Невозможность сдерживать позыв к мочеиспусканию во время кашля, чихания, смеха или занятий спортом, а иногда и во время секса – проблема, крайне часто возникающая у женщин. Около 50 % пациенток сталкиваются с ней в период постменопаузы[1]. Этот тип недержания называется стрессовым, имеется в виду физический стресс или давление, которое оказывается на мочеиспускательный канал. Например, во время кашля или прыжков. Другой тип недержания – императивное. Некоторые из нас успели познакомиться с ним во время воспалений мочеиспускательного канала: после того как возникает желание сходить пописать, у тебя остается не так уж много времени добежать до туалета, прежде чем сдержаться будет уже невозможно. При запущенных случаях недержания встречаются также смешанные формы, которые особенно сложно вылечить.

Для начала мы поговорим о стрессовом недержании, потому что именно оно в первую очередь начинает доставлять неудобства в постменопаузе[2]. Чтобы добраться до причин стрессового недержания, нам придется поговорить о двух проблемах, которые могут лечь в основу этого заболевания: слабые мышцы тазового дна и гормонально обусловленная слабость мышц мочеиспускательного отверстия. Причиной стрессового недержания может быть как комплекс из этих двух проблем, так и одна из них.

УГОЛОК ВСЕЗНАЙКИ

Выделяют три стадии развития стрессового недержания:

1) небольшое количество мочи может выделяться при кашле, смехе, чихании, поднятии и переноске тяжелых вещей;

2) моча выделяется во время ходьбы и вставания;

3) моча может выделяться, даже когда ты лежишь.

Лечить недержание нужно уже на первой стадии!

Начнем с наиболее часто встречающейся проблемы: со слабых мышц тазового дна. Тазовое дно – это вроде как гамак, состоящий из мышц, находящихся, как подсказывает нам его название – в нижней части области таза. Мочевой пузырь располагается на слое мышц, а мочеиспускательный канал проходит сквозь них, чтобы выпустить мочу из отверстия, расположеного чуть выше влагалища и чуть ниже клитора.

Мы используем эти мышцы (их также называют мышцами Кегеля), когда пытаемся сдержать мочеиспускание или удержать набухший тампон, который просится наружу. (Это ощущение особенно знакомо тем, у кого стоячая работа без возможности в любой удобный момент выйти в туалет.) В пустом состоянии мочевой пузырь похож на пирамиду, а в наполненном виде он немного напоминает лежащий на столе зрелый инжир, с одной стороны более округлый, с другой – более плоский.

Если мышцы тазового дна повреждены или растянуты (например, после родов), мочевой пузырь может провисать во влагалище, как ткань просиженного шезлонга. Если мышцы совсем слабы, говорят об «опущении» мочевого пузыря, или, медицинским языком, цистоцеле. Далее нужно отметить, что при хорошо работающем мочевом пузыре мочеиспускательный канал ведет наружу тела под наклоном, при этом будучи прочно зафиксирован окружающими его тканями. Весь акт удержания мочи или мочеиспускания по команде представляет собой совместную работу мышц мочевого пузыря, мышц, закрывающих мочеиспускательный канал и нервов. Если этот процесс не нарушен, уретра плотно закрыта, и все счастливы. Если же мышцы тазового дна или удерживающий аппарат повреждены различными воздействиями, мочеиспускательный канал становится подвижным. Иначе выражаясь: будучи прижат, он уходит вниз и меняет угол наклона. И вся конструкция перестает правильно работать, ведь уретра теперь смещена и ее отверстие уже не может плотно закрыться.

Из-за чего повреждаются мышцы тазового дна и крепление мочеиспускательного канала? Во-первых, во время родов. Долгие потуги, вес ребенка или использование вакуумного экстрактора могут стать причинами, по которым мышцы тазового дна растягиваются слишком сильно. Но и при небольшом весе ребенка и легких родах может начаться недержание, если в целом у женщины слабая соединительная ткань. И даже беременности, разрешившиеся с помощью кесарева сечения, могут вызывать ослабление мышц тазового дна! Связано ли это с набором веса во время беременности или со слабостью соединительной ткани в целом, зависит от конкретного случая.

Позднее лишний вес еще сильнее ослабляет эти мышцы и, таким образом, усиливает недержание. Если ты постоянно таскаешь тяжести, это тоже способствует опущению мочевого пузыря, поэтому иногда я называю недержание «болезнью работающей женщины»: кто привык тащить все на себе и не просить о помощи, у того чаще встречается цистоцеле.

