Говорят, лучшей шуткой дьявола было убедить весь мир в том, что его не существует. Так ему удается творить свои безобразия незамеченным. Если бы мы искали аналог дьявола в вопросах женского здоровья, это была бы вагинальная атрофия, также называемая безобидным, но путающим словом «сухость влагалища». С вагинальной атрофией сталкивается 70 % (!!!) всех женщин, вступивших в фазу постменопаузы, то есть практически все. И о ней молчали десятки лет. Этот клинический симптом игнорировали и профессиональное медицинское сообщество, и фармакология. Так что в аптеках встречается буквально несколько препаратов, а некоторые из имевшихся в продаже еще недавно, были сняты с производства.
Вагинальная атрофия, как и большинство других свойственных для постменопаузы заболеваний, развивается постепенно в течение месяцев и лет. Ее причина кроется в недостатке эстрогена, который прежде всего проявляется истончением слизистой на входе во влагалище. При этом одна точка является наиболее чувствительной к недостатку гормонов. Если ты нагнешься и посмотришь на свои половые органы, это будет нижняя точка входа во влагалище, на стыке влажной и сухой кожи. Если взглянуть на вульву «в анфас» это будет точка «на 6 часов». Почему именно она? Дело в том, что именно здесь, в нижней точке, находится больше всего рецепторов, улавливающих гормоны. Плюс состоит в том, что во время секса это место наиболее чувствительно, минусы, что от недостатка гормонов оно страдает в первую очередь. По сути, слизистая оболочка влагалища может служить индикатором гормонального фона. По ней всегда можно сделать вывод, достаточно ли высок уровень содержания гормонов в организме.
Вагинальная атрофия проявляется в виде зуда, жжения и болевых ощущений, общей сухости и недостаточной увлажненности во время близости. Если присмотреться к коже, она уже не напоминает «розовую пантеру», она поблекла или приобрела бордовый оттенок. Как раз «на 6 часах» теперь можно различить отдельные ранее незаметные сосудики, которые прежде скрывались глубоко под кожей. И ситуация со временем не улучшается, а наоборот. Кожа становится все тоньше и чувствительнее. Влагалище – менее эластичным, оно уже не так легко растягивается. На входе, как раз «на 6 часах» при каждом проникновении образуются трещинки. Промежность также становится более жесткой и менее податливой. Постепенно вход во влагалище стягивается так, что каждое проникновение доставляет дискомфорт. Осмотр влагалища на приеме у гинеколога теперь возможен лишь с помощью инструментов самого маленького размера, и то доставляет боль. У женщин, на протяжении нескольких лет не использовавших свое влагалище, вход сужается настолько, что внутрь пройдет лишь один палец, а в тяжелых случаях – только ватная палочка.
Но пусть даже пенис и проходит внутрь, слизистая оболочка так истончается, что любое прикосновение к ней и даже процесс мочеиспускания вызывает жжение. Некоторые женщины не могут надеть узкие джинсы или долго высидеть на стуле, что очень портит любой поход в кино или ресторан. Кому-то приходится отказаться от поездок на велосипеде и верховой езды из-за испытываемой боли. В результате постепенного усыхания тканей и изменения уровня pH также может возникнуть зуд, так что некоторые женщины считают, что у них появился грибок Candida. В реальности же этот возбудитель предпочитает влагалища, достаточно снабжаемые эстрогеном, то есть женщин, имеющих менструации. Молоденькие девочки и женщины в постменопаузе грибкам не интересны. А если он и появляется, то в складках половых губ или на анальном отверстии. Из-за недостатка эстрогена меняется и кислотность влагалища, что открывает ворота кишечным бактериям и другим неприятным гостям. Почему это происходит?
