«Право на смерть» – самая большая повестка дня, окутывающая тему смерти в обществе. Существует множество различных толкований того, что значит взять на себя полную ответственность за собственную жизнь до самого конца.
Наверное, каждый хоть раз посещал отделение реанимации и видел пациентов с множеством трубок, прикрепленных к телу для поддержания жизнедеятельности. Сначала устанавливают назогастральный зонд, чтобы еда могла поступать в состоянии потери рассудка. Необходимо вставить капельницы в вены, чтобы вводить препараты, такие как антибиотики. У пациентов с заболеванием почек необходимо использовать аппарат для очистки крови, как при диализе. Надо вставить трахеостомическую трубку через разрез на шее, чтобы человек смог дышать. Кроме того, прикрепляются мочевые и дефекационные трубки. Поэтому пациенты в отделении интенсивной терапии, окутанные множеством трубок, выглядят действительно жалко.
Мысль, которая больше всего тяготит, – не чувствуют ли опекуны своего рода чувство стыда за невозможность что-либо сделать с состоянием любимого человека? Начинаешь думать: «Неужели это последнее, чего хотят родители?» На самом деле, многие люди думают подобным образом и размышляют, нужно ли и дальше продолжать бессмысленное лечение?
Так называемая медицинская помощь в продлении жизни поднимает важный вопрос с точки зрения права на самоопределение. Не только в Корее, но и у большинства людей нет истинного права на самоопределение при приближении смерти. Вместо принятия самостоятельного решения о том, как и где лечиться, у пациентов нет никакого выбора, за них решают опекуны и семьи.
Недавно я узнал, что младший брат знакомого болен серьезной формой рака. Знакомый просил ни в коем случае не говорить ему о болезни, хотя тот лежал в онкологическом отделении больницы. Затем попросил не говорить, что это серьезная форма рака, обещая, что сам расскажет, когда появится такая возможность. Семьи часто избегают рассказывать о точном состоянии пациенту, поскольку боятся, что он будет сильно шокирован.
Пациенты с независимым характером говорят, что, какой бы тяжелой ни была ситуация, ничего страшного, если им расскажут правду о заболевании, и просят сделать это. В такие моменты врачу необходимо скрупулезно оценить влияние информации на пациента. На самом же деле у врачей тоже есть этические принципы, поэтому нужно быть осторожным при информировании. Если будет понятно, что пациент сможет принять сказанное, то можно сообщить о положении дел, если же нет – можно отложить на некоторое время.
Если пациент впадет в кому, когда сообщить о заболевании уже будет невозможно, по факту он не сможет воспользоваться правом на самообеспечение касаемо собственного лечения. Поэтому этот выбор предоставляется семьям. В конечном итоге похороны проводятся по больничной системе независимо от решения врача или пациента.
Вплоть до конца 1970-х годов 30–40 % людей умирало дома, где и проводили похороны, но сейчас люди в последний момент бегут в больницу. Почему все так изменилось?
Причин может быть много, но первостепенной можно назвать инстинктивное сопротивление смерти. Поэтому сознание людей начало стараться отделить смерть от жизни.
К смерти относятся как к чему-то, что можно решить в больнице, и стараются оставаться в пространстве жизни, которое немного безопаснее, чтобы дистанцироваться от смерти.
Кроме того, вследствие развития капитализма проведение последних дней в больнице стало экономически разумным выбором, поэтому стали использоваться больницы и похоронные бюро.
Таким образом, из-за современной отличительности смерти она не почитается как область владения одного человека и погребена в системе, поэтому возникли запутанные проблемы. Давайте рассмотрим несколько примеров ситуаций в Корее по этому поводу.
В 1997 году произошел знаменитый случай, взволновавший общество, который назвали «инцидентом в больнице Борамэ». Пьяный мужчина был госпитализирован в больницу Борамэ с травмой головы в результате падения, врач, констатировавший серьезное кровоизлияние в мозг, немедленно провел операцию. Операция прошла очень хорошо, поэтому врач посчитал, что с большой вероятностью пациент полностью восстановится, хотя и будут некоторые последствия.
