Объединение и разделение, трансдиагностика vs DSM-5 и МКБ-10/МКБ-11

Вам больше нравится «объединять» или «разделять» (Jaspers, 2003)? Предпочитаете ли вы оценивать и диагностировать заболевания с точки зрения длинного списка расстройств из DSM-5 и МКБ-11? Или вы сторонник трансдиагностики? Сторонники трансдиагностики утверждают, что психические заболевания не похожи на малярию и диабет. Проблемы, которые могут возникнуть у людей в жизни, не стоит разделять на 300 с лишним «расстройств» (Dalgleish et al., 2020). Люди приходят в кабинет психотерапевта в первую очередь потому, что у них трудности в каких-то важных отношениях или они не могут нормально функционировать.

Те, кто любит «разделять», настаивают на том, что крайне важна точность и возможность эффективно взаимодействовать с другими клиницистами, включая врачей, хирургов, физиотерапевтов и т. д. Это особенно актуально, если вы работаете в крупной клинике. В МКБ-11 ВОЗ содержится более 55 000 кодов болезней, поведенческих и психических расстройств, травм и причин смерти.

Вести себя этично и минимизировать вред

К сожалению, диагнозы, которые мы ставим для страхования, не всегда остаются конфиденциальными. У меня был случай, когда руководитель отдела кадров одной крупной компании Нью-Йорка, перегруженная работой, чрезвычайно уставшая и подверженная стрессу, по моему совету легла в больницу в четверг. Она была не в состоянии нормально функционировать, и у нее были суицидальные мысли. Ей дали несколько сильнодействующих лекарств, которые сейчас доступны, и во вторник она вернулась на работу. Месяц спустя ей на стол попала выписка из истории болезни о пребывании в больнице. Диагноз – «психотический эпизод». Она быстро отправила его в архив (то есть в корзину для мусора).

Другой руководитель оказался не столь удачлив. Психиатр поставил ему диагноз «социальная тревожность и злоупотребление алкоголем». Несомненно, иногда он перебирал с алкоголем, но соответствует ли он критериям DSM-5 для легкой алкогольной зависимости или критериям МКБ-10 – вопрос открытый. Тем не менее психиатр написал именно это, и эта информация стала известна коллегам. Его не уволили, но он не получил ожидаемого повышения и никаких повышений в дальнейшем. Все это произошло во время спада в его отрасли, и он не смог найти другую работу. Неверные диагнозы нередко вредят людям.

С другой стороны, иногда люди, которые соответствуют критериям злоупотребления алкоголем, депрессии или биполярного расстройства, могут захотеть, чтобы вы представили их страховой компании что-нибудь не столь серьезное, а, например, генерализованное тревожное расстройство. Конечно, по этическим соображениям вы не можете этого сделать.

Учитывая их потенциальные возможности для продвижения по службе и будущих бонусов, вы можете предложить им подумать о том, чтобы вообще ничего не подавать в страховую компанию.

Мир таков, каков он есть. Никто не может гарантировать, что, попав в компьютер, информация не останется там навсегда или что систему не взломают. Поэтому очень важно внимательно относиться к диагностическим кодам, которые предоставляются страховой компании.

Что уже есть в компьютере?

Вы можете использовать диагноз и код, введенный в систему предыдущим врачом, если вы с ним согласны. Конечно, если вы не согласны, вы введете то, что считаете более правильным. Однако если вас устраивает диагноз предыдущего врача и с этической точки зрения вы не считаете нужным добавлять еще один диагноз, возможно, это будет самым лучшим вариантом. Если вы работаете в больнице или клинике, возможно, вам стоит записать все диагнозы, которые вы считаете подходящими. В медицинской среде другому врачу может быть важно знать, что пациент перенес операцию тройного шунтирования, болен диабетом, СПИДом и принимает лекарства от повышенного холестерина. Аналогичным образом вы можете относиться и к психическим расстройствам. В этом случае все кодовые номера должны быть включены в ваши записи.

Интервью относительно культуры

Возможно, вы захотите включить вопросы из интервью культуральной концептуализации (ТСС, Терапия сфокусированная на сострадании) не только в первичную и текущую оценку, но и в свою работу в целом. Если бы ТСС получила более широкое распространение, она изменила бы подход клиницистов в мультикультуральных учреждениях к оценке и восприятию своих клиентов. Акцент делается на том, как клиент видит свою проблему, а не на том, как клиницист видит его проблему. То, как семья, друзья и другие представители его культуры могут помочь, также является неотъемлемой частью ТСС (Lewis-Fernández et al., 2020).

