Государственная программа онкопрофилактики включает взятие мазка с поверхности шейки матки для раннего распознавания цервикального рака, а также ручной осмотр органов малого таза и молочных желез. С середины шестого десятка лет пациенткам также предлагается сдать кал на анализ для определения крови в стуле.
Мазок с шейки матки фиксирует ранние изменения цервикальных клеток, которые могут оказаться предвестниками рака. На этой стадии болезнь можно вылечить достаточно просто и быстро. После 35 лет, помимо мазка с шейки матки, берется еще мазок на ВПЧ (вирус папилломы человека). Этот вирус передается половым путем (не через сидение унитаза, не в сауне и не в бассейне, только во время интима или через секс-игрушки). Он не вызывает никаких симптомов и в 90 % случаев женщины даже не знают, что инфицированы. ВПЧ действует на клетки, изменяя их структуру в сторону злокачественности и, возможно, является причиной вообще всех случаев возникновения рака шейки матки на нашей планете.
Если анализ на этот вирус показывает положительный результат, а мазок с шейки матки – наличие изменений, через 3–6 месяцев тебя пригласят на повторный осмотр. Если результат анализа на ВПЧ отрицательный, и клетки шейки не изменены, после 35 лет нужно будет прийти на следующее обследование только через 3 года. Но, пожалуйста, не подумай, что и к гинекологу 3 года можно не ходить. Ежегодный осмотр молочных желез и тазовых органов все еще очень важен.
Необходимо регулярно проводить трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Во время этого исследования можно осмотреть яичники, матку, а также эндометрий: насколько велико его разрастание. Во время приема гормонов, в том случае если количества эстрадиола и прогестерона не идеально сбалансированы, может произойти так, что эндометрий чрезмерно разрастется, так что в какой-то момент организму понадобится кровотечение, чтобы избавиться от лишних слоев. Если спустя годы после менопаузы у тебя вдруг пошла кровь из влагалища, необходимо сходить на осмотр, чтобы установить причину: избыточный слой эндометрия, доброкачественный полип, в редких случаях – злокачественное образование в матке или что-то иное.
Необходимо раз в год посещать маммолога. Разумеется, тебе и самой нужно регулярно ощупывать грудь, это ясно, но по моему опыту, этим занимаются лишь 10 % женщин. Остальные (и я в их числе) делают это только когда вспоминают, причем стараясь поскорее закончить, потому что в груди повсюду обнаруживаются какие-то узелки. Это неправильно! Выработай подходящее для тебя расписание. Если у тебя еще есть менструации, проводи самостоятельный осмотр молочных желез во время них или сразу после, в это время грудь будет мягче всего. Можно и уменьшить частоту и осматривать, например, каждые школьные каникулы или раз в квартал. Главное, чтобы ты знала, какие железы на ощупь!
НА ЗАМЕТКУ
Если у тебя еще есть менструации, и в молочных железах при ощупывании обнаружится что-то непривычное, для начала дождись следующих месячных. В железах очень, очень часто образуются маленькие кисты (почти у 50 % женщин время от времени появляются кисты в груди, которых они даже не замечают). Они совершенно безобидны и после менструации обычно исчезают. А вот если узелок не пропал, тогда уже стоит сходить к врачу на осмотр.
Но как нужно осматривать собственные молочные железы? Мысленно раздели железу на сектора по аналогии с часами, наверху будет 12 часов. Начинай прощупывать сверху у основания груди. Двумя выпрямленным пальцами, нажимая по очереди, будто играя на фортепиано соседние клавиши, наигрывая саундтрек к фильму «Челюсти». Продвигайся таким образом от внешнего края к внутреннему, к соску, сектор за сектором. Не забудь про подмышки! Самые прилежные из нас в конце сжимают сосок, чтобы проверить, не появится ли жидкость. Если жидкость появляется, не пугайся, но лучше сообщи об этом гинекологу.
