Пока ты действуешь в разумных рамках, ты не сможешь сильно промахнуться и уж точно не совершишь серьезной ошибки. Существуют минимальные и максимальные дозировки: например, гель с эстрадиолом можно наносить на кожу в количестве максимум пяти доз в день (правда, мне такие случаи неизвестны, обычно все обходятся меньшим количеством). К тому же эта система легко прощает ошибки: если уровень эстрадиола в твоей крови примерно равен 15 пг/мл, и ты увеличишь дозировку вдвое, через несколько дней он вырастет до 30 пг/мл, и ты почувствуешь себя значительно лучше. Если же он ненадолго вырастет до 150 пг/мл (например, на какое-то время включится яичник, что случается еще в течение многих лет после менопаузы), а ты приемом гормонального препарата повысишь уровень до 170 пг/мл, то не заметишь особенной разницы.
Если, принимая по 100 мг прогестерона, ты все еще спишь не очень крепко, можешь попробовать по 200 мг. Если сомневаешься, сдай анализ крови и посмотри уровень гормонов.
Бывает очень сложно побороть собственные страхи, особенно в том случае, если кто-то близкий умер от рака молочной железы. Я знаю. Я правда отлично тебя понимаю! Многие годы работы в онкогинекологии показали, какие масштабы приобретает это заболевание, и насколько оно разрушительно. И все же я снова и снова повторяю: натуральные гормоны не вызывают рак молочной железы. Нет никакой непосредственной связи между приемом натуральных гормонов и этим видом опухоли, в отличие от связи курения с раком легких.
Однако опухоли в груди действительно растут быстрее под воздействием гормонов, потому что в них есть соответствующие рецепторы. Раковые клетки некогда были обычными, мутировав, внешне они все еще имеют признаки нормальных клеток. Проще всего лечить опухоли с позитивным рецепторным статусом, потому что их рецепторы можно использовать в своих интересах, блокируя с помощью специальных препаратов. А вот опухоли с негативным рецепторным статусом лечить намного сложнее. В действительности же рак молочных желез вызывают зомби-гестагены.
Конечно, несмотря на всю полученную информацию ты все еще можешь бояться. Потому что страх не всегда имеет конкретные причины. Во время приема препаратов менопаузальной гормональной терапии у тебя может возникнуть опухоль молочной железы. Точно так же как рак может начаться, если ты откажешься от терапии, потому что этот риск есть всегда. Вероятность развития онкологии при заместительной гормональной терапии и без нее практически идентична, так как другие факторы работают намного сильнее. И все же женщине, которая несмотря на всю полученную информацию, ночью засядет в интернете в поисках еще более точных сведений, потому что, с одной стороны, чувствует потенциальную пользу гормонов, с другой, боится их, придется принимать свое личное решение.
Инструкции к препаратам раз в три года перепроверяются фармацевтическими компаниями на предмет актуальности. Так что, если появляются новые данные касательно тех или иных свойств препарата, им понадобится время, чтобы попасть на страницы инструкции. И все же фармацевтические компании ни за что не обозначат средство, как безопасное, даже если сами они в этом уверены. Потому что это сделало бы их слишком уязвимыми во время возможных судебных разбирательств, затратных независимо от итогового вердикта.
Я пишу эти строки, а в инструкции к одному из наиболее популярных вагинальных кремов указано, что его можно использовать не дольше, чем в течение 4 недель. А он начинает действовать только через 3 недели после начала применения! Хочу еще раз подчеркнуть, что именно инструкции к препаратам стали причиной того, что так мало врачей занимается вопросами климакса и биоидентичных гормонов: слишком сложно переубедить пациентку, прочитавшую инструкцию к препарату, на это нужно время и усилия, а другие при этом ждут в очереди. Многие мои коллеги сдались перед печатным словом и говорят своим пациенткам, что «менопауза не болезнь, нужно просто потерпеть»!