Но прибежавшая в больницу жена беспокоилась о больничных счетах. Оказалось, что у мужа возникли финансовые трудности после провала бизнеса, поэтому она настояла на том, чтобы забрать его домой. Возможно, если бы они были в теплых отношениях, он бы остался в больнице.
Пациенты сразу после операции на головном мозге продолжают нуждаться в медицинском лечении, включая ИВЛ, поэтому врач был категорически против выписки, но не смог сломить протест семьи.
В конце концов дежурные врач и ординатор подписали документы о выписке, и интерн отправился домой с пациентом, выполняя процедуру поддержания дыхания аппаратом искусственного дыхания легких, называемого «мешок Амбу». Мужчина умер сразу, как дома убрали аппарат. Тогда жена сообщила об этом в полицию, думая, что в случае смерти от внешних причин, вероятно, будет оказана помощь от государства.
Но в результате расследования ситуация оказалась неоднозначной. Полиция посчитала, что проблема заключалась в том, что умерший вернулся домой сразу после операции на головном мозге, поэтому передала дело в прокуратуру. Врача опросили о том, какое было состояние пациента на тот момент и почему разрешили забрать его домой сразу после операции?
Нейрохирург, проводивший операцию, сильно сожалел и ответил, что пациент был в жизнеспособном состоянии, потому что операция прошла хорошо, но у врача не было другого выбора, кроме как сделать то, что просит семья.
Он также добавил, что это действительно досадный случай.
Прокуратура выдвинула иск за убийство в форме бездействия, поскольку был подписан документ о выписке. Всем, включая врача, жену и ординатора, подписавшим документ, даже интерну, который проводил искусственную вентиляцию легких. В результате врач и ординатор, за исключением интерна, который, как было установлено, сделал это по указаниям, были признаны виновными в соучастии в убийстве даже после апелляции. Этот случай оказал глубокое влияние на врачей.
Теперь, сколько бы ни требовал опекун, пациентов с возможностью выздоровления никогда не выпишут. Иначе врачи могут столкнуться с различными ситуациями, например, с обвинением в убийстве или необходимостью посетить суд. После этого врачи стали обращаться к разуму опекунов и акцентировать на том, что «пациенту лучше скончаться в больнице» и «если пациент получит медицинскую помощь в продлении жизни, он сможет жить».
В 2008 году в больнице Северанс произошел инцидент, когда здоровая пожилая женщина впала в вегетативное состояние во время планового обследования под названием «бронхоскопия». Во время обследования врачи затронули кровеносный сосуд, и в мозг бабушки не поступило достаточно крови, что привело к его повреждению и похожему на вегетативное состоянию.
После этого родные старательно ухаживали за ней, но со временем начали задаваться вопросом, действительно ли это было последнее, чего хотела мать? Поэтому они решили позаботиться о ней дома и выразили намерение выписаться из больницы, но больница Северанс не дала на это разрешения.
Врач сказал: «У нее не умер мозг, и она все еще жива. Точно неизвестно, сколько потребуется на лечение, может, год или два, но мы ни в коем случае не сможем выписать живого человека из больницы». Разумеется, сказалось влияние инцидента в больнице Борамэ, а поскольку Северанс является христианской больницей, существовал также аспект более строгого применения биоэтических ценностей.
В конечном итоге семья апеллировала к закону, что поставило Верховный суд в затруднительное положение. Потребовалось почти полтора года, чтобы вынести решение, и в конце концов суд постановил, что состояние пациента находится на стадии смерти без возможности восстановиться, и поддерживающее жизнь лечение подпадает под бессмысленный акт ущемления и наносит ущерб человеческому достоинству и его ценностям. Даже судьям показалось, что такое лечение вызывает большие неудобства. Это заставило общество задуматься о значении бесчисленного присоединения трубок, таких как кислородные трубки в нос и мочевые катетеры, а также о рецептах на токсичные антибиотики.
При установке трубок для дыхательных путей во время дыхания мышцы между ребрами и диафрагма опускаются, а мягкие легкие расширяются, однако если прикреплены устройства для искусственного дыхания, легкие расширяются неестественным путем. Изначально в легких нет нервов, но если это повторяется продолжительное время, то любой обязательно почувствует дискомфорт.
