Первыми лекарственными средствами для лечения глазных заболеваний, в том числе катаракты, были растения. Древние египтяне пытались лечить помутнения хрусталика консервативным путем. Они делали компрессы из сурьмы и меда, а также применяли в разных пропорциях мед, вино, уксус, молоко, кровь разных животных. Гиппократ ввел в комплекс лечебных мероприятий дието- и примитивную физиотерапию (ванны, массаж, прижигание висков), а также различные примочки и мази. В Средние века для лечения катаракты рекомендовали шафран, гвоздику, алтей, мускатный орех, кокос и другие средства. В 20–30-е годы прошлого столетия широко использовались капли йодистого калия. Позже для лечения возрастной катаракты стали применять витаминные комплексы, в состав которых входят витамины А и С, группы В и никотиновая кислота.
В настоящее время в начальном периоде развития заболевания применяют витаминные капли, которые необходимо закапывать постоянно, курсами, однако они лишь замедляют созревание катаракты. В нашей стране наиболее распространены квинакс, сэнкаталин, витафакол, вита-йодурол, офтанкатахром.
И все же медикаментозное лечение при катаракте неэффективно, так как лекарств, которые могли бы восстановить прозрачность хрусталика, в настоящее время не существует.
Основным видом лечения катаракты является хирургический метод – удаление (экстракция) хрусталика с имплантацией искусственной линзы.
В древности, как уже упоминалось, применялось вдавливание, или так называемая реклинация, хрусталика. Оно заключалось в том, что поддерживающий аппарат этой структуры глаза (циннову связку) разрушали. Способы были разные. Наряду с этим мутный хрусталик опускали книзу, при этом восстанавливался доступ света в глаз, и человек начинал видеть. Естественно, зрение было невысоким, поскольку утраченную оптическую силу хрусталика (около 20 диоптрий) компенсировать было нечем, но появлялась возможность ориентироваться в пространстве и видеть очертания крупных предметов. При этом наличие внутри глаза «вывихнутого» хрусталика часто приводило к большим проблемам, поэтому только около половины подобных операций можно было назвать успешными.
В остальных случаях глаз слеп вследствие развития воспаления, вторичной глаукомы и иных осложнений.
В 1705 году французский ученый Бирссо доказал, что катаракта – это помутнение хрусталика, а в 1747-м Жак Давиэль описал технику удаления мутного хрусталика и сделал первую экстракцию катаракты (операция была результатом длительных опытов на животных и трупах). Так началась новейшая история в хирургии катаракты глаза.
Следующим значительным достижением стал искусственный хрусталик – интраокулярная линза (ИОЛ). Первым операцию по поводу катаракты с использованием имплантации ИОЛ провел английский хирург Гарольд Ридли.
Во время Второй мировой войны он обнаружил, что при попадании в глаз при ранении пилотов осколков пластика, из которого изготавливали колпак кабины самолета, не было никаких побочных реакций.
Так Ридли пришла в голову мысль создать искусственный хрусталик на основе пластика. В 1949 году он имплантировал искусственный хрусталик из полиметилметакрилата (ПММА).
За прошедшие с этого времени десятилетия сами линзы, да и способ имплантации, сильно изменились. Сейчас линзы делают из разных материалов, в том числе из силикона, коллагена, акрила. Это привело к тому, что образовались два типа ИОЛ – мягкие и жесткие. Жесткие интраокулярные линзы имеют постоянную форму, негибкую, поэтому для их имплантации нужны большой операционный разрез и последующее наложение швов, что значительно увеличивает реабилитационный период.
Линзы могут имплантироваться как в заднюю камеру глаза (за радужку), так и в переднюю (перед радужкой). Оптимальным местом имплантации для интраокулярной линзы служит капсульная сумка хрусталика.
Интраокулярная линза, безусловно, избавляет человека от тяжелых и неудобных очков и не имеет их недостатков – сильного увеличения, ограничения поля зрения.
Виды искусственного хрусталика
Интраокулярным линзам присуща разнообразная форма, но принципы строения у них общие. Все эти линзы делают из прозрачного материала, биологически совместимого с тканями глаза. Оптическая часть линзы, расположенная в центре, дает возможность получать четкое изображение, а периферическая, опорная, позволяет надежно зафиксировать искусственный хрусталик.
