Какие факторы привели к возникновению проблемы?

Причиной пожара является сочетание трех факторов: тепла, кислорода и топлива. Если ваш клиент вышел из себя в общении с начальником, какие факторы объединились, чтобы это произошло? Если вы научитесь видеть взаимосвязь нескольких хорошо известных факторов, это поможет клиенту избежать повторения нежелательного поведения. Несомненно, это придаст ему больше уверенности в себе и поможет лучше относиться к себе и к тому, как он живет.

Если вы хотите потушить пожар, устраните один из факторов. Охладите его (залейте водой), лишите кислорода (набросьте одеяло или используйте пену из огнетушителя) или уберите топливо. Если клиент знает, что хочет чувствовать себя менее тревожным, уделите время медленному и глубокому дыханию (ГДД), и это может оказать значительное влияние на состояние его нервной системы. Тревогу также можно уменьшить, выполняя ABC, занимаясь медитативной практикой самосострадания, молясь, выполняя физические упражнения и сокращая потребление кофеина. Также может помочь осознание того, что произошло в детстве клиента, что способствовало возникновению проблемы.

Устойчивый или застрявший?

Психоаналитики много писали о сопротивлении. Но что такое сопротивление, или застревание, клиента? Он хотел бы измениться, но не знает, как это сделать. Инсайта часто бывает недостаточно. Ему необходимо научиться новым способам управления своими психологическими трудностями (например, более эффективной эмоциональной саморегуляции и навыкам выдерживания стресса).

Не стоит забывать и о том, что сначала Фрейд заявил, что обнаружил, что истерия у женщин вызвана сексуальным насилием со стороны кого-то из членов семьи. Затем он перевернул эту гипотезу с ног на голову: она вызвана тем, что его пациентки фантазировали о таком насилии. Почему это так важно? Во-первых, это перекладывает вину на жертву. Во-вторых, вот почему терапия должна быть сосредоточена на снах, оговорках, переносе и контрпереносе. То, о чем фантазируют, слишком постыдно, чтобы говорить об этом напрямую. В-третьих, это может объяснить, почему некоторые пациенты были такими «стойкими».

Благодаря движению #MeToo и исследованию неблагоприятных событий в детстве мы теперь знаем, что сексуальное насилие – очень распространенное явление. Пациенты могли сопротивляться внушению психоаналитика, что то, о чем они говорили, не было реальным, потому что оно было реальным. Необходимость в свободных ассоциациях и других очень непрямых способах работы отпадает, как только признается правда. Однако клиенты могут медленно признавать и принимать то, что произошло, они не обязательно сопротивляются. Напротив, они могут застрять, используя способы совладания, которые работали в юности, но сейчас уже нефункциональны. Когнитивная процессуальная терапия при травме фокусируется как раз на «точках застревания».

ЧПИ: частота, продолжительность и интенсивность

Клиенту может казаться, что он застрял в какой-то точке, не добившись прогресса, но это не так. Он просто хочет быстро добиться заметных изменений, а это происходит нечасто. Необходимо научить клиентов оценивать изменения в поведении по трем параметрам, таким как частота, продолжительность и интенсивность. Испытывают ли они приступы паники так же часто, как раньше? Продолжаются ли приступы или эпизоды, например, сильной тревоги и/или депрессии так же долго? Одинакова ли интенсивность? Большинство изменений происходит как на фондовом рынке: взлеты и падения, иногда с серьезными «обвалами», но общая линия – вверх. Клиенты могут не замечать, что им постепенно становится лучше. Они слишком сосредотачиваются на том, когда дела идут не слишком хорошо. Некоторые клиенты отслеживают свою ежедневную тревогу, депрессию, часы сна и так далее в промежутках между сессиями (Neff & Nafus, 2016). Возможно, вы захотите использовать для этой же цели еженедельный инструмент оценки (см. главу 4).

Объясните этапы изменений

Как я уже говорил выше, когда клиент откатывается назад, очень помогает модель «Этапы изменений». Согласно этой модели и исследованиям Марлатта и Гордона (1985), откат назад – это норма. Большинство изменений происходит не по прямой линии. Несомненно, это раздражает, это неудобно и порой усугубляет ситуацию, но от того, что клиенты стыдят и обвиняют себя в происходящем, лучше не становится. А вот если они попытаются принять происходящее и предпримут шаги, чтобы научиться действовать лучше в будущем, будет гораздо полезнее.