Следовательно, стало считаться, что акт с поддержанием жизни наносит ущерб достоинству личности и ценностям. Тогда больница обратилась к Корейской медицинской ассоциации с необходимостью рекомендаций по прекращению поддерживающего жизнь лечения. Экспертная группа также призывала поторопиться.
В то время я также участвовал в оперативной группе с несколькими врачами по разработке рекомендаций, и после длительного периода пересмотра и обсуждения они были представлены Национальному комитету по биоэтике и узаконены. С этого момента лечение для поддержания жизни является вариантом, а не обязательным требованием.
Пока в суде рассматривалось дело госпожи Ким в больнице Северанс, 16 февраля 2009 года скончался кардинал Стефан Ким Су Хван. Причиной смерти стала пневмония, ранее он завещал не назначать ему поддерживающее жизнь лечение. В католической больнице врачам были переданы слова кардинала: «Мне не страшна смерть. Я уже готов встретиться с Богом, буду только рад встречи с Господом. Поэтому, даже если потеряю сознание, не пытайтесь делать сердечно-легочную реанимацию».
Однако в тот момент, когда кардинал фактически перестал дышать из-за пневмонии, врачи рефлекторно, как обычно, провели сердечно-легочную реанимацию, чтобы спасти пациента. Таким образом, пройдя тяжкие испытания, кардинал снова вернулся в сознание и повторил: «Благодарю, но, как уже сказал, можете больше этого не делать. Я готов отправиться с Господу».
Лечение продолжилось, а когда дыхание и пульс снова остановились, врачи растерялись и спросили другого священника, как поступить, который сказал: «Я возьму на себя ответственность. Можете не делать этого снова». В этом случае решение было принято после заранее подтвержденных намерений действующих лиц, однако фактически это было незаконно согласно действующему закону о поддерживающем жизнь лечении.
Тогда средства массовой информации опубликовали статью, в которой говорилось: «Поскольку инцидент с бабушкой Ким становится проблемой, кардинал Ким Су Хван решает умереть достойно». В католической церкви это вызвало глобальную ответную реакцию. Все из-за термина «смерть с достоинством». Почему выбор достойной смерти стал проблемой?
В 1997 году в США, в штате Орегон, был принят закон под названием «Право на достойную смерть», и термин «достойная смерть» стал использоваться в качестве официального. Фактически, можно сказать, что это право разрешает пациентам, не имеющим возможность вылечиться, покончить жизнь самоубийством.
Католическая церковь выступала против, потому что это противоречит религиозным догмам. Если признать, что кардинал Ким Су Хван умер достойной смертью, широкая масса может принять это так, словно он решил покончить жизнь самоубийством. Католическая церковь требовала убрать из статьи термин «достойная смерть». Все средства массовой информации, которые впервые сообщили о достойной смерти, заменили его на термин «хорошая смерть», что буквально означает, что кардинал прожил жизнь хорошо и мирно умер. Католики до сих пор неизменно верят, что смерть не выбирают.
На сегодняшний момент у споров на тему эвтаназии есть три направления. Первое – прекращение лечения для продления жизни. Это уже было разрешено в большинстве стран мира, и Корея приняла закон в 2016 году, в 2017 году он вступил в силу в сфере хосписов и в 2018 году – в сфере поддержания жизнеспособности. Корея приняла закон на 10 лет позже, чем Тайвань, и на 15 лет позже, чем Япония, можно сказать, что тому виной были культурные обычаи. Если бы не было дела с госпожой Ким в Севансе, возможно, Корея не приняла бы закон до сих пор.
В США споры на эту тему начались раньше на 40 лет, чем в Корее. В 1975 году родители 21-летней Карен Куинлан, которая на вечеринке по случаю дня рождения в Нью-Джерси смешала лекарство и алкоголь, вследствие чего впала в вегетативное состояние, подали в суд, чтобы дочь отключили от аппарата искусственной вентиляции легких. Тогда говорили, что глубоко преданные дочери родители посоветовались с католическим священником и сделали вывод отключить живую пациентку.