И наконец, недостаток эстрогена также способствует ослаблению мышц тазового дна. Так как этот гормон отвечает за выработку коллагена, он способствует укреплению всех структур, содержащих коллаген, например кожи или соединительной ткани. Так как все мышцы окружены соединительной тканью и в некоторой степени ею поддерживаются, то мышцы тазового дна слабеют при низком уровне эстрогена. Немногие знают, что и при совершенно здоровых мышцах тазового дна можно иметь недержание, если эстрогена не хватает уретре. Чтобы понять причину, необходимо знать, что в нижней части влагалища и в мочеиспускательном канале очень много рецепторов эстрогена. На стенках мочевого пузыря, кстати, тоже! Когда гормона не хватает, эти органы страдают, а у нас начинается недержание.

Подробнее говоря, мышечное кольцо, которое 24/7 закрывает выход из мочевого пузыря и расслабляется только в момент мочеиспускания, при недостаточном уровне эстрогена слабеет, как и многие другие органы нашего тела. Постепенно это приводит к тому, что мочеиспускательный канал больше не может сдерживать давление, возникающее в области живота при кашле, чихании или когда мы несем тяжелый предмет, и нижнее белье намокает.

НА ЗАМЕТКУ

Стрессовое недержание – то есть мокрые трусики из-за смеха, кашля и чихания – может появляться как из-за слабости мышц тазового дна, так и из-за нехватки гормонов во влагалище! Мочеиспускательный канал не меньше, чем влагалище, чувствителен к недостатку эстрогена, этот гормон необходим для его правильной работы. Часто бывает, что главной причиной слабости мышц, закрывающих отверстие уретры, становится именно нехватка гормонов, а не слабость мышц тазового дна!

Другой тип недержания – императивное, или ургентное. При этом мочевой пузырь постепенно превращается в гнусного тирана вроде императора Палпатина в «Звездных войнах». Как это свойственно деспотам с полным отсутствием эмпатии и терпения, он приказывает при первых признаках желания: «Бегом в туалет! Немедленно! Три… два… один: не успела». И трусики уже мокрые. Женщины, страдающие от этой проблемы, всегда точно знают, где расположен ближайший туалет. А еще они тщательно следят за тем, чтобы не выпить слишком много жидкости, особенно перед прогулкой или шопингом. Им особенно сложно даются выезды на природу и путешествия, когда туалет не всегда в зоне доступа. Императивное недержание – штука совсем не веселая, иногда она становится причиной настоящей изоляции человека.

За последние годы медицина сделала серьезный шаг вперед в отношении понимания проблемы императивного недержания. Долгое время вообще оставалось загадкой, почему мочевой пузырь делает то, что ему хочется, независимо от того, рядом ли туалет и есть ли возможность туда сходить. Так что императивное недержание было принято относить к нервным расстройствам или считать его причиной гиперактивность мускулатуры мочевого пузыря. Тем временем выяснилось, что внутренняя оболочка мочевого пузыря, называемая уротелием, представляет собой не просто клеточный слой, сдерживающий мочу, а сеть, передающую сигнал к нейронам[3],[4]. Уротелий хитрый! При механическом (сигнал «Мочевой пузырь полон») или химическом («слишком много бактерий») перевозбуждении он коммуницирует с нервной системой мочевого пузыря и вызывает сокращения его мускулатуры. Кстати, с медицинской точки зрения моча долго считалась стерильной жидкостью, крайне бедной на бактерии. Но с помощью современных технологий в ее составе недавно были обнаружены новые существа, до сих пор ускользавшие из результатов проводимых анализов. Таким образом выяснилось, что в мочевом пузыре обитают целые семейства планктоноподобных бактерий, таких как в мультфильме «Губка Боб»[5], изменение этой микрофлоры может провоцировать возникновение инфекций и готовность мочевого пузыря работать не так, как мы от него ожидаем[6],[7].

УГОЛОК ВСЕЗНАЙКИ

Некоторые женщины страдают от синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Совершенно нормально ходить писать до семи раз в день. Но этим дамам приходится бегать в туа-лет каждый час, а иногда и несколько раз в час. Синдром может (но не обязан) сопровождаться недержанием. Предположительно, виноват в возникновении клинических признаков гиперчувствительный уротелий.

