В статье «Злоупотребления» «Медицинского словаря» Вик-д’Азир рассматривает организацию обучения в больничной среде как универсальное решение проблем медицинского образования; для него это главная реформа, которую необходимо осуществить: «Болезни и смерть преподают в больницах великие уроки. Пользуемся ли мы ими? Пишем ли мы историю болезней, настигающих там так много жертв? Обучают ли там искусству наблюдения и врачевания болезней? Созданы ли там кафедры клинической медицины?» [148] Итак, эта реформа педагогики за короткое время приобретет куда более широкое значение; за ней признают способность реорганизовать всё медицинское знание и внедрять в самое знание о болезни неизвестные или забытые, но более основательные и смелые формы опыта: клиника и только клиника способна «возродить в наши времена храмы Аполлона и Эскулапа» [149]. Способ наставлять и говорить превратился в способ учиться и видеть.

В конце XVIII века педагогика как система образовательных норм основывалась на теории репрезентации и последовательности идей. Детство и юность вещей и людей наделялись двоякой силой: говорить о рождении истины, но также подвергать испытанию приходящую позже человеческую истину, исправлять ее, приближать к ее наготе. Ребенок становится непосредственным наставником взрослого, в той мере, в какой истинное обучение идентифицируется с генезисом истины как таковым. В каждом ребенке всё заново переживает свою юность, мир возрождает связь со своей изначальной формой: он никогда не будет взрослым для того, кто смотрит на него в первый раз. После разрыва старых родственных связей взгляду может открыться уровень вещей и эпох, и среди всех чувств и источников знания лишь у него достает хитрости быть самым неумелым и ловко повторять свое давнее невежество. У уха есть свои предпочтения, у руки – свои линии и складки; глаз, который сродни свету, держится лишь собственного настоящего. Что позволяет человеку воссоединиться с детством и заново открыть для себя непрестанное рождение истины, так это ясная, отстраненная, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих мифических примера, на которых философия XVIII века хотела утвердить свое начало: наблюдатель-чужестранец в незнакомой стране и слепой от рождения, обретший зрение. Однако Песталоцци и Bildungsromane тоже вписываются в великую тему Взгляда-Детства. Дискурс о мире проходит через открытые глаза, и каждый миг они открываются как в первый раз.

С приходом термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и Кантена, очевидно, нашел себе подтверждение: предсказуемый «грабеж» [150] распространился повсеместно. С начала войны, а особенно после восстания масс осенью 1793 года, многие врачи ушли в армию, добровольцами или будучи призваны; у знахарей были «развязаны руки» [151]. Петиция, поданная 26 брюмера II года Конвенту и составленная неким Кароном из секции работорговцев, всё еще обличала врачей, получивших подготовку на Факультете, как вульгарных «шарлатанов», от которых следовало защитить людей [152]. Но очень скоро этот страх меняет свою направленность, и теперь чувствуют опасность со стороны шарлатанов, которые врачами не являются: «Общественность становится жертвой множества малограмотных людей, которые самовольно объявили себя мастерами искусства, которые раздают лекарства наугад и подвергают опасности существование тысяч граждан» [153]. Бедствия, вызванные этой неуправляемой медициной в департаменте Эр, были таковы, что обеспокоенная Директория доложила об этом Совету пятисот [154] и дважды, 13 мессидора IV года и 24 нивоза VI года, правительство призывало законодательную власть ограничить эту опасную свободу: «О граждане представители, родина издает свой материнский призыв, а исполнительная Директория является ее органом! Речь идет о безотлагательном деле: промедление в один день может стать смертным приговором для множества граждан» [155]. Новоявленные врачи или бывалые шарлатаны становятся всё опаснее по мере того, как госпитализировать больных бедняков становится всё труднее. Национализация больничного имущества порой доходила до конфискации ликвидного капитала, и многие экономы (в Тулузе, в Дижоне) были вынуждены попросту выгнать пансионеров, которых они больше не могли содержать. Раненые или больные военные занимали многие заведения, а муниципалитеты радовались, что им больше не нужно изыскивать средства для своих больниц: в Пуатье 15 июля 1793 года 200 больных выставили из Отель-Дьё, чтобы освободить место для раненых военных, за которых армия выплачивала пенсион [156]. Эта дегоспитализация болезни, вызванная единственным в своем роде совпадением обстоятельств с великими революционными мечтаниями, была далека от того, чтобы свести патологические сущности к природной истине, которая тем самым свела бы их на нет, а лишь умножила бедствия и оставила население без защиты и помощи.

Конечно, в конце термидорианского периода или в начале Директории многие военные медики, уволившись из армии, стали городскими или сельскими врачами. Но эта новая медицинская имплантация была неоднородной.

Многим военным медикам весьма недоставало образования и опыта. Во II году Комитет общественного спасения обратился к Комитету народного просвещения с просьбой подготовить проект декрета о «безотлагательной подготовке военных врачей для нужд республиканской армии» [157]; но срочность была слишком велика, принимали всех добровольцев, необходимый персонал обучался на месте, и, за исключением военных медиков первого класса, которые должны были представить свидетельство о предварительной подготовке, все остальные знали о медицине только ту малость, что им удалось усвоить благодаря поспешно передаваемому опыту. Даже в армии их упрекали за множество ошибок [158]. Но когда они практиковали среди гражданского населения, без иерархического контроля, такие врачи наносили куда больший вред; так, упоминался медик из Крёза, который убивал своих больных, давая им в качестве слабительного мышьяк [159]. Со всех сторон раздавались призывы создать контролирующие инстанции и новое законодательство: «Сколькими невежественными убийцами вы наводните Францию, если разрешите врачам, хирургам и фармацевтам 2-го и 3-го классов… заниматься своей профессией без нового экзамена; …именно в этом сообществе человекоубийц всегда можно найти самых известных, самых опасных шарлатанов, за которыми закон должен следить особенно пристально» [160].