НА ЗАМЕТКУ
Кислотность влагалища зависит от количества палочек Додерляйна (лактобактерий), которые питаются эстрогеном. Если этого субстрата достаточно, они выделяют молочную кислоту и перекись водорода, что поддерживает уровень pH 4,0–4,7. Эта кислая среда сдерживает бактерии, проникающие со стороны ануса. Некоторое количество кишечных бактерий, грибков и других микробов могут преспокойно существовать во влагалище одновременно с лакто-бациллами. Хорошо сбалансированная вагинальная флора представляет собой достаточно разнообразную общность организмов, но правит балом семейство палочек Додерляйна. Выделения в этом случае белесые или светло-желтые и не имеют запаха, не вызывают зуда и не слишком сильно пачкают белье. Когда же эстрогена не хватает, лактобактерии умирают, уровень pH меняется, а во влагалище воцаряется полная анархия: появляются зуд и жжение, выделения приобретают темно-желтый или даже зеленоватый оттенок.
Теперь мы знаем: вагинальная атрофия – это не какая-нибудь мелочь, тут не до смеха. Она выражается в разрушении слизистой оболочки влагалища и постепенном ограничении сексуальной функции этого органа. Позже начинаются жалобы на мочеиспускание, которые поначалу обычно не связывают с гормональной недостаточностью. А также частые циститы и усиливающееся недержание. Как быть с этим комплексом проблем, мы обсудим в следующей главе.
УГОЛОК ВСЕЗНАЙКИ
Особым случаем рецидивов зуда в области гениталий является аутоиммунное заболевание под названием склероатрофический лихен. Хоть раз в жизни болезнь настигает около 9 % всех женщин, а это достаточно много для того, чтобы заранее поинтересоваться тем, что это такое! Склероатрофический лихен имеет приступообразное течение, и причиной его обычно (но далеко не всегда) становится недостаток эстрогена. По неизвестным нам причинам организм атакует ткани кожи и слизистой оболочки вульвы и ее окружения и разрушает эластичные волокна. Это ведет к отвердению тканей и образованию белесых рубцов и сильного зуда. Малые половые губы уменьшаются в размерах, постепенно сливаясь с большими, пока не станут вовсе неразличимыми. Клитор иногда покрывается шрамами и вырастает до таких размеров, что капюшон его больше не закрывает. Из-за зуда и процесса сокращения органов секс в какой-то момент становится невозможным. Ранняя диагностика этого заболевания очень важна! Если ты опасаешься, что это твой диагноз, непременно сделай биопсию!
Многие женщины считают, что эти симптомы совершенно нормальны и со временем пройдут, как и приливы. Реклама предлагает использовать лубриканты и вагинальные кремы, поддерживая фатальное заблуждение касательно того, что кожа просто «высохла» и ей необходим «уход». Но те, кто решил попробовать обойтись кремами, быстро разочаровываются, ведь во время секса они продолжают испытывать боль, причем иногда адскую.
Хочу напомнить, что множество женщин в начале и в середине шестого десятка лет все еще получают огромное удовольствие от секса с партнером. Подчеркиваю это, потому что ко мне часто приходят пациентки, которым другие врачи намекали, что в их возрасте секс не так уж и важен. Над женщинами шестидесяти лет, которые пытаются узнать, как спасти свою сексуальную жизнь, часто смеются. Тут я могу привести множество удивительных примеров историй вроде той, когда одной моей пациентке сказали, что после пятидесяти ей нельзя заниматься оральным сексом, ведь ей уже не двадцать. Или другой дамы, которой сообщили, что в ее шестьдесят о сексе вообще пора бы забыть. Я даже не хочу знать, скольким женщинам по всему миру в консультациях советуют просто выпить пару бокалов вина, чтобы не испытывать боли во время секса. В наше время остается только грустно покачивать головой, но еще недавно, буквально до конца 1990-х, такие советы считались отличными и весьма подходящими: к сожалению, их до сих пор передают из уст в уста.
Сегодня мы знаем: вагинальная атрофия – это реальная проблема, с которой сталкиваются почти все женщины. Но остается вопрос: можно ли с ней что-то сделать? Я бы сказала, что не только можно, но и нужно предпринимать определенные шаги ради собственного здоровья, счастливой и долгой половой жизни и сохранения стабильных отношений с партнером.
