«Я борюсь с запорами у Максима с самого начала прикорма, а сейчас ему уже год и 3 месяца. Какает раз в 2–4 дня со слезами и истериками, будто его режут, причем обязательно стоя и спрятавшись за шторой. Я понимаю, если бы он ел мало, но нет – с питанием все отлично! Ознакомительный прикорм с общего стола он начал уже в 5 месяцев: от еды его просто не оторвать, иногда даже плачет, требует еще, хотя мы по-прежнему на грудном вскармливании. Запросто может сначала полную порцию каши съесть, а потом еще баночку тыквенного пюре и сверху еще хлебом с компотом намяться. Что же не так?»
Светлана, 26 лет
– Чем опасен запор?
Запор грозит хроническим перерастяжением прямой кишки, анальными трещинами и другими очень, очень неприятными последствиями [297].
Прямая кишка – это трубка из гладкой мускулатуры, и чем больше она находится в растянутом положении из-за скопления в ней кала, тем ей сложнее «собраться» обратно. Так кишка перестает чувствовать позывы к дефекации и не подает сигнал, что сейчас – самое время сходить в туалет. Кал накапливается, старые массы, что давно ждут своей очереди, становятся твердыми и сухими – вплоть до камней. Попытки опорожниться становятся болезнеными, так как прямая кишка растягивается еще больше, могут образовываться анальные трещины. Чем дольше сохраняется такая печальная ситуация, тем меньше шанс, что запоры пройдут сами собой: около 30 % детей с запорами остаются с этой проблемой и во взрослом возрасте [132].
Трещины могут быть как наружные, так и внутренние, и это еще больше усиливает страх перед дефекацией: малыш дольше терпит и перенапрягает мышцы малого таза, чтобы удержать кал. А ведь хватает одного раза столкнуться с болезненным походом в туалет, чтобы ребенок в будущем делал все, лишь бы не пришлось какать [298].
Если проблема сохраняется несколько месяцев, то обильным питьем или киви со сливой она уже не исправится [299] – придется обращаться к гастроэнтерологу и назначать терапию мягкими слабительными на период от нескольких месяцев… до всей жизни.
Для детей используют современные осмотические слабительные, которые привлекают в кишечник больше воды, чтобы масса стала менее твердой и легче выходила. Курс длится до тех пор, пока дефекация не станет регулярной и желательно с утра. Важно, чтобы она была безболезненной и не страшной для ребенка [300, 301]. Последнее особенно важно, потому что иногда дети боятся даже принимать пищу, чтобы только не какать после этого.
– Ну можно же кормить ребенка интенсивнее, и тогда проблем не будет, разве нет? Например, при начале прикорма скормить ребенку всю баночку, если он хочет…
Не стоит. У маленьких детей запоры возникают даже от ложки еды, поэтому «впихивание» сразу целой банки пюре может привести к еще более критичным последствиям [302]. Так что прошу: не надо!
Давайте для наглядности заглянем в кишечник чуть глубже, там мы найдем целый зоопарк: миллиарды полезных, условно патогенных (когда их мало – все хорошо, и только если их становится слишком много, они начинают отжимать территорию у полезных микробов) и откровенно патогенных микроорганизмов. Они постоянно воюют между собой, а еще борются с вирусами, объединяются в коалицию и сдерживают размножение патогенных бактерий. В общем, напоминают сумбурную, но все же корпорацию.
Когда ребенок только рождается, самые большие популяции в его кишечнике составляют лактобактерии и бифидобактерии [303], именно они умеют «разбирать» молоко и извлекать из него все полезное. А когда мы даем ребенку пробовать новые продукты, у кишечника паника. Для этой еды еще нет нужных сотрудников в кишечной микробиоте! Никто не способен расщепить новый продукт – так наша система понимает, что надо адаптироваться к новой среде. Помните, что размножаются полезные бактерии не за ночь – и чем разнообразнее продукты, которые поступают в кишечник, тем богаче становится микробиота [304].
Получается своего рода «Игра престолов»[4], где вместо армий – микроорганизмы, что регулярно получают еду, благодаря которой они начинают размножаться и своим числом отвоевывают территории у других королевств. Если мы отправим в войско Старков пюре цветной капусты, они совершенно не будут знать, что с этим делать и как им это поможет. Среди всей популяции Старков будут, может быть, всего два разнорабочих, кто знает, что делать с этой овощной смесью. Но где 2 бактерии, а где банка пюре? Мгновенно эти малыши до сотен тысяч не размножатся, а значит, большая часть пищи не будет переварена и может спровоцировать нарушение перистальтики и запор.
Поэтому продукты мы вводим аккуратно, медленно и разнообразно. Чтобы каждое королевство получало нужные ресурсы, которые может переработать. Благодаря им же оно будет размножаться! Мы не боимся вводить и мясо, и овощи, и фрукты, и рыбу, и яйца, и зерновые культуры, и молочные продукты – всего по чуть-чуть, чтобы оно положительно влияло на развитие микробиоты в кишечнике и мозга ребенка [305].
– К чему может привести обильное питание, кроме запоров?