При таком положении вещей спонтанно рождаются органы защиты. Некоторые из них, весьма ненадежные, имеют народное происхождение. Если некоторые из парижских секций, самые обеспеченные, остаются верны аксиоме монтаньяров «нет больше бедных, нет больше больниц» и по-прежнему требуют выделения индивидуальной помощи больным, за которыми будут ухаживать дома [161], другие, из числа беднейших, находясь в тяжелом положении, из-за недостатка средств к существованию и тех трудностей, с которыми они сталкиваются при получении лечения, требуют создания больниц, где неимущих больных размещали бы, кормили и лечили; они хотят вернуться к принципу приютов для бедных [162]; такие дома действительно были созданы, явно без инициативы со стороны правительства и на средства, собранные народными обществами и собраниями [163]. После Термидора, напротив, началось движение сверху. Образованные классы, интеллектуальные круги, пришедшие к власти или получившие наконец доступ к ней, хотели вернуть знанию привилегии, которые могли бы защитить как социальный порядок, так и отдельные жизни. В нескольких крупных городах администрация, «ужаснувшись тем недугам, свидетелем которых она стала» и «удрученная молчанием закона», не стала дожидаться решений законодательной власти: они решили самостоятельно установить контроль над теми, кто претендовал на занятия медициной; они создали комиссии, состоящие из врачей Старого Режима, которые должны были оценивать дипломы, знания и опыт новичков [164]. Более того, некоторые упраздненные факультеты продолжали функционировать в полуподпольных условиях: старые профессора собирали тех, кто желал поучиться, и водили их с собой на осмотры; если им поручали службу в больнице, то именно там, у постели больного, они давали свои наставления и получали возможность судить о способностях своих учеников. Бывало даже, что в результате этих сугубо частных занятий, как для того, чтобы их санкционировать, так и для того, чтобы провести различия между учениками, выдавали своего рода неофициальный диплом, подтверждающий, что ученик стал настоящим врачом. Так бывало в некоторых провинциях, особенно умеренных, таких как Каен или Дуэ.

Монпелье, несомненно, представляет собой редкий пример встречи этих двух разных форм реакции: мы видим здесь одновременно проявление необходимости готовить врачей для армии, использование медицинских умений, освященных Старым Режимом, вмешательство народных собраний, равно как и администрации, и спонтанный эскиз клинического опыта. Бом, бывший университетский профессор, как благодаря своему опыту, так и благодаря своим республиканским взглядам был назначен в военный госпиталь Сент-Элуа. В этом качестве он должен был отбирать кандидатов на должность военных врачей; но, поскольку обучение не было организовано, студенты-медики обратились к народному обществу, а это последнее, подав петицию, убедило администрацию дистрикта организовать клиническое обучение под руководством Бома при госпитале Сент-Элуа. В следующем, 1794 году Бом опубликовал результаты своих наблюдений и своего преподавания: «Метод лечения болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучения» [165]. Конечно, это особенный случай, но от этого он не становится менее значимым. В столкновении и пересечении устремлений и требований, исходящих от общественных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, сильно разнящихся одна от другой, формируется опыт. С виду это всего лишь возрождение сложившейся в XVIII веке клинической традиции как единственно возможного пути к спасению. В действительности речь идет уже совсем о другом. В этом самостоятельном и квазиподпольном движении, породившем его и служащем ему защитой, это возвращение к клинике в действительности является первой организацией медицинской области, одновременно смешанной и фундаментальной: смешанной, поскольку больничный опыт в своей повседневной практике смешивается с педагогикой в ее общей форме; но в то же время фундаментальной, поскольку, в отличие от клиники XVIII века, речь идет не о встрече задним числом уже сформированного опыта и незнания, которое надлежит преодолеть; речь о новом расположении объектов знания: о такой области, где истина постигается сама по себе и в равной степени представляется взгляду как опытного наблюдателя, так и еще наивного ученика. И для того и для другого есть лишь один язык: больница, где проходит череда обследуемых больных, сама по себе есть школа. Двойное упразднение больничных и университетских структур позволило, таким образом, непосредственно связать обучение с конкретной областью опыта; однако еще более важно, что оно устранило догматический дискурс как важнейший момент в передаче истины. Замолкание академической речи, упразднение кафедры позволили под старым языком и в тени движущейся на ощупь практики, порождаемой обстоятельствами, родиться такому дискурсу, правила которого были совершенно новыми: он должен был подчиняться взгляду, который отныне не довольствовался констатацией, но изучал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась другая клиника, клиника наступающего XIX века.

Нет ничего удивительного в том, что в конце Конвента тема медицины, всецело основывающейся на клинике, вдруг вытеснила господствовавшую до 1793 года тему возвращения свободы медицине. В действительности речь не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном «реакционными»), ни о прогрессе (хотя медицина как практика и как наука от этого много выиграла); речь о реструктуризации, в конкретном историческом контексте, темы «медицины освобожденной»: в свободном пространстве потребность в истине, сообщаемая взгляду, будет определять присущие ей институциональные и научные структуры. Не только из-за политического оппортунизма, но, конечно же, в силу неосознанной приверженности связей, которую не в силах разрушить никакие превратности событий, Фуркруа во II году выступил против всяческих проектов воссоздания «готических университетов и аристократических академий» [166], а в III году желал, чтобы временное упразднение факультетов позволило провести «реформу и усовершенствование» [167]; нельзя допустить, чтобы «убийственное знахарство и высокомерное невежество повсюду расставляли ловушки для легковерного страдания» [168]: то, чего до сих пор недоставало – «самая практика искусства наблюдать больного у его постели», – должно было стать важнейшей составляющей новой медицины.

