Не игнорируйте и не недооценивайте непринужденную беседу

Как я уже отмечал в предыдущей главе, непринужденная беседа, когда вы приветствуете кого-то в комнате ожидания или в самом начале сессии, является важнейшей частью первичной и последующей диагностики. «Непринужденная» – неудачный термин. Такая беседа очень важна. Она помогает оценить отношения и – в нашем случае – сделать их лучше. То, что некоторые люди пренебрежительно называют непринужденной беседой, абсолютно необходимо для поддержания хороших отношений с коллегами и членами семьи. Если клиента не беспокоит такая «ерунда», он похож на человека, который хочет иметь хороший сад, но не хочет утруждать себя прополкой.

Во время такой беседы вы можете понаблюдать за невербальным языком клиента и обратить внимание на то, во что он одет. Возможно, вы удивитесь, как часто клиенты, находящиеся в депрессии, одеваются в серые, коричневые и черные цвета, а когда им становится лучше, в их одежде появляются желтые, красные и зеленые оттенки.

Диагностика этапов изменений

Эта форма диагностики предназначена для того, чтобы помочь вам определить, на какой стадии изменений находится ваш клиент. Вы можете использовать формальный инструмент диагностики стадий изменений (https://habitslab.umbc.edu/wp-content/uploads/sites/228/2014/07/University-of-Rhode-Island-Psychotherapy-Version-for-site.pdf), и/или вы можете использовать модель, чтобы лучше понять, на каком этапе находится ваш клиент.

В вашем кабинете эта модель будет полезна в двух случаях. Ваш клиент может быть амбивалентен в отношении изменений (II стадия, рассмотрение), мотивирован и готов к изменениям (IV стадия, действие) или пришел только потому, что его заставил кто-то другой (I стадия, предварительных размышлений). Стратегии, которые работают с клиентами первого типа, будут пустой тратой времени с клиентами последнего типа. У них нет проблемы, по крайней мере по их мнению.

Многие из моих клиентов, обращавшихся ко мне с проблемой управления гневом, были очень амбивалентно настроены на изменение своего поведения. Им нравится краткосрочный эффект от проявления гнева, даже если он разрушает их личные отношения и может мешать профессиональной деятельности. Напротив, люди, страдающие от тревоги, депрессии или межличностных проблем, часто очень мотивированы. Они хотят чувствовать себя менее тревожными или менее подавленными и найти решение проблем в отношениях. Выяснение того, на какой стадии находится клиент, помогает терапевту решить, что делать дальше. Это особенно актуально, если у клиента несколько взаимосвязанных проблем. Джон, очень приятный 45-летний человек, пришел ко мне, потому что набирал вес, иногда злоупотреблял алкоголем, затем сообщил, что у него депрессия и сильное беспокойство в течение долгого времени. Казалось, он очень хочет научиться есть и пить более умеренно, а также мотивирован на то, чтобы научиться лучше справляться с тревогой и депрессией.

Несколько раз во время нашего разговора я замечал, что он отпускает резкие, пренебрежительные замечания в адрес своей жены и некоторых коллег, поэтому я спросил его: «А как насчет гнева? Вы не хотели бы поработать над этим?» – «Почему? – спросил он. – Вы думаете, у меня проблемы с гневом? Нет! Для меня это не проблема».

Он находился на I стадии, стадии предварительных размышлений, в отношении своего скрытого гнева. Я отметил это в своих записях и мыслях и решил поработать над тем, к чему у него было больше мотивации, и вернуться к гневу позже.

Диагностика в КПТ (ABC)

Эллис создал технику, или инструмент, ABC(DE), потому что хотел, чтобы клиенты могли самостоятельно проводить терапию между сессиями. Но модель ABC также используется для диагностики многими КПТ-терапевтами. ABC-часть техники ABC(DE) – отличный способ получить представление об убеждениях клиента, который обеспечивает один из способов оценки и концептуализации проблем клиента. Учитывая А (активирующее событие), каковы убеждения клиента (B) или автоматические мысли, которые способствуют C (последствиям)? Как техника диагностики она, вероятно, настолько популярна, потому что подходит для многих клиентов.

КПТ и концептуализация случая

Доктор Аарон Бек (Beck, 1975), который создал когнитивную терапию (КТ) в 1970-х годах (сейчас она превратилась в КПТ), был врачом. Он искал лекарство от депрессии. «Концептуализация случая» – ключевая часть медицинской модели. Доктор Уинди Драйден, автор и редактор более 200 книг, посвященных КПТ, возражает против терминов «формулирование случая» и «концептуализация случая», потому что «использование этих терминов увеличивает объективизацию клиента». То есть сложная, уникальная личность объективируется как «случай» (Dryden, 1998, p. 43).

