Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у постели больного, восходит не к концу XVIII века. Многие, если не все революции в медицине совершались от имени этого опыта, утверждаемого в качестве первоисточника и постоянной нормы. Что менялось постоянно, так это сама сетка, в соответствии с которой этот опыт давался, артикулировался в анализируемые элементы и обретал дискурсивную формулировку. Разными были не только названия болезней, не только группировка симптомов, различались и основные перцептивные коды, налагаемые на тела больных, поле объектов, на которые направлялось внимание, поверхности и глубины, которые просматривал взгляд врача, вся система ориентации этого взгляда.

Однако начиная с XVIII века в медицине наметилась определенная тенденция рассказывать свою историю так, как если бы постель больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта, в отличие от теорий и систем, которые постоянно менялись и скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теоретическое оказывалось элементом постоянной модификации, отправной точкой всех исторических вариаций медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в этом теоретическом элементе медицинское знание обнаруживало свою хрупкую относительность. Клиника же, напротив, оказывалась элементом его постоянного положительного накопления: именно этот постоянный взгляд на больного, это тысячелетнее и вместе с тем всякий раз новое внимание позволяли медицине не исчезать совершенно с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, понемногу принимая форму истины, которая является окончательной, хоть и незавершенной, короче говоря, невзирая на бурные эпизоды своей истории, развиваться в непрерывной историчности. В инвариантности клиники медицина, как полагали, связует истину и время.

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которые в конце XVIII и в начале XIX века складывалась история медицины. Говорили, что только в клинике и могла родиться медицина. На заре человечества, прежде всяких тщетных верований, прежде всякой системы, медицина как таковая заключалась в непосредственном отношении между страданием и тем, что его облегчает. Это отношение основывалось больше на инстинктах и чувствительности, нежели на опыте; оно устанавливалось индивидом от себя самого к себе самому, прежде чем он оказывался включен в социальную сеть: «Чувствительность больного приучает его к тому, что то или иное положение облегчает его страдания или мучает его» [114]. Такое отношение, установившееся без посредничества знания, устанавливает здравомыслящий человек, и такое наблюдение само по себе не является предвестием грядущего знания; оно даже не сознается, оно происходит непосредственно и вслепую: «Здесь тайный голос говорит нам: узри природу» [115]; помноженное само на себя, передаваемое от одного к другому, оно становится общей формой сознания, субъектов и объектом которого в одно и то же время является каждый человек: «Все без исключения практиковали такую медицину… опыт, который получал каждый из них, передавался другим людям… и эти знания передавались от отца к детям» [116]. Прежде чем стать знанием, клиника была универсальным отношением человечества к самому себе: веком абсолютного счастья для медицины. Упадок начался, когда в дело пошли письменность и секретность, то есть распространение этого знания в привилегированной группе и разрыв непосредственной, беспрепятственной и ничем не ограниченной связи между Взглядом и Речью: то, что было известно, больше не передавалось другим и не применялось на практике, проходя теперь через эзотерику знания [117].

Конечно, долгое время медицинский опыт оставался открытым и умел находить баланс между видением и знанием, что уберегало его от ошибок; «в давние времена искусство медицины передавалось в присутствии его объекта, а молодежь изучала медицинскую науку у постели больного»; ученики зачастую квартировали в доме у самого врача, утром и вечером сопровождая своего учителя во время визитов к клиентам [118]. Гиппократ, вероятно, был одновременно последним свидетелем и самым неоднозначным представителем этого равновесия: греческая медицина V века была не чем иным, как кодификацией этой универсальной и непосредственной клиники, она сформировала ее первое целостное сознание и в этом смысле была такой же «простой и чистой» [119], как этот первичный опыт; но, поскольку он придает ему систематическую форму, с тем чтобы «облегчить» и «сократить обучение», в медицинский опыт вводится новое измерение: измерение знания, которое в буквальном смысле можно назвать слепым, поскольку оно лишено взгляда. Это знание, которое не видит, является источником всех иллюзий; становится возможной медицина, пропитанная метафизикой: «После того как Гиппократ свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а в медицину была введена философия» [120].