Термидор и Директория сделали клинику главной темой институциональной реорганизации медицины: в их глазах она была средством положить конец опасному опыту полной свободы, но в то же время способом придать ей позитивный смысл, а также способом желанного многими восстановления некоторых структур Старого Режима.

1. Меры от 14 фримера III года

Фуркруа было поручено представить Конвенту доклад об учреждении в Париже Школы здоровья. Приведенные им основания заслуживают внимания, особенно с учетом того, что они будут почти дословно повторяться в положениях фактически принятого декрета, несмотря на то что он не раз будет отклоняться от буквы и духа проекта. Прежде всего речь идет о создании, по образцу Центральной школы общественных работ, единой для всей Франции школы, где будут обучаться медицинские служащие, необходимые для больниц, а прежде всего для военных госпиталей: разве не были 600 врачей в армии убиты менее чем за 18 месяцев? Помимо этого требующего безотлагательного решения соображения и необходимости положить конец злоупотреблениям шарлатанов, нужно выдвинуть ряд основательных соображений против той меры, что может восстановить старые корпорации с их привилегиями. Медицина – это практическая наука, истина и успех которой представляет интерес для всей нации; создавая школу, мы не отдаем предпочтение горстке людей, но позволяем людям, через квалифицированных посредников, испытать на себе благодетельность истины: «Это оживляет, – несколько погрешая против стиля и ясности мысли, говорит докладчик, – несколько каналов, которые разносят трудолюбивую деятельность искусств и наук по всем ответвлениям общественного тела» [169]. Итак, что делает понимаемую таким образом медицину знанием, полезным для всех граждан, так это ее непосредственная связь с природой: вместо того, чтобы походить на старый Факультет, место эзотерического и книжного знания, новая школа станет «Храмом природы»; там можно будет узнать не то, что, как полагали, знали прежние учителя, но ту форму истины, что, будучи открыта всем, проявляется в повседневных занятиях: «практика, операции будут сочетаться с теоретическими наставлениями. Студенты будут заниматься химическими экспериментами, анатомическими вскрытиями, хирургическими операциями, работой с приборами. Меньше читать, больше видеть и много делать», учиться на практике у постели больного – вот что значит постигать вместо пустой физиологии подлинное «искусство исцелять» [170].

Таким образом, клиника становится важнейшим моментом для согласованности с наукой, а также для общественной полезности и политической чистоты новой медицинской организации. Это и есть истина, которой обеспечивается свобода. Фуркруа предлагает, чтобы в трех больницах (Приют Человечества, Всеобщий Приют и Учебная больница) клиническое обучение проводили профессора, получающие оплату, достаточную для того, чтобы они могли полностью посвятить себя этому делу [171]. В эту новую медицинскую школу будет допускаться самая широкая публика: таким образом, можно рассчитывать на то, что все, кто практикует, не имея достаточной подготовки, сами придут, чтобы пополнить свой опыт. Во всяком случае, из каждого дистрикта будут отбирать учеников, отличающихся «хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к Республике и ненавистью к тиранам, достаточной культурой, а прежде всего знанием некоторых наук, служащих предварительным условием искусства врачевания», которых отправят в Центральную Медицинскую школу, чтобы через три года они стали служителями здоровья [172].

Для провинций Фуркруа предусматривал только специальные школы. Депутаты от Юга возражали и требовали, чтобы в Монпелье тоже была Центральная школа. Наконец, Эрман потребовал того же для Страсбурга, так что декрет от 14 фримера III года предусматривает создание трех медицинских школ. Предполагалось трехлетнее обучение. В Париже в «классе начинающих» изучали анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором – медицинские предметы, ботанику, физику: на протяжении всего года учащиеся должны посещать больницы, «чтобы приобрести привычку к виду больных и к общему способу ухода за ними» [173]. В «классе начавших» сперва изучали анатомию, физиологию, химию, фармацию, оперативную медицину, затем медицинские предметы, внутреннюю и внешнюю патологию; в течение этого второго года студенты «могут использоваться для ухода за больными» в больницах. Наконец, в течение последнего года повторяют предыдущие курсы и, пользуясь уже приобретенным больничным опытом, приступают к клиническим занятиям в собственном смысле. Учеников распределяют по трем больницам, где они пробудут четыре месяца, а затем поменяются. Клиническая подготовка состоит из двух частей: «У постели каждого больного профессор останавливается на время, достаточное для того, чтобы его тщательно опросить и должным образом осмотреть; он указывает учащимся на диагностические признаки и важные симптомы болезни», затем в аудитории профессор снова обратится к общей истории болезней, наблюдаемых в больничных палатах: он укажет на «известные, вероятные и скрытые» причины, выскажет прогноз и даст «витальные», «лечебные» и «паллиативные» назначения [174].

Отличительная черта этой реформы состояла в том, что смещение баланса медицины в сторону клиники было связано с расширением теоретического образования. В тот самый момент, когда определялся практический опыт, получаемый при контакте с самим больным, подчеркивалась необходимость увязать практическое знание с общей системой знаний. Первые два принципа, посредством которых новая Парижская Школа истолковывает от 14 фримера, заключаются в том, что она станет «знакомить с животной экономией, начиная с элементарной структуры неодушевленных тел и заканчивая самыми сложными проявлениями организма и жизни», и постарается показать, в каких отношениях находятся живые тела со всем, что составляет природу [175]. С другой стороны, такое расширение ставит перед медициной целый ряд проблем и практических требований: показывая неразрывную связь человеческого бытия с материальными условиями существования, оно должно показать и то, «как можно длительное время поддерживать существование избавленным от болезней настолько, насколько позволено надеяться людям», и явить «точку соприкосновения искусства исцелять с гражданским порядком» [176]. Таким образом, клиническая медицина – это не медицина, опирающаяся на первый уровень эмпиризма и стремящаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, всю свою педагогику исключительно к констатации видимого. На этом начальном этапе медицина не могла определять себя как клиническую, не определяя себя одновременно как разностороннее знание природы и знание человека в обществе.