Первое и самое важное средство – это регулярная обработка входа во влагалища и самого влагалища гормональными мазями. Они содержат эстриол, самый слабый из эстрогенов. Мазь составлена таким образом, что воздействует только на слизистую оболочку, не затрагивая остальной организм. Эстриол лечит влагалище, увлажняет, делает мягче и повышает сопротивляемость патогенам. Уровень pH нормализуется, среда влагалища становится кислой, состав бактерий – правильно сбалансированным. Кожа малых половых губ вновь становится упругой, уходит жжение, болевые ощущения во время секса снижаются или исчезают совсем. (Подробнее о сексе после менопаузы мы поговорим позже.) Мазями нередко нужно пользоваться даже в том случае, если ты принимаешь эстроген в другой форме: как гормональные таблетки или в виде наносимого на кожу геля. Иногда системной терапии просто не хватает, все зависит от того, насколько чувствительно твое влагалище. Помимо этого, в настоящее время врачи во всем мире придерживаются того мнения, что можно прописывать мази с эстриолом даже женщинам, у которых уже были опухоли, например рак груди. Ведь в организм, по сути, попадает ничтожно малое количество этого гормона. Намного меньше, чем то количество эстрогена, который вырабатывает собственная жировая ткань или который мы получаем, употребляя в пищу мясо.
НА ЗАМЕТКУ
Напомню то, о чем уже писала в главе 1: эстрогенами называют группу веществ, включающую три гормона эстриол, эстрадиол и эстрон. Эстриол играет наиболее важную роль для здоровья вульвовагинальной зоны и мочеиспускательной системы, эстрадиол и эстрон предпочтительны в заместительной гормональной терапии. (Позже расскажу подробнее!)
Эстриол считается слабым вариантом эстрогена, который можно и нужно использовать всем, кто страдает от гормональной недостаточности, в том числе пациенткам, перенесшим рак груди! Лечение эстриолом необходимо и в том случае, если ты уже принимаешь другие гормоносодержащие препараты, потому что влагалище недополучает из них необходимое количество этого вещества.
Еще один вариант – пройти лечение влагалища СО2-лазером. Это достаточно безболезненный процесс, во время которого клетки верхнего слоя слизистой оболочки влагалища стимулируются с помощью лазера, после чего они начинают выделять больше влаги, быстрее происходит их деление, запускаются процессы излечения, улучшается кровообращение. Для этого во влагалище вводится зонд, и оно целиком подвергается воздействию лазерных лучей. Затем отдельно обрабатывается вход во влагалище. Каждые 4–6 недель проводят по 3 сеанса, при этом улучшения бывают заметны после первого же посещения врача. Лично я с 2016 года применяю СО2-лазер в своей клинике, и мы добиваемся с его помощью очень, очень хороших результатов. Крупные исследования также показывают, что как мази с эстриолом, так и СО2-лазер отлично помогают при вагинальной атрофии, а комбинация двух средств совершенно не имеет равных по эффективности.
Если ко мне приходит женщина, страдающая от вагинальной атрофии, я сначала предлагаю ей попробовать мазь с эстриолом, причем наносить его постоянно, без отговорок, каждый вечер в течение 3 недель, чтобы укрепить ослабленную кожу и восполнить недостаток эстриола. Затем можно снизить частоту использования мази до 3–4 раз в неделю. Почти все доступные в аптеках мази имеют странный пластиковый аппликатор. Мне он совершенно не нравится, поэтому я советую сразу выбросить его. Во-первых, он обычно не нужен, потому что чаще всего мазь наносят на область на входе во влагалище, а не в само влагалище, – мы же помним, какое место наиболее чувствительно к недостатку эстрогена. До того момента, когда гормона будет не хватать и задней стенке влагалища, пройдут годы. А уж если наступит эта стадия, я скорее посоветую использовать свечи с эстрогеном. Во-вторых, по моему мнению, аппликатор мешает женщинам применять мазь регулярно. Кто ж захочет после каждого использования мыть какую-то пластмассовую деталь? Я знаю многих пациенток, которые не хотят видеть эту штуку, ассоциирующуюся у них со старостью и болезнью, и по степени сексуальности, скорее, напоминает мазь от геморроя.
