Грандиозные нарциссы редко приходят на терапию: они для этого слишком всемогущи, слишком эгоцентричны, слишком уверены в себе. Высокофункциональные также приходят редко: они для этого слишком успешны, у них слишком много подтверждений их величия, слишком много поклонников. И для тех, и для других дверь в психотерапию открывается тогда, когда что-то в их нарциссическом здании начинает рушиться: их внезапно настигает одиночество, провал на работе, другие проблемы в отношениях. В такие моменты их сначала охватывает гнев, а затем наступает депрессия, которая часто сопровождается поиском терапевтической поддержки; поначалу они ищут ее для того, чтобы доказать несправедливость происходящего, завистливость и ничтожность окружающих. Чаще других к психотерапевту обращаются уязвимые нарциссы, которые ежедневно сталкиваются с изматывающими переживаниями из-за несоответствия. Специалисту проще помочь нарциссическим личностям, которые приходят на терапию в среднем возрасте или позже, когда инвестиции в красоту, славу, богатство и власть не принесли желаемого результата или потерпели неудачу, то есть ожиданиям нарцисса пришлось столкнуться с реалистичным пределом.
Как я уже неоднократно повторял, оттенки нарциссизма бесконечны, и это влечет за собой не только разнообразие терапевтических подходов, но и разную алхимию отношений между пациентом и терапевтом. При этом необходимо учитывать сложность нарциссической ауры, которая может сгущаться вокруг пациента: проблему злоупотребления психоактивными веществами, панические расстройства или расстройства настроения, суицидальный риск; к ним следует добавить риск преждевременного одностороннего прерывания терапии (или, выражаясь терминологически, «выбывания»). С реалистичным пессимизмом Кернберг определяет таких пациентов как практически не поддающихся лечению, подразумевая тем самым, что им трудно помочь, с ними трудно выстроить отношения, основанные на доверии, сотрудничестве, общности целей.
Терапевтическим отношениям посвятили свои работы и два других специалиста по нарциссизму, виртуозно сочетающие свой клинический опыт с данными исследований. Эльза Роннингстам учит нас тому, как эмпирические исследования, а значит, и проблема «измерения» могут помочь нам в работе с такими пациентами, а Глен Габбард показывает, что определение, согласно нарциссической типологии, эмоциональных реакций клинициста (контрперенос) имеет решающее значение для успешного лечения. Терапевт может быть «обольщен» харизмой некоторых высокофункциональных нарциссических пациентов, может испытывать восхищение, зависть и даже бессознательно разделять их грандиозные фантазии. Эти чувства, если клиницист не распознаёт их в себе, приводят к сговору с грандиозными потребностями пациента, создавая тупиковую ситуацию статического зеркального отражения и взаимной идеализации.
При работе с уязвимыми нарциссами необходимо обращать внимание на свое раздражение или несдержанность в случаях, когда пациент для поддержания неустойчивой самооценки начинает требовать восхищения и потакания в пассивной, а иногда и агрессивной форме. Нарциссический пациент может активизировать нарциссические потребности самого терапевта, например идеализируя его и заставляя чувствовать себя непогрешимым. Будучи объектом идеализации, клиницист может ощущать дискомфорт, давление, чувствовать себя вынужденным постоянно казаться безупречным и сверхкомпетентным.
Грандиозные и злокачественные пациенты, пожалуй, больше говорят «перед» терапевтом, чем непосредственно самому терапевту, что мешает последнему ощутить себя участником-наблюдателем. Клиницист может ощущать отчуждение, бессилие, чувствовать себя невидимым, что приводит к (защитным) скуке, невнимательности, отстраненности, желанию поскорее завершить сессию. Еще сложнее смириться с ощущением обесценивания или презрения, они могут привести к возникновению гнева, враждебности и даже страха. Некоторое время назад меня поразил диалог, который Габбард привел как пример враждебного контрвмешательства со стороны терапевта. Он звучал примерно так:
Пациент: Иногда я чувствую себя королем Лиром. Не знаю, насколько вы знакомы с пьесой Шекспира <…>. Помните начало третьего акта «Короля Лира»?
Терапевт: Нет, не помню.
Пациент: Да, я совсем забыл. Вы, наверное, читаете только книги по психиатрии. Сказать по правде, у большинства психиатров, с которыми мне доводилось иметь дело, были очень ограниченные интересы. Так вы что, совсем не читали Шекспира?