2. Реформы и дискуссии V и VI годов

Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных проблем. Открывая медицинские школы для публики, рассчитывали привлечь в них недостаточно подготовленных медицинских работников и благодаря эффекту свободной конкуренции устранить знахарей и врачей-самоучек. Ничего из этого не вышло: слишком малое количество школ, отсутствие экзаменов (за исключением учащихся-стипендиатов) помешали сформировать корпус квалифицированных врачей: четыре раза, 13 мессидора IV года, 22 брюмера и 4 фримера V года, 24 нивоза VI года – Директории приходилось напоминать Ассамблеям о пагубных последствиях свободной медицинской практики, о плохой подготовке практикующих врачей и об отсутствии эффективного законодательства. Таким образом, нужно было одновременно найти систему контроля за врачами, появившимися после Революции, и расширить набор в новые школы, усилив строгость в них и их влияние.

С другой стороны, образование, даваемое самими школами, подвергалось критике. Программа, при всей ее необычайной широте, была претенциозной, притом что обучение продолжалось, как и при Старом Режиме, всего три года: «Требуя слишком многого, ничего не достигнешь» [177]. Между различными курсами было мало общего: так, с одной стороны, в Парижской Школе изучали клиническую медицину симптомов и признаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии преподавали самую традиционную медицину видов (сначала самые общие причины, затем «общие явления, природу и характер каждого класса болезней и их основные разновидности»; он повторял «то же рассмотрение по родам и видам») [178]. Что касается клиники, то она, конечно, не имела той образовательной ценности, которой от нее ждали: слишком много студентов, слишком много больных: «Быстро проходят по палате, в конце этой пробежки говорят два слова, затем поспешно удаляются, и это называется обучением клинике внутренних болезней. В крупных больницах обычно видят много больных, но очень мало болезней» [179].

Наконец, из-за всех этих сетований и роста недовольства, стали всё громче раздаваться требования восстановить медицинскую профессию, определяемую знаниями и защищаемую законами. Медицинские общества, исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены вскоре после принятия закона от 14 фримера. Первым из них было Общество здоровья, основанное 2 жерминаля IV года Деженетом, Лафиссом, Бертраном Пелетье и Левайе; по своему замыслу оно должно было стать всего лишь либеральным и нейтральным информационным органом: быстрым распространением наблюдений и опыта, распространением знаний среди всех, кто занимается искусством врачевания, – короче говоря, своего рода грандиозной клиникой в национальных масштабах, которая будет заниматься исключительно наблюдением и практикой: «…медицина, – говорилось в первом проспекте общества, – зиждется на предписаниях, основанием которым может служить лишь опыт. Чтобы собрать их, необходима поддержка наблюдателей. Поэтому многие отрасли медицины пребывали в упадке с тех пор, как были уничтожены научные сообщества. Но они снова будут расти и процветать под сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать на то, как образуются свободные общества наблюдателей-практиков» [180]. В таком духе общество, убежденное, что «всякая изоляция людей… совершенно противна интересам человечества» [181], выпускает «Периодический сборник», вскоре дополненный еще одним сборником, посвященным иностранной медицинской литературе. Однако очень скоро эта вселенская забота об информации обнаружила то, что, несомненно, и было подлинным предметом его озабоченности: объединить тех врачей, чья компетентность подтверждалась должным обучением, и бороться за то, чтобы вновь были введены ограничения на свободные занятия медициной: «Да не будет сокрыта от истории память о тех ужасных временах, когда нечестивая и варварская рука разрушила во Франции алтари, посвященные культу медицины! Они исчезли, эти союзы, чья давняя слава свидетельствовала о долгих успехах» [182]. Движение, имеющее скорее избирательное, нежели информационное значение, распространяется в провинциях: создаются общества в Лионе, в Брюсселе, в Нанси, в Бордо, в Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое общество провело свое первое заседание в Париже при участии Алибера, Биша, Бретонну, Кабаниса, Деженета, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларре и Пинеля. Оно представляет возможности новой медицины лучше, чем Общество здоровья: нужно закрыть двери храма для тех, кто, будучи недостоин этого, вошел в него, воспользовавшись тем, что «по первому сигналу Революции святилище медицины, подобно храму Януса, распахнуло свои двери, и в него ринулась толпа» [183]. Но также необходимо реформировать метод обучения, применявшийся в школах, созданных в III году: поспешное и смешанное образование, при котором врач не может овладеть сколько-нибудь надежным методом наблюдения и диагностики; так что «философская и рассудительная поступь метода должна прийти на смену неуверенной и шаткой поступи бездумья» [184]. На виду у общественного мнения, независимо от Директории и Собрания, но не без их, по крайней мере, молчаливого согласия и при постоянной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов [185], эти общества начинают вести непрекращающуюся кампанию. И в этом движении идея клиники приобретает значение, совершенно отличное от того, что ввели законодатели III года.

Статья 356 Конституции Директории гласила, что «закон надзирает над профессиями, занимающимися здоровьем граждан»; на основании этой статьи, которая, как казалось, обещала контроль, ограничения и гарантии, и велась вся полемика. Здесь не место вдаваться в ее детали. Скажем только, что суть спора сводилась к тому, следует ли сперва реорганизовать систему образования, а затем создать условия для занятий медициной, или, наоборот, сначала почистить медицинский состав, установить нормы практики, а потом уже утвердить курс необходимых занятий. Между этими двумя тезисами проходило отчетливое политическое разделение: те, кто меньше всего отдалялся от конвенциональной традиции, как, например, Дану, приор из Кот-д’Ор, хотели реинтегрировать всех служащих здравоохранения и вольных стрелков от медицины при помощи общедоступного образования; другие, из окружения Кабаниса и Пасторе, хотели ускорить восстановление закрытого медицинского корпуса. В начале Директории первые пользовались наибольшей поддержкой.