Фармацевтические компании инвестируют огромные суммы в исследования и развитие фармацевтики, и это важно. Проще всего отбить потраченные деньги, произведя и выведя на рынок препарат, который можно запатентовать. В таком случае в течение 10 лет никто не будет иметь права производить его аналоги, и рынок будет монополизирован. Это необходимо для того, чтобы фармацевтические компании окупали спонсируемые ими научные исследования. Через 10 лет другие компании получат право производить препарат аналогичной рецептуры и предлагать его дешевле.
Итак, проведение исследований рентабельно только в том случае, если у компании есть шанс компенсировать потраченные деньги и сверх этого получить прибыль. Но нельзя получить патент на вещество природного происхождения. Поэтому крупные исследования биоидентичных гормонов компаниям не выгодны. Самое масштабное изучение биоидентичных гормонов проводилось в Европе, потому что в последние годы препараты именно здесь назначают чаще, чем в США, где их стоимость достигает 400 $ в месяц.
Это не составит никакой проблемы. Как раз гормоны щитовидной железы и женские половые гормоны идеально уживаются вместе.
Не все гинекологи плотно занимаются вопросами биоидентичных гормонов и поэтому придерживаются старой нормы, гласившей, что гормональную терапию можно продолжать максимум 7 лет. Однако современные рекомендации Немецкой ассоциации по менопаузе, Британского общества по менопаузе и Североамериканского общества по менопаузе гласят: если тебе подходит терапия, ты можешь продолжать ее до тех пор, пока этому не препятствуют дополнительные факторы риска.
Дело в том, что многие гинекологи специализируются на других вещах: например, перинатальной диагностике, ультразвуковых исследованиях или амбулаторных операциях. И это неплохо! Также как одни парикмахеры лучше делают наращивание, а другие увлекаются колористикой, у гинекологов также есть любимые темы. Если твой врач не слишком хорошо разбирается в теме биоидентичных гормонов, просто попроси, чтобы она посоветовала, к кому тебе обратиться по этому вопросу, или поищи через интернет нужного специалиста в твоем районе. Возможно, тебе придется ехать на консультацию и за 100 км, но это того стоит. Как мы выбираем лучшего врача для ведения беременности и ищем, к кому обратиться впервые в переходном возрасте, так и для климакса лучше найти специалиста, который заслужит твое доверие.
Заместительная гормональная терапия «Rimkus» – это первые средства с биоидентичными гормонами, появившиеся на немецком рынке задолго до появления отличных новых препаратов, доступных сейчас в любой аптеке. Они названы по имени своего основателя доктора Фолькера Римкуса, который теперь обучает врачей и специалистов альтернативной медицины работе с этими средствами. На основании состава гормонов, определенного в ходе сдачи анализа крови или слюны, производятся индивидуальные капсулы, содержащие обычно эстроген и прогестерон.
Конечно, в нулевых эта терапия была отличной альтернативой таблеткам с искусственными гормонами. Классическая капсула «Rimkus» содержит эстрадиол и прогестерон индивидуальной дозировки. Лично я не выписываю это средство, потому что хочу дать своим пациенткам возможность варьировать дозировку препарата и, например, с утра принимать эстрадиол, а вечером прогестерон. Я также знаю женщин, отказавшихся от капсул из-за чувства усталости с утра, наступавшего из-за приема прогестерона. Тем не менее, страдая от симптомов гормональной недостаточности, они обратились ко мне. Помимо прочего, капсулы «Rimkus» не проходят сертификацию как медицинские препараты, потому что изготавливаются по индивидуальному рецепту. Это означает, что процесс изготовления может не всегда проходить идентично, как в случае с обычными аптечными средствами. В целом, это не принципиально, но реакция организма на препарат может изменяться. К тому же я не могу выписать официальный рецепт на эти капсулы, в отличие от продающихся в аптеке препаратов, таким образом, тебе самой придется платить за них.