Терапевт (раздраженным и презрительным тоном): Послушайте, если на то пошло, я хорошо знаю Шекспира и несколько раз смотрел «Короля Лира». А еще мне очень понравилась его интерпретация в фильме Куросавы «Ран». Я просто не помню, с чего начинается третий акт, вот и все, и не хочу тратить на это время.
Пациент: Какие мы гиперчувствительные…
Терапевт: Я всего лишь объяснил, как обстоят дела. Потому что, что бы вы там ни думали, я уверен, что хорошо знаю Шекспира!
В своей работе мне случалось замечать негативные реляционные спирали, при которых терапевт отказывается признавать и даже отрицает свой гнев или фрустрацию и вместо них начинает изображать в ответ на грубость гиперэмпатию и сочувствие, тем самым с очевидным эффектом бумеранга вызывая у пациента еще большее презрение (и неосознанную зависть). Эти наблюдения становятся еще более актуальными, когда мы имеем дело с психопатическим пациентом, склонным рассматривать любое проявление доброты как слабость, которую можно использовать в своих интересах.
Достоинствами терапевта являются внимание, забота и терпение; он может считать себя садовником, которому положено знать, что сад нарциссов полон колючек. А еще он должен знать, что (хотя однозначных рекомендаций, поддерживаемых большинством специалистов в области психического здоровья, не существует) длительная психодинамическая терапия является эффективным способом работы с нарциссами невротического и пограничного уровней организации личности (но не со злокачественными нарциссами и тем более не с психопатическими). Другие подходы к лечению нарциссического расстройства или исходят из исследований привязанности и уделяют особое внимание дефициту ментализации (психический процесс, посредством которого мы воспринимаем свои и чужие действия как имеющие значение, то есть намеренные, психически обусловленные), или основываются на когнитивной матрице и применяют так называемую метакогнитивную межличностную терапию к наиболее дисфункциональным моделям мышления и отношений.
За пределами теоретической ограды, порой вводящей в заблуждение, психодинамическая модель, как мне кажется, продолжает давать крайне полезные рекомендации по лечению нарциссических пациентов. Как мы уже видели, Кохут подчеркивает важность эмпатической настройки и исследования неизбежных эмпатических неудач терапевта, умеющего противостоять искушению слишком рано столкнуть пациента с его всемогуществом и нереалистичностью. Кернберг рекомендует тактично, но четко рассказать пациенту о наличии и функционировании защит от стыда, зависти и нормальной зависимости. Современные клиницисты скорее склонны использовать комплексный подход, сталкивая пациента со своими защитами, когда они видны и актуальны, но в то же время эмпатически настраиваясь на его глубинную боль и уязвимость. Обращаясь к вопросу об излечимости нарциссов, Майкл Стоун утверждает, что в случае наиболее злокачественных – садистских или психопатических – проявлений нарциссизма аналитический подход работает скорее как сдерживающий, а не как преобразующий. Нарциссическая зависть может, помимо прочего, лежать в основе страха улучшения в процессе терапии, поскольку улучшение свидетельствует как о том, что есть что улучшать, так и о том, что кто-то способен нас улучшить… Таким образом, при самых коварных формах нарциссизма прогресс идет медленно, но заметно. И первыми его замечают близкие пациента.
Некоторые важные индикаторы изменений нарцисса можем перечислить и мы: на работе это повышение способности к продуктивному сотрудничеству и подстройка своих устремлений под реальные возможности (уменьшение болезненного несоответствия между ожиданиями и идеалами, с одной стороны, ресурсами и возможностями – с другой); в межличностных отношениях – снижение склонности к обесцениванию и отстранению от других, повышение способности доверять им и заботиться о них; повышение способности понимать свой внутренний мир, переносить и регулировать сильные эмоции, управлять колебаниями настроения и самооценки. Мне очень нравятся слова, которыми Кохут описывает цели своей терапии: «Возросшая способность пациента ободриться от дружеского жеста, когда приятель молча обнимает его за плечи; недавно достигнутая или вновь обретенная возможность находить силы и утешение в прослушивании музыки; ощущение возросшей гармонии с насущными вопросами группы, к которой пациент принадлежит; приобретенная способность с радостью демонстрировать результаты своего творчества для получения одобрения аудитории».
Хорошая терапия может помочь нам сотворить чудо, изображенное на карикатуре Ги Бийу «Отражение» (Guy Billout, 1984): однажды, подобно Нарциссу, мы посмотрим на отражение в воде, но вместо того, чтобы увидеть идентичный нам образ, мы с удивлением увидим немного другого себя, который поприветствует нас. По воле случая художник изобразил именно садовника…