Если уротелий (внутренняя оболочка мочевого пузыря) продолжительное время подвергается воздействию инфекции или изменению микрофлоры, может возникнуть как раз императивное недержание. Недавно также стало известно, что на состоянии флоры мочевого пузыря сказывается биоценоз влагалища, например недостаток молочнокислых бактерий. Судя по всему, эти бактерии также являются частью здоровой флоры мочевого пузыря[8]. А мы уже знаем, что влагалище здорово, если оно достаточно снабжается эстрогеном. Возможно, со временем в медицине появятся более обширные знания об обитающих в мочевом пузыре бактериях, которые, предположительно, играют ключевую роль в вопросах возникновения императивного недержания[9].

НА ЗАМЕТКУ

Встречаются и другие формы недержания, например, одни женщины могут описаться, вставая со стула или нагибаясь. С другими это случается только по ночам или только во время секса, при этом во многих исследованиях не проводится четкая грань между недержанием и мифической женской эякуляцией. Некоторые женщины лишь во второй половине жизни переживают свою первую эякуляцию и путают ее с выделением мочи. Как понять, что за жидкость из тебя вылилась в тот момент? Не могу сказать наверняка, бывает по-разному. Но я знаю одно: хороший секс – это тот, после которого на постели остаются пятна!

Многие женщины страдают от смешанной формы недержания: начинается все со стрессового недержания, а к нему постепенно подключается императивное. Как ты, вероятно, догадываешься, чтобы избавиться от болезни, придется действовать сразу в нескольких направлениях.

Я считаю, что самой большой проблемой недержания является то, насколько стыдным это заболевание считается в обществе. Многие мои пациентки предпочитают держать при себе этот маленький мокрый секрет, вероятно, предполагая, что с ним ничего не поделаешь. Считая, что приходящее с возрастом недержание – это нормально. Однако есть средства, которые помогут исправить ситуацию!

В зависимости от сути проблемы будет назначено лечение. Упражнения для мышц малого таза помогут только в том случае, если их слабость – единственная причина недержания. Это по моему опыту одно из серьезных заблуждений: многие полагают, что если их трусики иногда непроизвольно становятся мокрыми, то это только из-за того, что после родов они недостаточно старательно делали упражнения Кегеля. Как же мы, женщины, торопимся взвалить вину на себя! Тут нужно пояснить, что обычный гинеколог не будет недостаточно компетентен для того, чтобы заниматься вопросами недержания. Мы многое знаем и умеем, но для таких вещей нужно более углубленное образование. Как косметологу, который решил заняться перманентным макияжем, пришлось бы пройти дополнительное обучение.

Именно поэтому в случае возникновения подобных проблем нужно найти урогинеколога или уролога, – это правильные специалисты, когда речь заходит о проблемах с мочеиспусканием. У них есть средства диагностики, которые помогут докопаться до причины возникновения проблемы и назначить правильные медикаменты или терапию вроде гимнастики для мышц тазового дна. В этом плане я хотела бы тебе предложить подумать вот о чем: найди себе физиотерапевта, специализирующегося именно на мышцах тазового дна, он станет твоим партнером и проводником в реабилитации этой области. Специалисты отлично разбираются в функционировании нужных тебе мышц, и их компетенции постираются далеко за пределы реабилитации после родов, за чем к ним чаще всего обращаются в Германии. Многие предлагают даже онлайн-курсы! В любом случае, имеет смысл попробовать заглянуть в интернет.

Есть и еще кое-что, что пропишет тебе урогинеколог или уролог. Если проблема частично заключается в недостатке эстрогена, он предложит регулярное использование мазей с эстриолом. Так как у многих женщин сначала появляется атрофия влагалища, а уж затем – проблемы с недержанием, то ее использование убьет, как говорится, двух зайцев. А мазь эту (как мы знаем из предыдущей главы) может прописать и гинеколог.

Иногда при стрессовом недержании предлагают сделать операцию, например установку петли, которая накидывается на мочеиспускательный канал. Подойдет ли тебе такой вариант, подскажет твой врач. В целом же нужно очень аккуратно относиться к операциям, особенно нацеленным на то, чтобы укрепить слабое тазовое дно. Это не операции по устранению недержания! Они в первую очередь призваны устранить сильное опущение мочевого пузыря и прямой кишки.