Первый план реформы был составлен Дану, одним из авторов Конституции III года, который в Конвенте снискал симпатии жирондистов. Он не собирался существенно менять декреты Фримера, но хотел, чтобы, кроме того, были созданы «дополнительные медицинские курсы» в двадцати трех провинциальных больницах [186]. Практикующие врачи смогут усовершенствовать свои познания, и тогда местные власти смогут потребовать подтверждения компетенции для занятий медицинской практикой: «Вы не оспариваете мастерство, но требуете подтверждения умений; можно стать врачом, не посещая никакой школы, но вы вправе требовать официального подтверждения знаний всякого кандидата; и так вы согласуете права на личную свободу с правами на общественную безопасность» [187]. Здесь еще отчетливее, чем прежде, клиника выступает как конкретное решение проблемы подготовки врачей и определения врачебной компетентности.

Проект Дану из-за своей реформистской робости и приверженности принципам III года был единодушно раскритикован: «…поистине организованное убийство», – сказал о нем Барайон [188]. Несколько недель спустя Комиссия народного образования подготовила еще один отчет, на этот раз представленный Кале. Он уже составлен в совершенно ином духе: чтобы добиться согласия на предполагавшееся его проектом воссоздание профессионального корпуса врачей, он выступил против различия, которое делается между городскими врачами, хирургами, которые занимаются «всем, что нужно в деревне», и аптекарями, которым вверяют попечение о детях [189]. Необходимо, чтобы в пяти школах, которые будут созданы в Париже, Монпелье, Нанси, Брюсселе и Анжере, врачи, хирурги и аптекари посещали одни и те же курсы. Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, которые учащиеся будут сдавать, когда сочтут нужным (чтобы стать хирургом, достаточно сдать три). Наконец, в каждом департаменте будет создана комиссия по вопросам здравоохранения, назначаемая из числа врачей и фармацевтов, которая «будет консультировать по всем вопросам, касающимся искусства врачевания и общественного здоровья» [190]. Под предлогом более рационального обучения, даваемого более многочисленными факультетами и единообразно предоставляемого всем, кто занимается общественным здоровьем, проект Кале имел своей главной целью восстановление корпуса квалифицированных врачей посредством системы стандартизированных обучения и экзаменов.

Проект Кале, поддержанный такими врачами, как Барайон и Вите, в свою очередь подвергся ожесточенным нападкам со стороны Школы Монпелье, считавшей достаточными меры, принятые Конвентом, а в самом Собрании – теми, кто оставался верен духу III года. Дело затягивалось. Воспользовавшись арестами контрреволюционеров 18 фруктидора, Приёр из Кот-д’Ор, бывший член Комитета общественного спасения, добился передачи проекта Кале в Комиссию народного просвещения. Он упрекает этот проект за то, что клиника занимает в нем незначительное место, и за возврат к педагогике старых факультетов: ведь «недостаточно, чтобы студент слушал и читал, нужно еще, чтобы он видел, трогал, а прежде всего, чтобы он занимался делом и приобретал привычку к нему» [191]. Такая аргументация давала Приёру двойное тактическое преимущество: тем самым он давал научное подтверждение опыту, накопленному теми, кто начиная с 1792 года действовал в той или иной мере как врач-самоучка; с другой стороны, подчеркивая, насколько дорого обходится это клиническое обучение, он предложил содержать школы только в Париже, вместо того чтобы умножать их количество и жертвовать качеством. Это было простое возвращение к тому, что представлял собой проект Фуркруа в его первоначальной формулировке.

Но тем временем, накануне переворота, который, изобличив в нем одного из руководителей роялистского заговора, отправит его в ссылку, Пасторе добился признания Советом пятисот декрета, касающегося занятиями медициной. В трех Школах здоровья жюри, состоящее из двух врачей, двух хирургов и фармацевта, контролирует всех, кто хотел бы заниматься практикой по их части; кроме того, «все, кто в настоящее время практикует искусство врачевания, не получив на то законного разрешения по формам, предписанным старыми законами, должны будут предстать в течение трех месяцев» [192]. Таким образом, все, кто пришел в медицину за последние пять лет, должны быть подвергнуты ревизии, и занимается этим жюри, получившее подготовку в старой школе; врачи снова смогут контролировать свое пополнение, они воссоздают себя в качестве корпорации, способной определять критерии собственной компетенции.

Принцип принимается, но малочисленность медицинских школ затрудняет его применение; требуя, чтобы их еще сократили, Приёр думает, что это сделает невозможным применение декрета Пасторе. Во всяком случае, этот закон остался мертвой буквой, и прошло всего четыре месяца с момента его принятия, когда Директории снова пришлось обратить внимание законодателей на ту опасность, которую представляет неконтролируемая медицина для граждан: «Непреодолимый закон должен требовать от всякого, кто претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания, длительного обучения и экзамена перед строгим жюри; чтобы наука и обычай уважались, а неумелость и безрассудство сдерживались; публичные наказания должны сдерживать алчность и пресекать преступления, схожие с убийством» [193]. 17 вантоза Вите снова изложил Совету пятисот основные положения проекта Кале: пять медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению, который занимается эпидемиями «и мерами по сохранению здоровья населения, а также участвует в выборах профессоров»; серия из четырех экзаменов, которые проводятся в установленный день. Единственным реальным нововведением было введение клинического испытания: «Кандидат на должность врача у постели больного будет рассказывать о характере такого рода болезни о способах ее лечения». Таким образом, впервые в рамках единой институциональной структуры объединяются критерии теоретического знания и практики, которые может связать лишь опыт и привычка. Проект Вите не допускает интеграции или постепенной ассимиляции в официальную медицину деятельности вольных стрелков, практикующих с 1792 года; однако он признает ценность практики, приобретенной в больницах, для нормализованного курса обучения. Признается не медицина самоучек, но ценность опыта как такового для медицины.