Клиенты со сложными, взаимосвязанными проблемами порой могут быть непосильными, особенно для начинающих специалистов. Поэтому многие клиницисты находят методы и формы, созданные доктором Кристин Падески и др. (Liese & Esterline, 2015; Persons, 2012), чрезвычайно полезными. Возможно, вы захотите работать с клиентом в сотрудничестве, рука об руку, даже предложите помочь ему заполнить форму вместе с вами.

Падески (Padesky, 2020) предлагает несколько видов концептуализации кейса. Один из них – в частности, «бокс/стрелка в/стрелка из» – относительно прост в использовании. Если вы работаете лично с клиентом, нарисуйте в центре листа бумаги прямоугольник размером примерно 2 × 3 см, а затем стрелку слева, указывающую на него, и стрелку справа, ведущую от него. Спросите клиента, с какой проблемы он хотел бы начать, и напишите это в центре прямоугольника. Предположим, что это тревога. Затем узнайте у клиента, какие ситуации или обстоятельства вызывают у него тревогу, и напишите их слева от стрелки, направленной в сторону прямоугольника. Затем выясните, как клиент обычно реагирует на тревогу, и напишите эти ответы справа. Затем спросите, какие из этих реакций помогают справиться с тревогой в краткосрочной перспективе и в какой степени они работают в долгосрочной перспективе. И наконец, спросите, какие еще способы реагирования можно придумать, которые могли бы работать лучше. Наконец, вы можете спросить, что мешает клиенту использовать эти стратегии.

Как видите, одно из преимуществ этого инструмента диагностики в том, что он легко переключает внимание на то, что в будущем может быть лучше. Диагностика не сводится только к проблеме или к тому, что способствует ее возникновению. Это также диагностика того, какие еще стратегии могут быть доступны, чтобы решить проблему по-другому, в частности более эффективным способом. Это похоже на модель ABC Эллиса, но клиенту не нужно помещать убеждения в прямоугольник. В него можно поместить любую проблему, что делает этот метод своего рода функциональным анализом.

Диагностика по DSM-V, МКБ-10

В 1952 году психиатры опубликовали справочник, который используется для диагностики психических и поведенческих расстройств (DSM), который был разработан на основе выделения в медицине отдельных болезней. В отличие от таких болезней, как малярия или COVID, трудно – а некоторые говорят, что невозможно, – найти границу между «нормой» и «расстройством». DSM-V подвергся жесткой критике со стороны многих людей, в том числе доктора Аллена Фрэнсиса, председателя рабочей группы по DSM-IV (Frances, 2013). Эта книга не научит вас пользоваться DSM-5 или МКБ-10. Однако если вы считаете, что для вас очень важно действовать этично, вы также несете этическую ответственность за то, чтобы помочь своим клиентам получить полагающееся им страховое возмещение. В случае если вам кажется, что клиент не соответствует критериям серьезного заболевания, такого как большое депрессивное или биполярное расстройство, вы можете обнаружить, что он соответствует критериям генерализованного тревожного расстройства (300.00 в DSM-5; F41.1 в МКБ-10-КM[17]), или можете выбрать какую-либо форму расстройства адаптации (309/F43). Во многих случаях вам может показаться, что клиент не проявляет достаточной депрессии или тревоги, чтобы оправдать 309.28, поэтому вы можете выбрать 309.9 (F43.20 в МКБ-10-КM), расстройство адаптации неуточненное. Такой термин используется в медицине, когда неясно, что является причиной проблемы. Учитывая, что некоторым клиентам очень трудно приспособиться к некоторым жизненным событиям, диагноз кажется подходящим. Однако, чтобы использовать его этично и правильно, важно прочитать ту часть DSM-5 и МКБ-10-КM, которая к нему относится.

Оценка PRIME

Модель PRIME Уэста (West & Brown, 2013) предлагает иной взгляд на людей и их проблемы. Сложная природа модели отражает сложную, взаимодействующую природу человеческого поведения и дистресса. Как отмечалось в главе 2, теория предполагает, что для того, чтобы клиент почувствовал или сделал что-то вызывающее у него тревогу, должен сойтись целый ряд факторов.

Редко (а возможно, и никогда) случается так, что кто-то впадает в депрессию, испытывает приступы панической атаки или возвращается к зависимому или полузависимому поведению только из-за одного фактора, триггера или причины. Это происходит не только из-за травмы или проблем с привязанностью в детстве. Дело не только в том, что нейрохимия человека вышла из равновесия. Эти факторы вполне могут играть важную роль, но ни один из них не будет достаточным. Для возникновения проблемы необходимо сочетание целого ряда факторов (например, переутомление или потеря работы, гнев на члена семьи, недосыпание, семейная травма в прошлом и деструктивные глубинные убеждения). Даже если один фактор в конце концов сломал спину пресловутого верблюда, другие факторы тоже сыграли в этом свою роль.

Работая вместе, клиент и терапевт могут попытаться определить, какие факторы способствовали возникновению проблемы и как они могут взаимодействовать. Затем можно начать выяснять, как лучше решить проблему или управлять ею в будущем.