Вместо аппликатора я рекомендую использовать пальцы: выдави на ладонь порцию мази примерно размером с виноградину, и помажь вход во влагалище, отверстие мочеиспускательного канала, промежность и малые половые губы. Остаткам очень обрадуются клитор и большие половые губы. (Некоторые мои пациентки мажут кремом с эстриолом область под глазами, чтобы избежать появления морщин, и они выглядят потрясающе! Как врач, я, конечно, не имею права давать такие советы, это использование препарата не по назначению. То есть мази с эстриолом разработаны для другой цели и официально такое использование недопустимо, но мы же знаем, как много всего на земле происходит неофициально, так что просто считай это забавным примечанием на полях.)
Мазь с эстриолом нужно наносить перед сном, чтобы она успела подействовать за ночь. После этого в принципе можно заниматься сексом, но мазь не сработает в качестве лубриканта, поэтому я советую перед близостью с партнером стирать ее влажной салфеткой. Многие женщины опасаются, что мужчине достанется слишком много женских гормонов, что навредит его здоровью. Этого не произойдет: небольшое количество мази, оставшееся во влагалище, и то, что мужчина может получить во время оральных ласк, не окажет заметного воздействия на его организм.
Однако иногда слизистая влагалища оказывается так сильно повреждена из-за гормональной недостаточности, что не получается использовать ни мазь, ни крем, – они вызывают слишком сильное жжение. В таких случаях я рекомендую сначала восстановить слизистую с помощью СО2-лазера, а затем поддерживать мазями. Однако так как лечение лазером – развлечение не из дешевых (один сеанс стоит около 400 евро), то я очень рекомендую вовремя начать пользоваться мазями. К тому же мази с эстриолом, а также и другие препараты, содержащие биоидентичные гормоны, включены в список лекарств, стоимость которых компенсируют государственные и частные страховые компании!
Я очень советую пораньше начинать вечерние процеду-ры использования мазей, лучше до того, как появится дискомфорт! Во время осмотра пациентки я вижу, есть ли следы недостатка эстрогена, и уже при минимальных изменениях рекомендую включить использование мазей с эстриолом в ежедневный список средств для ухода за собой. Мне кажется, моя задача очень похожа на миссию зубного врача: я вижу проблему еще до того, как ее почувствует пациент, и стараюсь предотвратить развитие заболевания, превентивно поддержать женское здоровье своих пациенток. Это вроде бы звучит логично, но все же подобные профилактические меры очень редко рекомендуются в немецких клиниках. Даже при появлении ранних признаков атрофии большинство гинекологов не объясняют пациенткам, что с ними происходит и что случится, если они вовремя не начнут лечить это заболевание. Гинекология сейчас напоминает мне стоматологию в 1950 году: в те времена к зубному врачу ходили только при наличии острой боли. В третьей части я расскажу, как ты можешь превратить своего гинеколога в зубного врача.
КРАТКО О ГЛАВНОМ
• Из-за недостатка эстрогена слизистая оболочка влагалища становится тонкой и уязвимой. Она постепенно разрушается, из-за чего возникает боль во время секса, жжение, зуд, изменяются выделения.
• Спустя годы влагалище может сильно усохнуть, начнут появляться разрывы во время секса. По приблизительным оценкам с этими проблемами сталкивается около 70–80 % женщин.
• Гинеколог видит изменения до того, как их почувствует пациентка.
• Регулярное долговременное применение мази с эстриолом отлично помогает, уходовые кремы – нет.