План Кале в V году казался слишком жестким; план Вите, поддержанный в свою очередь Кале и Барайоном, вызвал такое же неприятие. Очевидно, что никакая реформа образования не станет возможной до тех пор, пока не будет решена проблема, для которой она служит ширмой, – проблема медицинской практики. Проект Кале был отклонен, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию, которая ясно излагает его имплицитный смысл: никто не сможет заниматься искусством врачевания, если у него нет диплома, присвоенного либо новыми школами, либо старыми факультетами [194]. Порше в Совете старейшин отстаивает тот же тезис [195]. Проблема зашла в политический и концептуальный тупик; но, по крайней мере, все эти дискуссии позволили выявить то, о чем в действительности шла речь: не о количестве или о программе медицинских школ, а о самом смысле медицинской профессии и о приоритетном значении того опыта, который является для нее определяющим.

3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация XI года

В хронологическом отношении Кабанис подает свой рапорт о медицинском надзоре между проектом Барайона и обсуждением Вандемьера Советом старейшин, 4 мессидора VI года. Фактически этот текст принадлежит уже другой эпохе; он знаменует собой момент, когда Идеология принимает активное и зачастую определяющее участие в политической и общественной реструктуризации. В этом отношении текст Кабаниса о медицинском надзоре по своему духу ближе к реформам Консулата, нежели к современной ему полемике. Пытаясь определить условия для практического решения, он стремится прежде всего обрисовать в общих чертах теорию медицинской профессии.

Непосредственно в тот момент и на практическом уровне Кабанис решает две проблемы: проблему медицинских служащих и проблему экзаменов.

Что касается старших служащих, то их можно допустить к практике без каких-либо новых формальностей, зато остальные должны будут сдать специально организованный для них экзамен; он будет ограничиваться «основными знаниями в том, что касается искусства, а особенно его практики». Что до обычного медицинского образования, то оно должно удостоверяться экзаменом, включающим письменное и устное испытание, а также «упражнениями в анатомии, оперативной медицине и клинической медицине как внутренних, так и внешних болезней». Как только будут установлены критерии компетентности, можно будет отобрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь граждан; медицина, таким образом, станет закрытой профессией: «Всякое лицо, которое станет заниматься медициной без сдачи школьных экзаменов или не представшее перед специальным жюри, будет приговорено к штрафу, а при повторном нарушении – к тюремному заключению» [196].

Основная часть текста посвящена тому, что такое медицинская профессия по своей природе. Проблема состоит в том, чтобы выделить ей закрытую область, принадлежащую только ей, не восстанавливая корпоративных структур Старого Режима и не возвращаясь к формам государственного контроля, напоминающим те, что были приняты во времена Конвента.

Понимая предпринимательство в самом широком смысле этого слова, Кабанис различает две категории объектов. Некоторые из них по своей природе таковы, что потребители сами могут судить об их полезности: другими словами, общественного сознания достаточно, чтобы определить их ценность; эта последняя, будучи закреплена мнением, является внешней по отношению к объекту: в ней нет ни секретов, ни возможных ошибок или мистификаций, ибо она зиждется на консенсусе. Идея установления ценности посредством декрета не более осмысленна, чем стремление навязать ей истину извне; истинной ценностью может быть только свободная ценность: «В государстве с правильным общественным порядком свобода предпринимательства не должна встречать никаких препятствий, она должна быть полной и неограниченной; из того же, что развитие какого-либо предприятия может оказаться полезным для того, кто им занимается, лишь в той мере, в какой само оно полезно для общества, следует, что здесь общий интерес поистине сходится с интересом частным».

Но есть и такие отрасли предпринимательства, объект которых и его ценность не зависят от коллективной оценки: либо эти объекты принадлежат к числу тех, что используются для определения рыночной стоимости других (например, драгоценные металлы), либо речь идет об отдельном человеке, в отношении которого любая ошибка может оказаться роковой. Таким образом, ценность предпринимательского объекта не может определяться консенсусом, если он является рыночным критерием или когда самое его существование затрагивает члена консенсуса. В обоих этих случаях объект предпринимательства обладает внутренней ценностью, которую нельзя увидеть непосредственно, так что она может оказаться уязвима для ошибки или мошенничества: следовательно, ее нужно измерять. Но как можно дать компетентной общественности измерительный инструмент, как раз и предполагающий компетентность? Следует делегировать государству контроль не над каждым произведенным предметом (что противоречило бы принципам экономической свободы), а над самим производителем: следует проверять его способности, его моральные качества, а время от времени «реальную ценность и доброкачественность вещей, которые он производит».

Таким образом, за врачами нужно следить так же, как и за золотых дел мастерами, то есть людьми вторичного производства, которые не производят богатство, но обращаются с тем, что измеряет или производит богатство: «Вот почему в особенности врачи, хирурги, фармацевты должны подвергаться тщательным экзаменам равно на предмет их знаний, способностей, нравственных привычек… Это не значит мешать предпринимательству, это не значит посягать на свободу личности» [197].