Я часто использую аналогию с катанием на лыжах. Тот, кто учится кататься на лыжах, хочет спуститься с горы не упав. Если он падает, лучше быстро подняться и просто продолжать. Стыд и обвинения в свой адрес, скорее всего, заставят человека напрячься, а это, вероятнее всего, приведет к тому, что он упадет снова. С помощью лыжного инструктора можно научиться кататься лучше. Цель остается прежней: спуститься на лыжах с горы и не упасть. Чтобы добиться большего (и, конечно, чувствовать себя лучше), необходимы практика, высокая устойчивость к стрессам и стойкость. Инструктор объединит несколько факторов, чтобы повысить вероятность успеха: короткие лыжи и специальные техники. В дальнейшем может помочь и пение во время катания, но это не совсем «научно обоснованная» техника.

Подобным образом, когда люди, страдающие от депрессии, снова начинают чувствовать себя плохо, модель «Этапы изменений» помогает им осмыслить происходящее в более подходящей и менее самообвиняющей манере. В результате они могут с большей вероятностью предпринять шаги, чтобы вернуться к нормальной жизни. Это особенно актуально, если вашему клиенту приходится справляться с биполярным расстройством. Мы до сих пор не знаем, почему нейрохимические вещества в организме некоторых людей так сильно меняются день ото дня, но это так.

Аналогично, если человек думает, что у него никогда больше не будет панической атаки, но она случается, модель «Этапы изменений» помогает ему предпринять шаги для снижения вероятности того, что она случится снова. Если ужасаться, катастрофизировать, переживать, чувствовать стыд и унижение, все это только увеличит частоту приступов. Улучшение показателей ЧПИ (частота, продолжительность и интенсивность), а потом отсутствие улучшения – это то, через что проходит большинство людей, пытающихся изменить свое поведение, будь то отработка ударов по теннисному мячу, или управление избеганием, или борьба с депрессией.

Научите клиентов метастабильности

Часто бывает, что вы работаете с клиентом и кажется, что все идет хорошо. И вдруг у него случается рецидив сильной тревоги, или чрезмерного употребления алкоголя, или другой формы поведения, которую он пытался изменить. Многие мои клиенты удивляются и расстраиваются, когда их поведение так внезапно меняется. Это не то, чего они ожидали, и они разочаровываются, а зачастую стыдятся и злятся – и все это одновременно. Они работали, а теперь посмотрите, что произошло! Часто партнер или член семьи злится, что еще больше усугубляет ситуацию. Когда мы помогаем клиентам понять, что такие изменения – норма, они лучше воспринимают происходящее. В этом случае возрастает вероятность того, что в будущем они будут относиться к себе добрее и сосредоточатся на том, как лучше справиться с текущими и будущими срывами/рецидивами.

Используйте МИ в работе с клиентами и с собой

Как учил Будда, жизнь трудна и сопряжена со страданиями. Несмотря на то что перемены порой бывают мучительными и болезненными, они обычно происходят постепенно. Поэтому использование мотивационного консультирования становится еще более важным. Наша цель – помочь клиентам измениться, но мы можем с пониманием отнестись к тому, что они не меняются, потому что такое часто случается в жизни. МИ дает нам возможность помочь клиенту, когда его мотивация снизилась в результате срыва или рецидива и он чувствует себя подавленным и беспомощным. Если ваш клиент теряет надежду и чувствует себя беспомощным, о чем он думает?

Типичные неполезные убеждения клиента таковы.

1. «Я никогда не изменюсь».

2. «Меняться должно быть проще».

3. «Я не должна так себя чувствовать».

4. «Я не могу смириться с тем, что чувствую».

5. «Это несправедливо (так и должно быть)».

6. «Это никого не волнует».

7. «Жизнь того не стоит».

8. «Я ничего не стою».

9. «Я заслуживаю лучшего».

10. «Почему я все время лажаю?»

11. «Почему я настолько неудачлив во всем?»