Клиницисты против исследователей

У исследователей и клиницистов, работающих в клиниках и в качестве индивидуальных практиков, совершенно разные причины для проведения диагностики. Соответственно, и способы диагностики клиентов существенно различаются.

Чтобы получить повышение по службе и в конечном счете постоянную должность, исследователи должны быть очень внимательны к тому, какие инструменты они используют и насколько хорошо эти инструменты валидированы.

Персонал больницы и клиники должен проводить диагностику аналогичным образом и вести тщательный учет, чтобы со временем специалисты клиники могли эффективнее взаимодействовать между собой. Для клиницистов же, работающих самостоятельно или в частной практике, способ диагностики будет зависеть в основном от того, какая теория или теории лежат в основе их работы, что обычно является отражением того, где они проходили обучение. Фактически инструменты диагностики часто вообще не используются, если только терапевт не работает в университете или частной клинике.

Межличностные проблемы и страхование

Консультации по вопросам супружеских отношений не покрываются большинством страховок. Другие проблемы взаимоотношений, например между клиентом и его ребенком, также не покрываются. Учитывая, что система, в которой мы работаем, основана на медицинской модели, если не существует кодируемого «заболевания» или «расстройства», то страховка не будет выплачена. Или кому-то из супругов придется смириться с тем, что к его имени будет прикреплен диагностический код.

Некоторые утверждают, что все «психические заболевания» – это результат проблем в отношениях. Они утверждают, что даже расстройства настроения и проблемы с эмоциональной регуляцией имеют корни в проблемах взаимоотношений, а не в заболеваниях мозга, хотя мозг может стать «больным» в результате длительного или постоянного пренебрежения, жестокого обращения и стресса. В результате кто-то из участников отношений, вероятно, действительно страдает от депрессии, или тревоги, или от того и другого. Следовательно, вы можете присвоить этому человеку диагностический код, и он, скорее всего, получит компенсацию от своей страховой компании.

Терапия и расследование. Техника Коломбо

Техника Коломбо – одна из моих любимых техник, когда мы с клиентом оказываемся в затруднительном положении. Я научился ей у доктора Рэя Диджузеппе, директора по профессиональной подготовке в Институте Альберта Эллиса и одного из моих руководителей, когда я был там научным сотрудником. Он, как и многие другие в то время, был поклонником телесериала «Коломбо». В «Коломбо» актер Питер Фальк играет, казалось бы, вечно сбитого с толку детектива в старом, потертом плаще. В начале каждой серии зритель видит, что у него есть длинный список гипотез относительно возможных подозреваемых. Но больше он известен тем, что задает каждому подозреваемому раздражающее количество вопросов. Когда подозреваемый наконец решает, что с него хватит, Фальк неизбежно поворачивается, чешет лоб и говорит: «У меня есть еще один вопрос». И конечно же, это самое интересное.

В чем смысл? У терапии и расследования есть нечто общее. Мы пытаемся понять наших клиентов, в частности, почему они застревают в определенном настроении, поведении, отношениях или работе. Из-за стыда или отсутствия понимания они могут не рассказать что-то, что было бы очень полезно. Иногда мне кажется очень эффективным посмотреть на человека вопросительно, почесать голову и сказать что-то вроде: «Я в замешательстве. Я думал, ты хочешь бросить курить травку, но ты все равно спускаешься в подвал и выкуриваешь там косяк каждый вечер». И продолжаю смотреть с недоумением. Не осуждающе, но озадаченно. Ответ может быть очень полезен не только для меня, но и для клиента. Он тоже часто находится в замешательстве и недоумении. Ответ на вопрос может побудить его копнуть глубже.

Когда перед вами сидит клиент, я предполагаю, что вы пытаетесь понять, что с ним происходит.

Если он жалуется на депрессию, это, скорее всего, связано с набором нескольких факторов.

Что из перечисленного ниже, по вашему мнению, может способствовать развитию его депрессии?

1. Прошлые травмирующие события.

2. Привычки, включая выученные, обусловленные реакции избегания.

3. Разрыв отношений с Богом или богами или недовольство ими.

4. Проклятие.

5. Генетика.

6. Нейрохимический дисбаланс.

7. Иррациональные/неполезные убеждения, включая когнитивные искажения и базовые схемы.

8. Алкоголь или другие химические вещества, включая лекарства.

9. Недостаточная активность или отсутствие спорта.

10. Недостаток сна.

11. Отсутствие работы.

12. Отсутствие значимых, поддерживающих личных отношений.