Если уж говорить совсем честно, я с подозрением отношусь к тому, что гормоны могут прописывать не врачи-гинекологи. Только опытный взгляд специалиста на слизистую оболочку влагалища и на отверстие мочеиспускательного канала может определить, достаточно ли эстрогена вырабатывается у женщины. Кое-что о гормональном уровне говорит мне внешний вид груди, помимо этого, во время приема гормонов нужно регулярно проверять состояние эндометрия с помощью УЗИ. Всего этого не может обеспечить врач альтернативной медицины или представитель другой специальности, он может легко ошибиться в трактовках. Конечно, я знаю и отличных профессионалов, которые, кстати, обычно работают в паре с гинекологом, чтобы обеспечить своим пациенткам максимально многоплановое сопровождение. Очень важно в таком случае регулярно сдавать кровь на анализ и приходить на осмотры, чтобы не пропустить важные симптомы, а также консультироваться с врачом, разбирающимся в биоидентичных гормонах.
Если последняя менструация была больше года назад, значит, наступила постменопауза, и кровотечений больше быть не должно. Но иногда происходит так, что эндометрий постепенно нарастает, но не удаляется с кровью. В таком случае это не настоящая менструация и не полноценный цикл. Беременность невозможна. В идеале вследствие поддержания баланса между эстрогеном и прогестероном эндометрий не должен наслаиваться. Если произошло такое кровотечение непонятного происхождения, необходимо посетить гинеколога и сделать УЗИ эндометрия. В ситуации, когда этой ткани в матке слишком много, нужно отменить препараты и посмотреть, выйдет ли эндометрий весь самостоятельно. Если этого не случится, понадобится следующий шаг: попробуем заставить матку удалить лишнюю ткань внутреннего слоя с помощью кровотечения, вызванного гормональным препаратом медроксипрогестерона ацетатом или циклическим аденозинмонофосфатом. Они представляют собой гормоны желтого тела с суперспособностями, типа Халка среди гормонов, которые помогут заставить лишние слои эндометрия отслоиться со стенок матки. Этот вариант точно нужно попробовать прежде, чем переходить к выскабливанию: чаще всего медикаментозный способ срабатывает. Выскабливание предпринимается, если кровотечение продолжается слишком долго, слишком сильно или если эндометрий подозрительно выглядит на УЗИ.
Некоторые специалисты предполагают, что неожиданное кровотечение может начинаться из-за того, что прием гормонов «оживляет» яичник как орган. Совсем уж фантастической эта мысль не выглядит: многие женщины, и правда достаточно долго и в преклонном возрасте могут ощущать приливы или напряжение в груди как привет от яичников, уже ушедших было на пенсию.
В этом вопросе врачи расходятся во мнениях. Как люди делятся на лагеря любителей Samsung или iPhone, предпочитающих есть картошку фри с кетчупом или майонезом, так есть врачи, которые утверждают, что на содержание гормонов нужно проверять слюну, и те, кто рекомендует сдавать кровь. Сторонники теста слюны утверждают, что только здесь видно настоящую картину, сторонники крови, что количество гормонов в слюне постоянно колеблется и не показывает четкой картины. Для анализа слюны пациентке нужно с утра поплевать в три трубочки, запаковать их и отослать в лабораторию. Я пробовала работать с обоими вариантами анализов и, со своей точки зрения, вижу преимущества в сдаче крови: весь процесс происходит очень быстро, и пациентке ничего не нужно делать дома. Но это, конечно, дело личных приоритетов. Не думаю, что один из методов менее эффективнее другого.