Предложение Кабаниса не было принято; тем не менее в его основных чертах было обозначено решение, которое должно будет принято, придав медицине тот статус свободной и защищенной профессии, который она сохранит до XX века. Закон от 19 вантоза XI года о медицинской практике соответствует темам, обозначенным Кабанисом и, в более общем плане, идеологами. Он предусматривает двухуровневую иерархию в медицинской профессии: доктора медицины и хирургии, получившие квалификацию в одной из шести школ, и служащие здравоохранения, которыми становились на постоянной основе те, кого Кабанис собирался реинтегрировать временно. Выдержав четыре экзамена (анатомия и физиология, патология и нозография, лечебное дело, гигиена и судебная медицина), доктора будут проходить испытание по клинике внутренних или внешних болезней, в зависимости от того, хотят они стать врачами или хирургами. Что касается медицинских служащих, которые будут оказывать «самую обычную помощь», то они будут обучаться в школах всего три года, хотя и это не обязательно; им достаточно будет доказать, что они прошли пятилетнюю практику в гражданских и военных больницах или шесть лет в качестве учеников или помощников врача. Их будет экзаменовать жюри департамента. Всякое лицо, не принадлежащее к этим двум категориям, но взявшееся заниматься медициной, подлежит наказанию, от штрафа до тюремного заключения.

Всё это движение идей, проектов и принимаемых мер в период с VI по XI год несло в себе ряд весьма значимых моментов.

1. При определении закрытого характера медицинской профессии удалось избежать как старой корпоративной модели, так и контроля над самими медицинскими процедурами, который противоречит экономическому либерализму. Принцип отбора и контроль за ним основываются на понятии компетентности, то есть на наборе возможностей, которые характеризуют самого врача: знания, опыт, а также та «общеизвестная порядочность», о которой говорит Кабанис [198]. Медицинская процедура стоит столько, сколько стоит тот, кто ее произвел; его внутренняя ценность зависит от статуса его производителя, признанного обществом. Таким образом, в рамках экономического либерализма, явно вдохновляемого Адамом Смитом, находит свою определенность профессия одновременно свободная и закрытая.

2. В этом мире возможностей устанавливается различие в степенях: с одной стороны, врачи, с другой – «служащие здравоохранения». Прежнее различие между врачами и хирургами, между внутренним и внешним, тем, что мы знаем, и тем, что мы видим, затушевывается и становится чем-то второстепенным благодаря этому новому различию. Это уже не различие в том, что касается объекта или способа его проявления, но различие на уровне опыта познающего субъекта. Конечно, между врачами и хирургами уже существовала определенная иерархия, обозначенная на уровне институций, однако она проистекала из принципиального различия в объективной сфере их деятельности; теперь она сместилась в сторону качественного показателя этой деятельности.

3. Это различие имеет объективный коррелят: служащие здравоохранения должны заботиться о «людях трудолюбивых и активных» [199]. В XVIII веке считалось, что люди из народа, а особенно деревенские, ведущие более простой, более нравственный и более здоровый образ жизни, страдали в основном от наружных болезней, входящих в ведение хирурга. Начиная с XI года это различие становится преимущественно социальным: чтобы лечить людей, подверженным «простейшим несчастным случаям» и «обыкновенным недомоганиям», не нужно быть «ученым и разбираться в теории»; служащий здравоохранения обладает достаточным опытом, чтобы заниматься этим. «История искусства, как и история людей, доказывает, что природа вещей, как и устройство цивилизованных обществ, настоятельно требует такого различия» [200]. В идеальном порядке экономического либерализма пирамида качеств соответствует расположению социальных слоев.

4. На чем основано различие между теми, кто занимается искусством врачевания? Самой важной частью в подготовке служащего здравоохранения были годы его практики, порой до шести лет; у врача полученное им теоретическое образование дополняется опытом клиники. Именно это различие между практикой и клиникой и было самым новаторским моментом в законодательстве XI года. Практика, необходимая для служащего здравоохранения, – это контролируемое знахарство: умение делать после того, как ты увидел; опыт накапливается на уровне восприятия, памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о более тонкой и сложной структуре, где интеграция опыта осуществляется на уровне взгляда, который в то же время является знанием; возникает совершенно новое кодирование поля объектов. Открывают практику для работников здравоохранения, но инициацию в клинике оставляют за врачами.

Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной сферы.

Термидор и Директория с самого начала возвращаются к либеральным принципам Законодательного собрания; Делаклуа 11 термидора III года выступил против декрета о национализации больничного имущества, согласно которому оказание помощи перекладывается на плечи государства, тогда как следовало бы поместить ее «под защиту всеобщей сострадательности и на попечение состоятельных людей» [201]. С плювиоза до жерминаля IV года правительство направило местным администрациям ряд циркуляров, в основном повторявших моральную и экономическую критику, обращенную незадолго до Революции или в ее начале против принципа госпитализации (высокая цена лечения в больнице, приобретаемая там привычка к безделью, финансовые трудности и нравственные страдания семьи, лишившейся отца или матери); предполагалось увеличить помощь, оказываемую на дому [202]. Однако время, когда такое лечение казалось универсальным и когда мечтали об обществе без богаделен и больниц, прошло; бедность распространилась слишком широко – в Париже во II году насчитывалось более 60 000 нищих [203], и их число только возрастало; слишком боялись народных волнений, слишком опасались, что распределение помощи может быть использовано в политических целях, чтобы переложить на нее всю систему вспомоществования. Как для поддержания больниц, так и для сохранения медицинских привилегий следовало найти структуру, совместимую с принципами либерализма и с необходимостью социальной защищенности, понимаемой несколько двусмысленно как защищенность бедных за счет богатых и защищенность богатых от бедных.

Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2 брюмера IV года действия закона о национализации больничного имущества. На основании нового отчета Делаклуа от 12 марта IV года закон от 23 мессидора II года был окончательно отменен: распроданное имущество должно быть заменено национальной собственностью, а правительство тем самым освобождается от всяких обязательств: больницы снова приобретают гражданский характер, их организация и управление поручаются муниципальным администрациям, которые должны будут назначать исполнительную комиссию в составе пяти человек. Такая коммунализация больниц избавила государство от необходимости оказывать помощь и предоставила испытывать солидарность с бедняками небольшим общинам: каждая коммуна отныне отвечает за свою нищету и за то, как она от нее защищается. Система обязательств и компенсаций между богатыми и бедными опосредуется теперь не законом государства, а своего рода договором, меняющимся в зависимости от места и приостанавливаемым в зависимости от времени, действующим на муниципальном уровне и принадлежащим скорее к порядку свободной договоренности.

