическая модель всегда эксплицитна и востребована; она присутствует как принцип согласованности концептуального процесса, происходящего помимо него: речь идет о введении темы формализации. Однако эта сущностная двусмысленность не ощущается как таковая. И взгляд, устремленный на эту представлявшуюся свободной область, какое-то время казался счастливым взглядом.