Производители пюре и советские педиатры решили как-то однажды сильно накормить всех детей, уверяя общественность, что ребенок после 8 месяцев должен съедать за день 800–1000 граммов еды. Да, некоторые дети действительно могут полакомиться банкой пюре целиком без серьезных последствий для работы кишечника, но если делать так постоянно, это может привести:
• к отказу от молочного питания. Чем больше ребенок ест и пьет, тем меньше у него остается пространства для грудного молока или смеси. А оно, напомню, до года является важнейшим и оптимальным для ребенка источником питательных веществ. Молоко еще при этом помогает правильно воспринять прикорм [306];
• к нарушению саморегуляции насыщения. Ребенку важно научиться чувствовать, когда он голоден, а когда уже ему хватит. Этого просто невозможно добиться, если у малыша нет возможности самому понимать, наелся он или нет. А ведь ему даже подумать не дают о сигналах тела перед следующей ложкой у рта: многие мамы действительно пытаются продолжать кормить ребенка, когда он откровенно отворачивается или встает со стула. Это же яркий сигнал ребенка, что кормление точно на сегодня закончено! Даже если вам кажется, что он недостаточно насытился, отстаньте – безопасность и удовольствие от еды важнее [306];
• к проблемам с пищевым поведением. Следствием нарушения саморегуляции насыщения в возрасте 6–23 месяцев становятся трудности пищевого поведения в более взрослом возрасте и даже возможное ожирение [235]. Оно нам надо?
Эффективнее сначала дать ребенку прикормом, а весь объем калорий, который он не добрал, «добить» грудным молоком или смесью. Голодный ребенок с большим интересом именно знакомится с новыми продуктами, и это нормально, что он ими не насыщается – добирать калораж он будет уже привычным и надежным способом [307].
– Мой ребенок худенький, мало набирает. Это значит, его нужно больше кормить прикормом?
Малыш не сможет набрать вес или повысить индекс массы тела только на прикорме с помощью каш с мясом. Основным источником калорий для набора и мышечной, и жировой массы для детей до года остается грудное молоко или смеси [308].
Порции еды, особенно в начале прикорма, пока что минимально удовлетворяют потребности ребенка в калориях, макро- и микроэлементах. При этом грудного молока для этого уже недостаточно [309]! Еда, конечно, вкусная, но мамино молоко эффективнее пищевых продуктов, его состав довольно насыщенный. Получается, пытаясь как можно больше засунуть «нормальной» еды в ребенка, а еще дать меньше смеси или грудного молока, мы добиваемся обратного результата: вместо набора веса внезапно обнаруживаем – о ужас! – снижение индекса массы тела. Помните: насытившийся кабачком и супом карапуз выпьет гораздо меньше молока. Его кишечник может просто не справиться с 200 граммами кабачка и супа из-за отсутствия бактерий, умеющих переваривать. Все скрытое в овоще богатство микро- и макроэлементов пойдет прямиком на выход, так и не впитавшись сквозь стенки кишечника в кровоток.
Низкий вес низкому весу рознь – это тоже надо понимать. Если малыш стал плохо набирать вес к моменту старта прикорма, но при этом подвижен, говорлив и у него нет анемии, скорее всего, дело не в недоедании, а в высокой подвижности и отличном развитии [310]. Тем более что дети набирают вес и растут скачками, а не линейно [311].
Подытожим: основное правило с начала прикорма до года – сохранять молочное питание (грудным молоком или смесью), насколько это возможно. Это поможет снизить вероятность скачков веса и появления запоров – серьезные проблемы в период младенчества.
– Получается, если я буду вводить ребенку прикорм аккуратно и по правилам, запоров можно не бояться?
К сожалению, даже самый идеальный рацион не защищает от запоров на 100 %. У запоров этиология – то есть причины и условия возникновения – разнообразна. Они бывают не только от ошибок в рационе. Иногда проблема глубже, например в работе самого кишечника, как он двигается и реагирует.
Но есть и хорошие новости. Помните, мы говорили про большое количество патогенных, условно патогенных и полезных микроорганизмов? Чем эта «тусовка» разнообразнее, тем ниже вероятность развития запоров! Микробиота любит овощи, фрукты, ягоды и прочую клетчатку [312]. Чем больше полезных бактерий внутри нас, тем ниже вероятность запоров.
– А вот представим: с рационом все прекрасно, да и микробиота – тоже блеск, тут-то мы защищены?
Жаль, но нет. Даже если с рационом и микробиотой все отлично, кишечник ребенка может столкнуться с функциональным запором. Это задержка стула после введения прикорма до двух раз в неделю, выраженная в виде твердых каловых масс и боли при дефекации.
Если хотя бы один из этих признаков присутствует – бежим к гастроэнтерологу для обследования! И если мы действительно хотим ответственно отнестись к развитию пищевого поведения, то в этой главе я оставила перечень продуктов, которые ребенок может попробовать за первые полгода введения прикорма – то есть ориентировочно до 12 месяцев.
Разумеется, не нужно сломя голову нестись в супермаркет за хурмой в середине лета или покупать манго по неадекватной цене в январе во имя здоровой микробиоты. Важно учитывать доступность и сезонность продуктов вашего региона.