Дальнейшее усовершенствование ИОЛ идет в нескольких направлениях. Одно из них – защита сетчатки от вредного влияния разных диапазонов высокоэнергетичных лучей. Появляются интраокулярные линзы, имеющие не только ультрафиолетовый фильтр, но и желтый фильтр от синих лучей видимого спектра, которые непосредственно примыкают к длинноволновой части УФ-диапазона. Дело в том, что при длительном воздействии синие лучи глубоко проникают в глубину глаза и воздействуют на сетчатку, вызывая в ней дистрофические изменения.
Искусственный хрусталик, в отличие от естественного, не способен к аккомодации, поэтому после операции могут потребоваться очки, чаще для работы на близком расстоянии. В связи с этим одним из направлений развития искусственных хрусталиков стал подбор оптимальной формы для обеспечения возможности видеть предметы сфокусированными. Обычные линзы монофокальны, но наряду с ними уже созданы первые мультифокальные. Это, можно сказать, совершенный тип ИОЛ. Мультифокальный хрусталик имитирует способность глаза к аккомодации, то есть настраиванию зрения на разные расстояния. В большинстве случаев человек с таким хрусталиком может обходиться без очков и иметь хорошее зрение вдали, вблизи и на среднем расстоянии.
Рис. 11. Виды ИОЛ: 1–6, 8 – заднекамерные ИОЛ, 7 – переднекамерная ИОЛ, 9 – переднекамерная факичная линза (имплантируется в глаз без удаления собственного хрусталика)
В настоящее время используется множество разнообразных искусственных хрусталиков, и люди в связи с этим часто теряются в обилии информации. В любом случае при подготовке к операции врач обсудит с вами, какой вид ИОЛ наиболее целесообразно имплантировать в ваш глаз.
Далее речь пойдет об основных подходах к удалению катаракты и видах вмешательства.
Врожденная катаракта часто либо вообще не влияет на остроту зрения, либо снижает ее незначительно. Как правило, она не прогрессирует, поэтому и лечение не требуется. Исключение составляют случаи выраженного диффузного помутнения хрусталика. Тогда операцию проводят в первые месяцы жизни ребенка.
На какой стадии развития катаракты ее лучше удалить?
Пациенты часто задают вопрос, на какой стадии развития катаракты оптимально ее удаление.
Если вам поставили диагноз «катаракта», срочности в оперативном вмешательстве по ее поводу нет. Впрочем, из этого правила есть исключение – это появление таких осложнений, как набухание или смещение хрусталика, вызывающие повышение внутриглазного давления и развитие вторичной глаукомы.
Раньше оперативное вмешательство предлагали, когда катаракта находилась в стадии зрелой или незрелой, при снижении зрения до 0,1. Отчасти это было связано с тем, что тогда еще не было искусственных хрусталиков. В таком случае проводили удаление катаракты. Результатом его становилась афакия – отсутствие в глазу хрусталика.
Сейчас, с появлением новых технологий и методик операций, ждать созревания катаракты не нужно. Чем раньше будет сделана операция, тем лучше для глаза, меньше осложнений, выше конечный результат. Многие пациенты приходят на удаление катаракты, даже если зрение у них снижено незначительно, но это явно отражается на качестве жизни (особенно у работающих, ведущих активный образ жизни людей).
Виды операций при катаракте
В настоящее время существует несколько видов операций удаления хрусталика:
• экстракапсулярная экстракция катаракты;
• интракапсулярная экстракция катаракты;
• ультразвуковая факоэмульсификация;
• лазерная факоэмульсификация.
Остановимся на каждом из этих вмешательств подробнее.
При экстракапсулярной экстракции катаракты в глазу сохраняется задняя капсула хрусталика. Это является преимуществом операции, поскольку наличие задней капсулы обеспечивает фиксацию хрусталика и сохраняет барьер между стекловидным телом и передним отделом глаза. Недостатками экстракапсулярной экстракции катаракты можно считать необходимость выполнения большого разреза роговицы и наложение швов, что, в свою очередь, ведет к развитию послеоперационного астигматизма. Через несколько месяцев швы снимают, и в большинстве случаев астигматизм исчезает или уменьшается.