Помогите клиенту определить (и записать) мысли, которые его мозг подбрасывает чаще всего и/или с которыми ему труднее всего справиться и которые вызывают у него наибольшее раздражение. Это поможет ему познакомиться с такими мыслями и научиться наилучшим образом управлять ими (спорить с ними, просто отпускать их или использовать другую технику когнитивного разделения). В конце концов, клиент может даже быть немного обескуражен повторным появлением таких мыслей и подумать в ответ: «О! Ну вот опять. Все в порядке. Я уже слышал такое много раз. Теперь я знаю, как лучше реагировать». Помощь клиентам в составлении списка их самых проблемных мыслей может стать чудесным способом помочь им начать «распутываться» и вытеснить энергию из некоторых наиболее проблемных мыслей.

Консультантам и терапевтам также необходимо наблюдать и учиться управлять собственными неполезными мыслями. Если они этого не будут делать, их охватит тревога и напряжение, клиенты будут это видеть и соответственно клиницист будет менее эффективен. Также он станет более уязвим к выгоранию (см. главу 20).

Предупредите клиента, чтобы он остерегался вопросов

Вы, наверное, заметили, что в приведенном выше списке последние два пункта – это вопросы. Многие клиенты не осознают, что у них появилась привычка заваливать себя вопросами, на которые, как правило, нет ответа. Это еще один способ помучить себя. Кроме того, эти вопросы нельзя оспорить или поставить под сомнение.

Помогите клиенту, во-первых, осознать, что именно он делает. Во-вторых, помогите ему превратить вопрос в утверждение: «Почему я продолжаю лажать? Я все время лажаю. Почему я такой неудачник? Я во всем терплю неудачу». Утверждения типа «у меня ничего не получается» легче воспринимаются как неполезные и нелогичные. Никто не терпит неудачу всегда и во всем (см. ДИБС, глава 16.)

Автобиографии, восхваления и некрологи

Некоторым людям полезно написать свою автобиографию, по одной главе на десятилетие. Им также может быть полезно написать «следующую главу», то есть главу о предстоящем десятилетии, рассказывающую о том, чего бы они хотели достичь. Некоторым клиентам будет полезно написать свой некролог или что, по их мнению, будут говорить на их похоронах (см. упражнение «Присутствие на собственных похоронах» в главе 8). Однако клиентам, принадлежащим к некоторым культурам, это предложение определенно не понравится.

Написание автобиографии и подобные упражнения могут помочь клиентам лучше понять, как они хотели бы использовать то время жизни, которое им отведено. Это может помочь им более четко сформулировать свои ценности и цели. Также пригодятся книги (например, книга Бронсона «What Should I Do with My Life»? (2013) и «Человек в поисках смысла» Франкла (1985)).

Цель этих межсессионных заданий – помочь клиенту получить представление о событиях в его прошлом, основных убеждениях из прошлого, о настоящем и будущем, а также о более глубоких чувствах и проблемах, которые, возможно, не были выявлены с помощью других подходов. Это также может помочь вам и вашему клиенту разобраться в том, что способствовало и может способствовать возникновению текущих трудностей. Однако с некоторыми клиентами такие техники могут оказаться пустой тратой времени и энергии.

Научите протективным поведенческим стратегиям

Протективные поведенческие стратегии являются результатом работы исследователей, занимающихся злоупотреблением алкоголем, но они могут быть очень полезны и в других областях. Не все из перечисленных ниже стратегий являются поведенческими; некоторые из них, например выполнение ABC каждый день, являются когнитивными.

Что помогает от тревоги.

• Пейте меньше кофе. Пейте «полукофе»: делайте чашку наполовину из кофе с кофеином и наполовину из кофе без кофеина.

• Упражнения: ходьба, бег, гребля, плавание, велосипед, карате, тай-чи, пилатес.

• Медитируйте, молитесь.

• Останавливайтесь каждый час, садитесь на три минуты и глубоко дышите (ГДД).

• Делайте лист ABC(DE) один или два раза в день.

• Остерегайтесь блуждания мыслей (см. главу 11).

• Используйте концепцию ТПО о действиях, ориентированных на ценности.

• Некоторая тревога – это часть процесса роста, обучения и пробы новых вещей. Выход из зоны комфорта очень важен для человеческого счастья. Предложите клиентам хотя бы раз в день делать что-то вызывающее тревогу, но соответствующее их целям и ценностям.