Начиная с возраста 30 лет я рекомендую пациенткам ежегодно делать УЗИ молочных желез. После 40 лет эта процедура должна стать обязательной. УЗИ позволяет разглядеть многие вещи, которые еще неразличимы на ощупь. И как раз в случае груди, которая по консистенции очень зернистая, это помогает вносить ясность во многие вопросы. Доброкачественные и злокачественные образования на УЗИ очень легко отличить друг от друга, так что сразу будет ясно, нужно ли предпринимать решительные действия, или можно расслабиться и подождать. УЗИ – это совершенно не больно, вот только оплатить его, скорее всего, придется самостоятельно, если ты не застрахована в частном порядке. Многие государственные страховые компании частично берут на себя оплату подобных «не обязательных» процедур, так что стоит уточнить этот вопрос.
Начиная с возраста 50 лет женщинам в Германии предлагается раз в два года проходить маммографическое исследование. Это рентгеновское исследование молочных желез, при котором каждая железа поочередно зажимается между двух пластин. В зависимости от размера груди это может быть довольно неприятно, зато длится совсем недолго.
Маммография также помогает заранее обнаружить небольшие опухоли до того, как их можно будет нащупать. В процессе осмотра ищут кальцинаты в железистой ткани: микроотложения, которые могут быть предвестниками начинающегося рака. Так как кальций – это минерал, то его видно на рентгене, но не видно на УЗИ. Маммография будет для тебя бесплатна, если делается по назначению врача между 50 и 79 годами жизни. Затем это исследование больше не назначается, так как, по статистике, после 80 лет снижается вероятность образование новых опухолей. Мы с пациентками шутим (хотя это и не совсем весело), что после восьмидесяти уже просто незачем тратить на нас государственные деньги.
Маммографию редко и неохотно назначают женщинам в возрасте до 50 лет, потому что железистая ткань еще очень плотная. На снимке плотные ткани выглядят белыми, как и опухоли, так что найти их становится не проще, чем разглядеть белого медведя на снегу с расстояния в 100 м. Но и после 50 лет твои ткани могут оставаться достаточно плотными, а результаты маммографии – трудноразличимыми. Поэтому многие радиологи предпочитают для подстраховки дополнительно проводить УЗИ. Так что, если твоя грудь достаточно плотна, будет разумнее делать УЗИ, а не маммографическое обследование.
Вопрос регулярного проведения маммографии неоднозначен: согласно одному крупному, вызывающему доверие, исследованию, у регулярно проходивших маммографию женщин рак молочных желез развивался чаще, чем у пациенток, никогда не обследовавшихся[60]. Вредны ли рентгеновские лучи для молочных желез? Вряд ли. На маммографии обнаруживаются настолько мелкие уплотнения, что они просто остались бы незамеченными пациентками, не приди они на эту процедуру. Некоторые даже утверждают, что есть опухоли, которые рассосались бы сами по себе. Если бы я не сидела, читая подобные заявление впервые, мне срочно понадобился бы стул. Опухоль, которая сама рассосется? Это противоречило всему, чему нас учили о раке, а заодно расширило мою картину мира. В конце концов, мы еще очень далеки от того, чтобы до конца понять природу опухолей.
Женщины, у которых обнаруживают опухоль, которая, возможно, никогда не причинила бы им вреда, проходят весь конвейер: операция, облучение, возможно, химиотерапия, бесконечные бессонные ночи до конца жизни и страх того, что рак вернется. Конечно, речь идет только о статистических данных, а цифры не всегда равны фактам. Например, иногда женщины, у которых рак молочных желез развивался несколько раз в течение жизни, считались за несколько случаев, так что количество поставленных на маммографическом обследовании диагнозов было искусственно завышено. Но точно известно, что женщины, которые никогда не посещали маммографию, не умирали о рака раньше, чем регулярно его посещающие. А это уже заставляет задуматься.
Так что, идти на маммографию или нет? Как врач, я обязана советовать тебе это исследование, но если ты пропустишь визит, потому что в прошлый раз тебе было больно, или потому что у тебя слишком маленькая грудь, или в ней очень много узелков, или у тебя импланты, – это будет твое личное решение, и я не скажу ни одного слова осуждения. Но, пожалуйста, раз в год ходи на УЗИ молочных желез!