Именно это сокрытие сделало возможной долгую историю систем «со множеством различных сект, противостоящих и противоречащих одна другой» [121]. Историю, которая тем самым аннулирует саму себя, оставляя во времени лишь свой разрушительный след. Но за этой разрушительной историей скрывается другая история, более соответствующая времени, поскольку она ближе к своей изначальной истине. В ней незаметно сосредоточивается тайная жизнь клиники. Она лежит по ту сторону «спекулятивных теорий» [122], позволяя медицинской практике сохранять контакт с воспринимаемым миром и непосредственно раскрывая перед ней панораму истины: «Во все времена были врачи, которые, при помощи столь естественного для человеческого разума анализа извлекли из облика больного все необходимые знания о его особенностях, ограничивались изучением симптомов…» [123] Неподвижная, но всегда пребывающая в непосредственной близости к вещам, клиника сообщает медицине ее подлинное историческое движение; она ниспровергает системы, между тем как опровергающий их опыт накапливает собственную истину. Таким образом, складывается плодотворная преемственность, обеспечивающая патологии «неразрывное единство этой науки в разные века» [124]. В противовес системам, принадлежащим числу негативных моментов, клиника есть позитивный момент знания. Так что ее нужно не изобретать, а открывать заново: она уже сосуществовала с первыми формами медицины, составляя всю ее полноту, поэтому достаточно отринуть то, что отрицает ее, уничтожить то, что является уничтожением по отношению к ней, то есть «престиж» систем, и наконец позволить ей «пользоваться своими правами» [125]. Вот тогда медицина окажется на уровне своей истины.

Это идеализированное изложение, которое так часто встречается в конце XVIII века, следует рассматривать в связи с недавним появлением клинических институций и методов: оно придает им одновременно всеобщий и исторический статус. Этот рассказ представляет их как восстановление вечной истины в непрерывном историческом развитии, в котором происходили события лишь негативного порядка: забвение, иллюзия, сокрытие. В действительности подобный способ писать историю позволял уйти от куда более сложной истории. Он маскировал ее, сводя клинический метод к любому вообще рассмотрению случая, в соответствии со старым употреблением этого слова; тем самым он делал возможными все последующие упрощения, которые должны были сделать клинику, да и в наши дни продолжат делать ее, простым обследованием индивида.

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, нужно сначала переписать историю тех институций, в которых проявились его организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII столетия эта история, воспринимаемая как хронологическая последовательность, весьма ограниченна.

В 1658 году Франсуа де ла Бо открыл клиническую школу при больнице Лейдена; он опубликовал свои наблюдения под названием «Collegium Nosocomium» [126]. Самым известным его преемником стал Боерхааве. Также возможно, что с конца XVI столетия в Падуе существовала кафедра клинической медицины. Во всяком случае, именно последователи Боерхааве в 1720 году реформировали университет Эдинбурга и основали клинику по образцу Лейденской; ей подражали в Лондоне, Оксфорде, Кембридже и Дублине [127]. В 1733 году Ван Свитену поручили составить план создания клиники при Венском госпитале; ее руководителем стал еще один ученик Боерхааве, де Хаен, которому наследовали сперва Столл, а затем Гильдебранд [128]; этому примеру последовали в Геттингене, где последовательно преподавали Брендель, Фогель, Бальдингер и Ж.-П. Франк [129]; в Падуе несколько больничных коек были отведены под клинику с Книпсом в качестве профессора; Тиссо, которому было поручено организовать клинику в Павии, зафиксировал ее план в своей вступительной лекции 26 ноября 1781 года [130]; около 1770 года Лакассень, Буррю, Жильбер и Коломбье хотели организовать за свой счет частную лечебницу на 12 коек, предназначенную для лечения острых болезней, где лечащие врачи одновременно обучали бы практике [131], однако проект потерпел неудачу. Факультет и медицинская корпорация в целом были слишком озабочены тем, чтобы сохранить прежнее положение дел, при котором практическое обучение было индивидуальным, дорогостоящим и проводилось самыми видными консультантами. Клиническое обучение впервые было организовано в военных госпиталях; в статье XII Установления для госпиталей, принятого в 1775 году, говорится, что каждый учебный год должен включать «практический и клинический курс по основным болезням, распространенным среди служащих в армиях и гарнизонах» [132]. Кабанис приводит в пример клинику морского госпиталя в Бресте, основанную Дюбреем под покровительством маршала де Кастри [133]. Наконец, отметим создание в 1787 году родильной клиники в Копенгагене [134].

Такова, по-видимому, последовательность событий. Чтобы понять их значение и уяснить проблемы, которые при этом возникают, нужно сначала вернуться к ряду наблюдений, которые должны уменьшить их значимость. Разбор случаев, их подробное описание, их связь с возможными объяснениями – всё это весьма давняя традиция для медицинского опыта, так что организация клиники не совпадает с открытием в медицине индивидуального случая; бесчисленные собрания случаев, составленных со времен Возрождения, служат достаточным тому подтверждением. С другой стороны, необходимость обучения посредством самой практики также широко признавалась: посещение больниц учениками врачей было чем-то само собой разумеющимся; некоторым из них случалось заканчивать свое образование в больнице, где они жили и практиковали под руководством врача [135]. При таких условиях какой же новизной и какой значимостью могли обладать те клинические заведения, которым в XVIII веке, особенно в его конце, придавалось такое большое значение? Чем эта протоклиника могла отличаться как от спонтанной практики, ставшей единым целым с медициной, так и от клиники в том виде, в каком она позже разовьется в сложный и связный корпус, в котором сходятся форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можем ли мы приписать ей некую специфическую структуру, которую можно было бы считать присущей медицинскому опыту XVIII века, современницей которого она является?