Рис. 12. Интраокулярная линза в задней камере глаза
Интракапсулярная экстракция катаракты подразумевает удаление хрусталика в капсуле через большой разрез. В этом случае ИОЛ помещают в переднюю или в заднюю камеру, дополнительно фиксируя линзу, то есть подшивая к радужке или склере. В настоящее время эта методика практически не используется из-за большой травматичности для глаза. Проводится интракапсулярная экстракция только по строгим медицинским показаниям.
В начале 70-х годов прошлого столетия Чарлзу Кельману, которому удаляли зубной камень при помощи ультразвука, пришла в голову идея использовать эту технику в хирургии катаракты. Больше всего его заинтересовала возможность удаления катаракты через маленький разрез. Дальнейший прогресс в офтальмологии привел к появлению мягких хрусталиков и специальной ультразвуковой аппаратуры для проведения факоэмульсификации.
Принцип данной операции состоит в том, что через минимальный разрез (как правило, 2–3 мм) в переднюю камеру вводят наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвука хрусталик дробится до состояния эмульсии. Затем по системе трубок эта масса выводится из глаза. Потом через специальные приспособления (инжекторы) или с помощью пинцета в оставшийся мешочек вводят сложенный мягкий искусственный хрусталик, который при установке в глазу сам расправляется.
В последние 20 лет предложено несколько технологий данного вмешательства, основанных на применении лазеров разных типов, но пока лазерная факоэмульсификация не получила широкого применения.
Впрочем, хирургии с малыми разрезами отдается все больше предпочтения. Этот метод, несомненно, имеет ряд преимуществ:
• снижен риск инфицирования;
• в послеоперационный период нет астигматизма;
• имеется возможность проведения операции амбулаторно;
• в короткие сроки достигается высокая острота зрения;
• нет необходимости снимать швы.
Осложнения после операций по удалению катаракты
Как уже отмечалось, любая операция чревата определенным риском. Осложнения, которые могут развиться во время вмешательства и в послеоперационный период, часто зависят от наличия общих заболеваний и от индивидуальных особенностей организма.
Некоторые осложнения можно прогнозировать, а некоторые нет. В любом случае офтальмолог сделает все, чтобы свести к минимуму возможность их возникновения. Важно выполнять все предписания врача по предоперационной подготовке. Перед операцией обсудите прием лекарственных средств – тех, которые вам назначали другие специалисты по поводу хронических заболеваний, и тех, что назначил ваш офтальмолог. Накануне вмешательства постарайтесь не волноваться и настройтесь на позитивный результат. Помните, в операционной о вас позаботятся не только офтальмолог, но и анестезиолог, и медсестры.
Экстракция катаракты, выполненная опытным хирургом, – это достаточно простая, быстрая и безопасная манипуляция. Частота развития послеоперационных осложнений в данном случае составляет не более 1–1,5 %.
Проблемы, которые могут возникнуть после операции
Воспалительная реакция той или иной степени выраженности будет практически после каждой операции. Это ответная реакция организма на хирургическое вмешательство. Профилактика данного осложнения осуществляется еще во время операции, когда на заключительном этапе врач вводит антибиотики. При нормальном течении послеоперационного периода воспаление проходит через 2–3 дня. Для того чтобы воспалительная реакция не проявилась позже, назначают специальные капли.
Повышение внутриглазного давления после операции чаще всего связано с воспалительной реакцией. Препятствие оттоку жидкости из глаза могут создавать остатки вязких веществ – вискоэластиков, которые используются для защиты роговицы, или частицы вещества хрусталика. В любом случае после самопроизвольного рассасывания этих веществ внутриглазное давление нормализуется. В редких ситуациях требуется дополнительная операция – пункция передней камеры глаза и ее промывание. При повышении внутриглазного давления на некоторое время назначают специальные капли, снижающие его.
После операции возможно смещение искусственного хрусталика. Причины этого осложнения разные. При небольших смещениях зрительная функция может не нарушаться. При значительном смещении линзы пациенты ощущают дискомфорт. Возможно двоение в глазах. При появлении таких жалоб требуется хирургическое исправление положения ИОЛ.
Иногда происходит отслойка сетчатки. Данное осложнение редкое, и обычно к нему имеются предрасполагающие факторы – близорукость, травма глаза, осложнения во время операции. При небольших отслойках проводится корректировка лазером, но чаще нужно хирургическое вмешательство.