В 1976 году Верховный суд Нью-Джерси вынес решение на основании показаний друзей Карен Куинлан, а не членов семьи. Когда она ранее увидела человека из телевизионного сериала в вегетативном состоянии, то говорила, что не хотела бы так жить. Соответственно, суд постановил снять аппарат искусственной вентиляции легких на основании конституционного гарантированного права не получать лечение, а не права на смерть.
Нэнси Крузан, попавшая в автомобильную аварию в 1983 году и впавшая в вегетативное состояние, могла дышать, но из-за того, что находилась в состоянии глубокого сна, жила только за счет назогастрального зонда. Все расходы взял на себя штат Миссури. В 1988 году семья подала иск в суд, чтобы убрать зонд. Однако общество США подняло шум, поскольку удаление зонда отличалось от отключения аппарата искусственной вентиляции легких и означало смерть от голода.
Однако в 1990 году Верховный суд США постановил на основании показаний друга, которому Нэнси Крузан сказала, что в случае аварии не хочет жить в вегетативном состоянии, соблюсти это право не получать лечение по собственному желанию, даже если это приведет к смерти. Суд четко разъяснил, что при отказе от лечения нет разницы между удалением аппарата искусственной вентиляции легких или назогастрального зонда.
Часто такое решение можно неправильно истолковать как признание права на смерть, однако во всех отношениях оно было принято в соответствии с 14-й поправкой Конституции США. Ведь ни один штат не должен лишать кого-либо жизни, свободы или имущества без надлежащей правовой процедуры, а гражданин имеет право на свободу в отказе от нежелательного медицинского лечения.
Второе же направление споров, которые имеют значение, – это самоубийство с помощью врача и смерть с врачебной помощью, поскольку противоречат праву на смерть.
В настоящее время существует немало стран, в которых разрешено самоубийство с помощью врача. В первую очередь – это Швейцария, Бельгия, Нидерланды и Люксембург.
Конечно, есть побочные эффекты, но страны не отказываются от реализации этого. В Швейцарии есть такое явление, как туризм за смертью, когда богатые люди с Ближнего Востока и из Германии и Японии приезжают со своими семьями, чтобы увидеть горную вершину Юнгфрау и затем расстаться с жизнью.
Конечно, это также требует соблюдения строгих процедур. Во-первых, психиатр должен подтвердить, что человек не находится в депрессии. Нельзя будет поменять свое решение более двух раз в месяц. После этих процедур от больницы требуется только подключение аппарата, а уже нажать кнопку смерти – это прерогатива каждого, кто хочет.
Соединенные Штаты являются очень прогрессивной страной, где в нескольких штатах уже разрешено самоубийство с помощью врача. А в Великобритании гражданский активист, страдающий от опухоли головного мозга, обратился с просьбой разрешить покончить жизнь самоубийством при помощи врача, но эта петиция также была подавляющим большинством отклонена в Палате представителей.
Во всем мире есть много людей, которые не могут принять это в зависимости от своих ценностей. В настоящее время самоубийство с врачебной помощью разрешено в Нидерландах, Бельгии, Люксембурге, Швейцарии, десяти штатах США и четырех штатах Австралии.
Последняя дискуссия по поводу эвтаназии – это активная эвтаназия, то есть прямая помощь врача в смерти. Если бы я был пациентом с боковым амиотрофическим склерозом (болезнь Лу Герига), мне было бы трудно даже нажать кнопку самоубийства, поскольку не смог бы двинуться. Поэтому попросил бы лечащего врача ввести инъекцию, с помощью которой бы умер.
Однако этот закон очень строгий. Три врача должны подтвердить, что у пациента серьезное и необратимое состояние и ему осталось недолго жить, а пациент должен дважды подряд с интервалом в 15 дней четко заявить, что хочет получить смертельный препарат. Если хотя бы раз пациент засомневался, ему не позволят совершить активную эвтаназию. Разумеется, перед процедурой психиатр должен подтвердить, находится ли пациент в депрессии или нет.
Врач может расхотеть делать инъекцию, если во время процедуры почувствует себя тюремным надзирателем, исполняющим смертный приговор.