1. Эта протоклиника представляет собой нечто большее, чем последовательное и коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным организованный корпус нозологии. Таким образом, клиника не могла стать ни открытой для всех, какой могла быть повседневная практика врача, ни тем более специализированной, какой она станет в XIX веке: она не является ни закрытой областью того, что было решено изучать, ни открытым статистическим полем того, что будет получено по необходимости; она замыкается в дидактической тотальности идеального опыта. Ее задача не в том, чтобы демонстрировать случаи с их драматическими моментами и частными особенностями, а в том, чтобы показать в полном объеме весь круг болезней. Клиника Эдинбурга долгое время была образцом такого рода; она была устроена таким образом, что в ней были собраны «случаи, представляющиеся наиболее поучительными» [136]. Прежде чем стать встречей больного и врача, истины, которую нужно разгадать, и незнания, чтобы всё это сделалось возможным, клиника должна конституционально сформировать полностью структурированное нозологическое поле.

2. К больнице она имеет весьма особенное отношение. Она не является ее непосредственным выражением, поскольку принцип отбора служит избирательной границей между ними. Этот отбор является не просто количественным, хотя, по мнению Тиссо, число коек в клинике должно быть не более тридцати [137]; он не только качественный, хотя основное внимание здесь уделяется тому или иному конкретному случаю, имеющему большую поучительную ценность. Осуществляя отбор, клиника по самой своей природе меняет способ проявления болезни и ее отношение к больному; в больнице мы имеем дело с людьми, которые являются безличными носителями той или иной болезни, роль больничного врача заключается в том, чтобы выявить болезнь в больном, и эта внутренняя сущность болезни зачастую делает ее погребенной в пациенте, скрытой в нем, как криптограмма. В клинике, напротив, занимаются болезнями, носитель которых не имеет никакого значения; здесь представлена болезнь как таковая, в том теле, которое принадлежит не больному, но ее истине. Это «различные болезни, служащие текстом» [138]: больной – это лишь то, через что можно прочитать текст, порой трудный и запутанный. В больнице больной является субъектом своей болезни, то есть речь идет о случае; в клинике, где речь идет лишь о примере, больной есть лишь случайное проявление болезни, преходящий объект, которым она завладела.

3. Клиника – это не инструмент для открытия еще неизвестной истины; это определенный способ расположить уже обретенную истину и представить ее так, чтобы она раскрывалась систематически. Клиника – это своего рода нозологический театр, попадая в который ученик поначалу не имеет к нему ключа. Тиссо говорит, что нужно заставить его долго искать таковой. Он советует поручить каждого больного в клинике двум учащимся; они и только они будут обследовать его «с приличием, с кротостью, с добротой, которые так утешают этих несчастных бедолаг» [139]. Они начнут с того, что расспросят его о его родине и о том, какие законы там царят, о его профессии, о его прежних болезнях, о том, как это началось, о лекарствах, которые он принимал; они будут исследовать его жизненные функции (дыхание, пульс, температуру), его природные функции (жажду, аппетит, выделения) и его животные функции (чувствительность, способности, сон, боль); они должны будут также «пальпировать низ его живота, чтобы определить состояние его внутренних органов» [140]. Но что они таким образом ищут и что за герменевтический принцип должен направлять их исследование? Какие отношения устанавливаются между наблюдаемыми феноменами, изученными ими предшествующими событиями, отмеченными нарушениями и расстройствами? Не что иное, как то, что позволяет назвать имя, имя болезни. После того как она будет названа, мы с легкостью выведем причины, прогноз, назначения, «задаваясь вопросом: что не так с этим больным? Что вообще можно изменить?» [141]. По сравнению с более поздними методами обследования, метод, рекомендованный Тиссо, ничуть не менее тщателен, за исключением нескольких деталей. Отличие этого исследования от «клинического обследования» заключается в том, что здесь не проводится инвентаризация больного организма, здесь отмечаются элементы, дающие в руки идеальный ключ – ключ, выполняющий четыре функции, поскольку он является способом обозначения, принципом согласования, законом развития и сводом предписаний. Другими словами, взгляд, пробегающий по больному телу, достигает истины, которую он ищет, лишь проходя через догматический момент имени, в котором заключена двоякая истина: скрытая, но уже присутствующая истина болезни и получаемая посредством ясных выводов истина об исходе и средствах. Таким образом, не сам взгляд обладает способностью к анализу и синтезу, но истина дискурсивного знания, которая добавляется извне как награда за бдительный взгляд школяра. В этом клиническом методе, где в толще воспринимаемого скрывается лишь убедительная и лаконичная истина, требующая, чтобы речь шла не об обследовании, но о расшифровке.