13. Отсутствие цели в жизни.

14. Неприятие того, что в природе человека заложено страдание.

В зависимости от того, как долго вы работаете, у вас может быть частичное понимание или гипотеза о том, что происходит, сразу после разговора с клиентом. Теории, осознанные или неосознанные, влияют на то, что и как мы думаем о клиенте, как оцениваем, как работаем, какие из вышеперечисленных факторов, по нашему мнению, могут быть задействованы, и особенно на то, какие вопросы мы задаем ему и когда.

Обсуждение других методов текущей диагностики, включая домашние задания как инструмент оценки, вы найдете в главе 8.

Скрытые зависимости?

Многие клиенты, имеющие проблемы с зависимостями, никогда не говорят об этом своим терапевтам, а многие терапевты никогда не задают вопросов, особенно о возможных зависимостях от таких видов поведения, как шопинг, просмотр порнографии и видеоигры. В своей замечательной книге «Скрытая зависимость» доктор Мэрилин Фреймут (2009) рассказывает о том, что многие терапевты не проводят диагностику на предмет наличия зависимости, хотя их клиенты могут иметь зависимость или полузависимость, но им слишком стыдно говорить об этом. По моему опыту, многие консультанты и терапевты, похоже, находятся под чрезмерным влиянием фильмов и телевидения. Они воспринимают зависимости как неразрешимые проблемы и боятся даже начинать лечить «наркоманов».

Сами того не осознавая, профессионалы, похоже, имеют неосознанное предубеждение против тех, у кого есть проблемы с зависимостью. Возможно, они купились на идею о том, что проблемы зависимости сильно отличаются от любых других проблем, с которыми человек приходит к консультанту. До сих пор существуют стационарные учреждения, где лечение зависимости проводится отдельно от лечения других психологических проблем, как будто одно не связано с другим. И они часто полагают, что «нужно самому быть зависимым, чтобы лечить кого-то». Это очень печально, потому что большинство моих клиентов с проблемами зависимости – и, как правило, с другими проблемами – неотличимы от других моих клиентов. Я уверен, что моя секретарша никогда не догадывалась, кто пришел с депрессией, а кто – с проблемами в отношениях, социальной тревогой или зависимостью.

Вставка 4.1. Кейс Каролины: «Пятница и суббота?!»

– Сколько вы пьете? – спросил я.

Каролина пришла ко мне, потому что была обеспокоена тем, что у нее, возможно, алкогольная зависимость.

– Примерно полбутылки в день, но часто я выпиваю больше половины.

– Что именно? Вино, водка, виски?..

– Белое вино.

Каролина была профессиональным бухгалтером, бегуньей и очень стройной девушкой.

– Ну, больше половины бутылки – даже полбутылки – это довольно много для женщины с вашим весом. Что вы хотите от терапии?

– Перестать превышать дозу.

В то время доктор Алан Марлатт, создавший концепцию профилактики рецидивов, а позже внедривший в нашей стране идею снижения вреда, предложил людям, которые хотят «перестать превышать дозу», остановиться на месяц. Затем можно начать снова. Когда я предложил это, Каролина практически упала с дивана.

– Я вижу, что это не кажется вам хорошей идеей. А как насчет того, чтобы сделать перерыв на неделю? – Это также было встречено гримасой. – Как насчет перерыва через день?

Тут она просветлела. Это казалось ей вполне выполнимым. Но потом она слегка нахмурилась и спросила:

– Это значит и в пятницу, и в субботу?

Я улыбнулся и сказал:

– Да, думаю, что да, но ты сама выберешь, какой день, – а про себя подумал, что у нее гораздо больше проблем, чем она осознает или признает. Она выбрала пятницу.

Ранее я уже говорил о важности непрерывной диагностики в современной психотерапии. Домашние задания очень и очень полезны для этой цели. Здесь мы имеем наглядный пример. Ее вопрос: «И в пятницу, и в субботу?» – дал мне гораздо большее представление о том, сколько Каролина пьет.

В следующий вторник она пришла в мой кабинет в ужасном виде.

– Я не смогла пропустить ни одного дня за неделю, – сказала она жалобным тоном. – Не могу поверить. Даже вчера вечером, когда я знала, что иду к вам. Что же мне делать? Это ужасно. Я алкоголичка? Наверное, да. У меня полный хаос в голове. Что мне делать?

Даже если она и не справилась с домашним заданием, домашнее задание нельзя считать неудачным. Оно переместило ее со II стадии, рассмотрение, на IV стадию, действие, всего за одну неделю.