Есть женщины, которые не ощущают никаких симптомов климакса ни в пери-, ни в постменопаузу. Обычно это пышнотелые пациентки, ведь их жировая ткань производит достаточно много эстрогена. Но я в целом рекомендую сдать анализ на гормоны, проверить, достаточно ли их, разобрать результаты с врачом и соотнести с твоей личной ситуацией. Я бы, скорее, рекомендовала возместить имеющийся дефицит гормонов даже в том случае, если симптомов нет, чем оставлять тебя в состоянии нехватки этих веществ. Если же мы вместе решим, что сейчас тебе достаточно гормонов, нужно понимать, что ситуация постоянно меняется. Раз в год стоит сдавать анализ, чтобы держат все под контролем.
Можешь расслабиться. В инструкции дана не совсем правильная формулировка. Дело в том, что препарат не запрещено принимать, просто главной его задачей считается компенсация действия эстрогена на эндометрий. Это не совсем верно, таким образом, мы упускаем из виду действие прогестерона на организм в целом. То есть посыл инструкции состоит в том, что у кого нет матки, у того нет органа, на который должен воздействовать прогестерон.
Аптекари обязаны предупреждать пациента касательно всех лекарств, которые они выдают. Это приводит не только к длинным дискуссиям у окошка (чему фармацевты и сами не рады), но еще и к тому, что они цитируют инструкции. Провизор – не врач, и уж точно не гинеколог, у него нет необходимых сведений, соответствующих современным научным данным.
Если твой врач прописал эстрадиол и прогестерон в описанных мной выше формах, можешь быть уверена, что они биоидентичные. Но, конечно, они были синтезированы в лаборатории, получены из диосгенина, и поэтому формально синтетические. Они же не извлечены из сока растения диоскореи. Совсем другое дело, если в качестве действующего вещества твоего препарата указан «эстроген», даже если есть уточнение «эндогенный эстроген»: фармацевтические компании хитрые, они делают эту приписку в случае многих зомби-гестагенов и комбинированных препаратов, когда речь идет об эндогенных гормонах лошади. В составе должен значиться именно эстрадиол, тогда препарат действительно содержит биоидентичные гормоны.
Не всем женщинам можно принимать гормональные препараты. Если у тебя был обнаружен рак молочной железы, и опухоль имеет позитивный рецепторный статус, гормоны принимать нельзя. То же касается и носителей генов BRCA-1 и BRCA-2, вызывающих опухоль молочных железе и яичников.
У Анжелины Джоли есть этот ген, поэтому она превентивно удалила себе обе груди в 37 лет и оба яичника в 39 лет. Лично я полагаю, что она принимает биоидентичные гормоны и регулярно проходит осмотр. Иначе, с медицинской точки зрения, было бы достаточно неоднозначно проводить подобную операцию у столь молодой женщины. К тому же она вряд ли иначе выглядела бы такой бодрой и молодой, и ей хватало бы сил одновременно думать о шести детях и строить карьеру. (С другой стороны, она рассталась с Брэдом Питтом. Это наводит на мысль о том, что она вошла в постменопаузу, и у нее нет больше желания заниматься всей чепухой, которая творилась в ее жизни последние годы. Так, просто в качестве заметки.)
Возможно, стоит ограничить прием гормонов для женщин, у которых уже был глубокий тромбоз вен, легочная эмболия, инсульт или инфаркт. Если вводить гормоны через кожу, риск тромбоза не повышается, и при рабочих яичниках я не стала бы их удалять после инсульта. Но каждый случай нужно разбирать отдельно. Я, скорее, высказалась бы за замещение, чем за то, чтобы ничего не делать. Но, как уже было сказано, это решение, которое каждый для себя должен принять самостоятельно.
А вот что я рекомендую использовать всем женщинам – мазь с эстриолом для влагалища. Да, даже пережившим рак молочной железы. Серьезно. Эстриол не проникнет в организм, а вот влагалище и мочевой пузырь могут очень страдать от недостатка гормонов. Существуют также вагинальные свечи с очень небольшим количеством эстриола и большим количеством молочнокислых бактерий, которыми можно пользоваться каждый день.
Подробнее о негормональных альтернативах, которые помогают и не помогают, мы поговорим в следующей главе.