Для управления гневом:

• используйте три вопроса Глассера (см. главу 16);

• выполните упражнение ABC(DE);

• работайте над «радикальным принятием».

От злоупотребления алкоголем:

• ешьте, прежде чем пить;

• выпейте две порции в первый час (не полчаса), а затем, если вы пьете дальше, по одному в час;

• пейте реже;

• на этой неделе начните на час позже. Сделайте то же самое на следующей неделе;

• если вы готовите коктейли дома, измеряйте порции;

• считайте количество выпитого;

• чередуйте алкогольные и безалкогольные напитки. Выпейте ром с колой, а потом просто колу. Выпейте джин с тоником, а затем просто тоник;

• скажите бармену, что именно вы хотите, чтобы он сделал для вас;

• никогда не пейте раньше 19:00;

• не пейте ни в пятницу, ни в субботу вечером;

• измените место, где вы пьете;

• измените компанию, в которой пьете.

Подобные списки можно составить и для того, чтобы помочь клиенту принять превентивные меры в отношении других проблем. Такие списки в письменном виде или в виде заметок в телефоне помогут ему защитить себя от срыва или рецидива.

Мотивационная работа между сессиями

Откат назад всегда демотивирует. Каждому человеку нужно помочь напоминать себе, почему он делает ту тяжелую работу, которую выполняет. В этом может помочь одно или несколько из следующих средств.

АЗВ (анализ затрат и выгод, он же упражнение по балансу принятия решений): АЗВ – это мощное мотивационное упражнение, которое клиенты могут выполнять дома, с вами на сессии или в группе, вместе, а затем по одному или по двое. Его также можно легко провести на онлайн-сессии.

Его можно сделать на листе бумаги, сложенном вчетверо, или на компьютере. В левом верхнем квадрате напишите что-то вроде «Что хорошего в X», независимо от того, в чем заключается проблема: в прокрастинации, чрезмерном просмотре телевизионных передач или слишком долгом лежании в постели. В верхней части правого квадрата напишите: «Не очень хорошие моменты, связанные с Х». Затем в левом нижнем квадрате напишите: «Хорошие вещи, связанные с тем, что вы не делаете Х». И наконец, в правом нижнем квадрате напишите «Не очень хорошие моменты, связанные с отсутствием Х». Попросите клиента заполнить каждое поле или, если вы работаете онлайн или с очной группой, попросите каждого сделать это самостоятельно, а затем соберите некоторые результаты и запишите их на доске или в чистом документе Zoom. Ваш клиент может сказать: «В использовании Х нет ничего хорошего», но вы можете мягко напомнить ему, что, если бы хорошего не было, он бы не проводил этот анализ. Люди часто забывают, насколько им нравится делать Х и как это помогает им справляться с трудностями и т. д.

Многие люди предпочитают проводить такой анализ раз в месяц. Это помогает им поддерживать мотивацию к изменениям. Когда форма заполнена, вы можете подчеркнуть то, что является положительным или отрицательным в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Это помогает клиентам лучше осознать проблему: то, что приятно и весело в краткосрочной перспективе, иногда не приносит пользы в долгосрочной.

Наконец, АЗВ хорошо работает, потому что, если клиент делает это вместе с вами на сессии, он может уйти с чем-то осязаемым в кармане или в сумочке, с тем, что он может обдумать и вспомнить, если его решимость начнет ослабевать.

Положительные качества. Попросите клиента составить список из десяти вещей, которые он сделал хорошо в своей жизни, или десяти вещей, которые ему нравятся в себе.

Заполните рабочий лист DIBS(см. главу 16).

Список благодарностей. Легко впасть в депрессию и безнадежность и иногда очень трудно почувствовать себя по-другому. Ваш клиент, как и каждый человек, вероятно, быстро забывает, за что он может испытывать благодарность, особенно когда жизнь преподносит ему множество неожиданных сюрпризов. Составление списка, который можно пересматривать в такие моменты, может помочь.

Иерархия ценностей. Попросите клиента составить список того, что для него наиболее важно. Удивительно, насколько разные списки получаются у разных людей (см. главу 11).