Такого же рода договор, более скрытый и более необычный, примерно в то же время заключался между больницей, в которой лечат бедняков, и клиникой, где обучаются врачи. И снова в эти последние годы Революции повторяли, порой слово в слово, то, что было сформулировано в период, непосредственно предшествовавший ей. Важнейшая нравственная проблема, порожденная идеей клиники, заключалась в следующем: по какому праву больного, которого бедность вынудила обратиться за помощью в больницу, можно превратить в объект клинического наблюдения? Он просит о помощи, абсолютным субъектом которой он является в той мере, в какой она и была задумана для него; а теперь его просят стать объектом для взгляда, объектом относительным, поскольку то, что прочитывают в нем, должно послужить лучшему познанию других. Более того: клиника, проводя наблюдения, занимается поисками, и там, где она вносит новации, возникает риск: частный врач, замечает Эйкин [204], должен заботиться о своей репутации, если он в чем-то не уверен, он заботится о безопасности: «…в больнице он свободен от подобных преград, и его гений может проявить себя по-новому». Не меняется ли больничная помощь до такой степени, что ее смысл сводится к следующему принципу: «Пациенты больницы во многих отношениях являются самыми подходящими предметами для экспериментального лечения» [205]?

Конечно, должно соблюдаться равновесие, так, чтобы не было никакого посягательства ни на естественные права страдания, ни на те права, которые общество предоставляет несчастным. Больничная область двусмысленна: теоретически свободная и открытая для бесстрастного экспериментирования, в силу неконтрактного характера отношений, связывающих врача и пациента, она обременена моральными обязательствами и ограничениями благодаря невысказанному, но неуклонно действующему соглашению, связывающему человека вообще с бедностью в ее универсальной форме. Если в больнице врач, свободный от всяческих обязательств, не производит теоретических опытов, то лишь потому, что, как только он поступает в больницу, он становится частью определяющего нравственного опыта, который ограничивает его неограниченную практику жесткой системой обязанностей. «Входя в приюты, где вместе томятся бедность и болезнь, он испытает те тягостные чувства, то деятельное сострадание, то горячее желание принести облегчение и утешение, то внутреннее удовольствие, что рождается от успеха и что возрастает от созерцания всеобщего благополучия. Вот где научится он быть верующим, гуманным, сострадательным» [206].

Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить, – разве это не молчаливое насилие, тем более оскорбительное, что оно молчит над страдающим телом, которое нуждается в том, чтобы его утешили, а не показывали? Может ли боль быть зрелищем? Может и даже обязана быть в силу некоего правового нюанса, заключающегося в том, что никто не одинок, а бедняк менее других, ибо помощь может быть оказана ему лишь через посредничество богача. Поскольку болезнь может быть излечена лишь в том случае, если другие вмешаются со своими знаниями, своими возможностями, со своей жалостью, поскольку вылечить больного можно только в обществе, справедливо, чтобы то, что для одних есть зло, для других превращалось в опыт; так пускай же боль покажет себя: «Страдающий человек не перестает быть гражданином… История страданий, которым он подвергается, нужна ему подобным, ибо она учит их тому, что за беды им угрожают». Отказавшись представить себя в качестве объекта изучения, больной «проявил бы неблагодарность, ибо он воспользовался бы преимуществами жизни в обществе, не платя дани признательности» [207]. Исходя из принципа обоюдности для богатых становится очевидна полезность оказания помощи госпитализированным бедным: оплачивая их лечение, он тем самым платит за лучшее знание тех болезней, которые могут настигнуть его самого. Благотворительность в пользу бедных обращается в знание, применяемое в пользу богатых: «Благотворительные пожертвования облегчают страдания бедных, а результатом этого становится просвещение, хранящее богатых. Да, богатые благотворители, щедрые люди, этот больной, лежащий в постели, которую вы для него постелили, страдает теперь болезнью, которая не замедлит напасть и на вас; он исцелится или погибнет, но, как бы то ни было, его участь может просветить вашего врача и спасти вашу жизнь» [208].

Вот каковы условия договора, заключаемого между богатством и бедностью при организации клинического опыта. В режиме экономической свободы больница нашла возможность заинтересовать богатых; больница предоставляет место для постепенного оборачивания второй из договаривающихся сторон: со стороны бедняка выплачиваются проценты на капитал, который богатые вложили в больницу, проценты, понятное дело, весьма высокие, поскольку речь идет о возмещении, представляющем объективный интерес для науки и жизненный интерес для богатого. Больница становится рентабельной для частной инициативы с того момента, когда страдание, пришедшее за облегчением, обернулось зрелищем. В конечном итоге помощь окупается благодаря достоинствам клинического взгляда.

Эти темы, столь характерные для предреволюционной мысли и неоднократно сформулированные в ней, обретают новое значение в либерализме Директории и теперь находят непосредственное применение. Объясняя в VII году, как работает родильная клиника в Копенгагене, Деманжон, отбросив всякую скромность и сдержанность, заявляет, что туда принимают только «женщин незамужних или объявивших себя таковыми. Кажется, ничего лучше и представить себе невозможно, ибо это того рода женщины, чье чувство скромности должно быть наименее деликатно» [209]. Так что этот морально обезоруженный и столь социально опасный класс может принести большую пользу благородным семействам; мораль найдет себе награду там, где она подверглась поруганию, ибо женщины, «не способные приносить благо… по крайней мере поспособствуют выучке хороших врачей и с лихвой отплатят своим благодетелям» [210].

Взгляд врача – это изрядная экономия в бухгалтерском балансе либерального мира…