Еще одно достаточно новое для Германии средство – это кресло Emsella компании BTL. Во время применения этого аппарата терапии ты сидишь в кресле, а твои мышцы подвергаются воздействию электромагнитных импульсов невероятной частоты (до 11 000 сокращений мышц Кегеля в минуту, самостоятельно такой частоты никак не достичь). Даже героиня «Марвел» Джессика Джонс не осилила бы такой скорости!

Из того, что ты могла бы делать самостоятельно, чтобы улучшить свое самочувствие в области тазового дна, – купить влагалищные конусы. Это утяжеленные тренажеры с гладкой поверхностью, которые ты вводишь во влагалище и пытаешься удержать их внутри. Когда начнет получаться с самым легким, переходишь к более тяжелому конусу. Плюс таких тренировок состоит в том, что купить конусы можно самостоятельно в магазине, и ты отлично видишь, получается ли у тебя упражнение: гадать не приходится, все наглядно. А вот что, по моему мнению, тебе совершенно не поможет – это вагинальные шарики. Их также нужно вводить во влагалище, но с точки зрения физиотерапии они бессмысленны, потому что влагалище охватывает их, и мышцам тазового дна не нужно работать для их удержания.

РАЗРУШАЕМ МИФЫ

Вагинальные шарики не помогают от недержания и для тренировки мышц тазового дна, они тебе не нужны!

Если у тебя есть немного лишнего веса, стоит подумать о том, чтобы от него избавиться. Установлено, что при снижении веса уже на 3–5 % от массы ситуация со стрессовым недержанием может улучшиться на 50 %[10].

Тем, кто страдает от императивного недержания, частично может помочь использование во влагалище средств с эстриолом, но не полностью. Возможно, чтобы вновь стать хозяйкой своего гиперактивного мочевого пузыря, придется принимать таблетки или приводить в порядок его флору. В репертуаре урогинекологов также прочно закрепилось использование ботокса, и не зря! Немного существует препаратов, более безопасных и эффективно действующих, чем ботуллинический токсин. Тут нужно отмести все предрассудки, которые царят в наших голова касательно этих инъекций, и положиться на опыт прогрессивной медицины.

Лечение недержания смешанного типа обычно проходит многоступенчато и назначается индивидуально. Иногда пациентам приходится вести дневник, куда записывается весь объем употребленной жидкости, и использовать дополнительные рычаги вроде сброса веса и упражнений с мышцами тазового дна, чтобы заставить их работать правильно. В двух словах: императивное и смешанное недержание нужно лечить с помощью нескольких специалистов, урогинеколога, уролога и физиотерапевта. В любом случае, для того чтобы справиться с недержанием, нужно действовать. И неважно, какие именно действия для этого придется предпринять! Многие женщины сдаются слишком рано, подчиняются неотвратимой, по их мнению, судьбе и смиряются с необходимостью постоянного использования урологических прокладок. Я говорю: это неправильно! Твое здоровье должно быть по-настоящему важно для тебя, и нужно перепробовать все варианты, прежде чем сдаться окончательно. Недержание для многих женщин означает ощущение старости, и наравне с деменцией часто приводит к необходимости медицинского обслуживания на дому. Дома престарелых полны женщин, у которых не было другого выбора, или они не смогли справиться с недержанием, потому что молчали и не искали помощи у врачей. Но ты же современная женщина, и к тому же умная! Так что ты сможешь предотвратить проблему: вторая половина жизни слишком прекрасна, чтобы ее испортило какое-то недержание. А в тоненьком ажурном белье мы выглядим намного сексуальнее, чем в урологическом, правда?

КРАТКО О ГЛАВНОМ

• Около 50 % всех женщин в период постменопаузы страдают от стрессового недержания по причине недостатка гормонов, то есть могут описаться в тот момент, когда кашляют, чихают или смеются.

• Еще одной причиной недержания могут быть слабые мышцы тазового дна.

• Различают стрессовое недержание и императивное: во втором случае после появления желания писать проходит очень мало времени до того момента, как ты уже не можешь терпеть. Оно часто возникает из-за постоянных воспалений мочевыделительной системы, вызванных бактериями.

• При смешанном типе недержания одновременно случается, как говорится, «и понос, и золотуха». В общем, сразу все признаки обоих типов недержания.

• Любое недержание – это не норма, и его нужно своевременно вылечить!