В случае, если врач откажется, можно попросить другого врача. Активная эвтаназия разрешена в таких странах, как Бельгия и Нидерланды.
Ведутся постоянные дебаты о самоубийстве с врачебной помощью и смерти с врачебной помощью, поскольку процесс означает, что врачи, которые должны спасать жизни, наоборот, забирают жизни. Это также относится к штату Орегон, где в настоящее время разрешено самоубийство с врачебной помощью.
Американский патологоанатом Джек Кеворкян изобрел «Танатрон», машину смерти или самоубийства. После того как Кеворкян точно диагностировал неизлечимую болезнь пациенту, который желал и выбрал смерть, потому что его состояние действительно не поддавалось лечению, а сам пациент неизменно был уверен в своем желании, он устанавливал машину самоубийства собственной разработки на этого человека.
Доктор Смерть, Джек Кеворкян
Механизм действия таков. При нажатии пациентом на кнопку в первую капельницу сначала добавляется физиологический раствор, а во вторую – снотворное. Когда пациент впадает в глубокий сон, заключительным этапом станет введение яда. В конце концов, можно сказать, что врач помогает пациенту покончить жизнь самоубийством, из-за этого Кеворкяна прозвали Доктор Смерть.
Кеворкян фактически помог умереть нескольким пациентам, об этом сообщили в американской телепрограмме «60 минут». О своих действиях рассказал и сам Кеворкян. Американцы, которые в основном имеют сильные христианские взгляды, после трансляции были по-настоящему шокированы. Долг врача – спасать пациента, но даже если он неизлечимо болен, это ненормально – подключать человека к машине смерти и помогать покончить жизнь самоубийством. Его критиковали и называли «неврачом», из-за этих жалоб прокуратура провела расследование этого дела.
Обвинение признало его виновным в причинении смерти человеку, который мог прожить еще немного, и в непредумышленном убийстве. Впоследствии Кеворкян был освобожден под залог, отсидев восемь лет тюрьмы, и даже после освобождения продолжал популяризировать право на эвтаназию, но его претензии по-прежнему вызывали бесконечные дебаты. Однако после этого случая в 1997 году Орегон, прогрессивный штат США, принял закон о разрешении активного участия врача в смерти пациента по собственному желанию.
Но все ли пациенты, желавшие умереть, на самом деле нажали кнопку смерти? Это было не так. Только 60 % пациентов нажали на кнопку, 40 % так и не решились. Они выразили свое намерение умереть, но собственными руками привести себя к смерти не смогли.
Какую же позицию занимает Корея в этих различных дебатах об эвтаназии? Во-первых, реализует приостановку поддерживающего жизнь лечения, хотя и позже, чем консервативная Япония. Во-вторых, в зависимости от своих ценностей существуют люди, которые считают, что самоубийство или смерть с врачебной помощью необходимо разрешить, и, соответственно, есть те, кто против.
Существует два типа активной эвтаназии: добровольная и недобровольная. Недобровольный случай – это можно назвать античеловеческим актом, напоминающим о концлагере Освенцим и том, что делал Гитлер, и это то, что ни в коем случае нельзя делать. Если говорить о добровольном случае, вопрос о том, как и что именно делать в такой ситуации, очевидно, следует рассматривать с этической точки зрения.
Но давайте подумаем. Если слово «эвтаназия» понимать буквально, оно означает комфортную и безболезненную смерть. Можно назвать это слово ценностно-нейтральным. Но также в обществе это слово имеет негативный окрас. Эвтаназия вызывает чувство, будто кто-то убивает. Другое название эвтаназии «убийство из милосердия». Убийство из милосердия – это помощь достигнуть смерти без боли. Например, в военном фильме солдата, испытывающего слишком сильную боль от огнестрельного ранения, застреливают, чтобы он мог спокойно умереть, не мучаясь.
Эвтаназия или убийство из милосердия, какое бы выражение ни использовалось, имеют одно и то же значение, поскольку это преднамеренное прекращение жизни, но вопрос в том, может ли жизнь быть намеренно прервана? Этот вопрос необходимо постоянно обсуждать в обществе.