МРТ (магнитно-резонансная томография) молочных желез – это очень изящный вариант обследования. Это не рентгеновские лучи, во время исследования не чувствуешь боли, при этом строение груди можно разглядеть вплоть до мелочей. От МРТ не ускользнет ничто, так что с его помощью часто проверяют неточные результаты УЗИ и маммографии. С его помощью отлично обнаруживаются вторичные опухоли.
Подходит ли МРТ в качестве скринингового мероприя-тия? Хм, хм, хм, хм. Если у тебя возможна генетическая предрасположенность к раку, например, твоя мама в 35 лет умерла от опухоли молочных желез, и твоя бабушка тоже, тогда я бы рекомендовала сделать МРТ. А также если у тебя импланты, а ты хочешь получить более подробное обследование, чем результаты УЗИ (но оплатить МРТ тебе придется самой). Но в качестве регулярного скринингового обследования для всех женщин МРТ – это перебор, с моей точки зрения. Это дорогая и долгая процедура, а вероятность обнаружить рак в целом очень мала: согласно результатам крупного исследования, участницами которого стали более 2 млн жительниц индустриального мира, вероятность того, что ты никогда в жизни не столкнешься с раком молочной железы, составляет 99,75 %.
РАЗРУШАЕМ МИФЫ
Шанс, будучи женщиной, прожить всю жизни, ни разу не столкнувшись с раком молочной железы, составляет 99,75 %.
Мы очень часто забываем о том, что после 30 лет постепенно уменьшается плотность костей, а после менопаузы этот процесс еще ускоряется. Вследствие недостатка эстрогена костная ткань быстрее разрушается, чем образуется. Это постепенно приводит к истончению костей, состоянию, называемому также остеопенией, или даже к остеопорозу, как мы узнали в главе 2. Мы также помним, что неосторожное падение может привести к переломам, которые лишат нас самостоятельности в преклонном возрасте. Поэтому необходимо постараться не допустить развитие этих заболеваний. Впрочем, остеопороз покажет свои зубы, даже если мы ни разу не споткнемся: с возрастом мы, женщины, как будто съеживаемся. У некоторых даже вырастает горб. Причиной становятся ломающиеся даже при отсутствии ударов и падений позвонки. Они просто обрушаются, как старое прогнившее здание. Это печально, особенно учитывая то, что состояния этого можно избежать.
Для этого, начиная с момента определения менопаузы (самое позднее!), регулярно проходи диагностику плотности костей. Не удивляйся, что твой гинеколог сам не предложил эту опцию, она не относится к числу регулярных рекомендаций. Особенно, если ты не выглядишь, как старушка: в конце концов, остеопороз и остеопения ассоциируются у нас в голове с женщинами за семьдесят, при этом мы забываем, что ранняя диагностика заболевания возможна (и даже необходима). Денситометрию проводит радиолог, и это исследование ты оплачиваешь сама. Оно обойдется в 40–70 евро.
Пациенток в возрасте 55 лет гинеколог обязан отправлять на колоноскопию. Возможно, он посоветует тебе пройти ее уже после 50 лет, или еще раньше, если у кого-то из родственников был рак кишечника. Основное правило в этом случае таково: сделай колоноскопию за 5 лет до того возраста, в котором у твоего родственника обнаружили рак. То есть если у твоей матери опухоль диагностировали в 50 лет, то ты должна явиться на колоноскопию в 45 лет.
При этом виде обследования очень просто разглядеть первые признаки опухоли, пока они не стали настоящей проблемой, и предпринять необходимые меры. Рак кишечника развивается медленно и очень незаметно до того момента, как появятся первые симптомы (обычно это кровь в стуле), но тогда бывает уже слишком поздно, и остается только пытаться спасти то, что еще можно спасти.
Многие люди боятся колоноскопии, потому что слышали, что это очень больно, или что во время этого исследования могут повредить внутренние органы, или что перед ним нужно выпить много противной жидкости, чтобы очистить кишечник. Накануне действительно нужно выпить 1–1,5 л жидкости, напоминающей по вкусу воду из озера в конце купального сезона. Но это выполнимо и не настолько страшно, чтобы отказываться от колоноскопии. Исследование безболезненно, так как проводится под наркозом. А когда ты проснешься, все уже будет позади, и можно еще 10 лет не волноваться на тему рака кишечника.