4. При таких условиях становится понятно, что у клиники было всего лишь одно направление: сверху вниз, от накопленного знания к неведению. В XVIII веке существовала только учебная клиника, да и то в ограниченной форме, поскольку не допускали, чтобы врач сам по себе, пользуясь этим методом, мог в любой момент прочесть истину, которую природа вложила в недуг. Клиника предназначалась для наставления, которое учитель дает своим ученикам, в узком смысле. Сама по себе она не является опытом, а представляет собой сжатую версию прежнего опыта, которой могли бы воспользоваться другие. «Профессор указывает своим ученикам порядок, в котором следует наблюдать предметы, чтобы их лучше увидеть и лучше запечатлеть в памяти; он сокращает их труд; он позволяет им пользоваться своим опытом» [142]. Клиника никоим образом не раскрывается взглядом; она лишь удваивает искусство доказывать, показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники, которые он давал начиная с 1781 года в Отель-Дьё; «на глазах у своих слушателей он приводил самых тяжело больных пациентов, классифицировал их болезни, анализировал их особенности, намечал, что следует сделать, производил необходимые операции, объяснял свои приемы и их основания, ежедневно рассказывал о произошедших переменах, а затем показывал состояние органов после выздоровления… или демонстрировал на бездыханном теле поражения, сделавшие его искусство бесполезным» [143].

5. Пример Дезо, однако, показывает, что его речь, дидактическая по своей сути, принималась, невзирая на свою рискованность. В XVIII веке клиника была не структурой медицинского опыта, но опытом – по крайней мере, в том смысле, что она была испытанием: испытанием знания, которое должно пройти проверку временем, испытанием предписаний, результат которых окажется правильным или неправильным, и всё это перед спонтанным судом, состоящим из студентов: это похоже на состязание при свидетелях с болезнью, которой тоже есть что сказать и которая, несмотря на догматическую речь, используемую для ее обозначения, придерживается своего собственного языка. Так что урок, преподанный мэтром, может обернуться против него самого и дать, посмеявшись над его тщеславными речениями, поучение, исходящее от самой природы. Кабанис так объясняет урок, извлекаемый из этого неправильного урока: если профессор ошибается, «его ошибки вскоре разоблачит природа… чей язык невозможно заглушить или изменить. Нередко они оказываются даже более полезны, нежели его успехи, и делают более эффектными те образы, которые без того, быть может, произвели бы лишь мимолетное впечатление» [144]. Поэтому как раз тогда, когда предписание мастера оказалось неудачным и когда время показало его несостоятельность, действие природы становится понятным само собой: язык знания умолкает, а мы наблюдаем. Это клиническое испытание было очень честным, потому что ставкой в нем было что-то вроде ежедневно возобновляемого соглашения. В Эдинбургской клинике студенты записывали поставленный диагноз, состояние больного при каждом посещении и принимаемые в течение дня лекарства [145]. Тиссо, который также рекомендовал вести дневник, прибавляет в докладе графу Фирмиану, где описывает идеальную клинику, что его нужно публиковать каждый год [146]. Наконец, вскрытие в случае смерти позволит получить последнее подтверждение [147]. Таким образом, обозначающая научная и синтетическая речь открывается полю наблюдаемых возможностей, формируя хронику констатаций.

Можно видеть: клинический институт в том виде, в каком он был создан или спроектирован, всё еще слишком зависел от уже устоявшихся форм знания, чтобы иметь собственную динамику и одной только своей силой привести к общей трансформации медицинского знания. Он не может самостоятельно открывать новые объекты, формировать новые понятия или иным образом распоряжаться медицинским взглядом. Он продвигает и организует определенную форму медицинского дискурса; он не изобретает новый ансамбль дискурсов и практик.

Итак, в XVIII веке клиника представляла собой куда более сложную фигуру, нежели чистое и простое изучение конкретных случаев. И тем не менее она не играла никакой особенной роли в развитии научного знания как таковом; она образует маргинальную структуру, которая артикулируется в больничном пространстве, но имеет иную конфигурацию; она нацелена на изучение практики, которую она скорее обобщает, нежели анализирует; она перегруппирует весь опыт игры вербального разоблачения, которая представляет собой всего лишь простую, старомодно театральную форму передачи.

Однако за несколько лет, последних в этом столетии, клиника должна была претерпеть резкую перестройку: оторванная от теоретического контекста, в котором она возникла, она получит сферу приложения, уже ограниченную той, где она называет себя знанием, но соразмерную той, где она зарождается, проходит испытание и становление: она станет единым целым со всем медицинским опытом. Однако для этого ее следовало вооружить новыми возможностями, оторвать от того языка, на котором ее изрекали как урок, и расчистить ей путь к открытиям.