Примерно через месяц после начала обучения, во время супервизии, после того как я рассказал о трудностях, с которыми столкнулся, работая с клиентом, мой супервизор спросил: «Как бы вы описали это в терминах модели ABC?» Я был в замешательстве. Конечно, я знал о модели ABC, но никогда не думал о том, чтобы самому использовать ее для того, чтобы лучше понять проблемы клиента. Как вы увидите, прочитав эту главу, существует множество способов оценки проблем клиента, и подход, который вы используете, вероятно, будет частично или полностью определяться тем, где вы работаете, где обучались и кто вы – клиницист или исследователь.

Оценка – это непрерывный, переходящий из сессии в сессию процесс. Он начинается на первой сессии, обычно вместе с некоторой работой и, возможно, соглашением попробовать сделать что-то другое между сессиями. Он продолжается на каждой сессии, часто значительно помогая тому, что происходит или не происходит между ними. То, как вы проводите оценку, вероятно, также будет зависеть от того, насколько вы освоили технику мотивационного интервьюирования, о чем говорилось в предыдущей главе. Врачи обучены оценивать пациента и затем ставить диагноз: болезнь Лайма, COVID, IBS и т. д. В прошлом психоаналитики и психодинамические терапевты первые несколько сеансов проводили, раздумывая над диагнозом. Работа начиналась только после оценки и постановки диагноза. В отличие от них современные терапевты обычно совмещают оценку и некоторую работу уже на первой сессии.

Оценить, что происходит с человеком, сидящим перед вами, сложно из-за нескольких факторов.

• Человек – одно из самых сложных явлений во Вселенной. Черные дыры могут быть загадочными и малоизученными, но по сравнению с человеческими особями они менее сложны.

• Люди сложны прежде всего потому, что у них есть чувство времени. Они беспокоятся о том, что сделали в прошлом и что могут сделать (или не сделать) в будущем. Если бы они не умели представлять себе различные возможные сценарии будущего, они не вызывали бы у себя тревогу или депрессию. Если бы они не представляли себе сцены из прошлого, они не корчились бы от стыда, унижения и подавленности. Не представляя себе, что они будут в депрессии через час, на следующей неделе, а может быть, и навсегда, они не будут впадать в еще бо́льшую депрессию. Люди, их место во времени и их убеждения о своей жизни во времени оказывают огромное влияние на их психологические проблемы.

• Люди сложны, потому что они взаимосвязаны и взаимозависимы со всеми и всем, что их окружает. Эти связи оказывают на них глубокое воздействие, несмотря на то что некоторые люди считают себя абсолютно независимыми. Но это убеждение, укоренившееся в одних культурах больше, чем в других, может привести к серьезным проблемам в отношениях, к тревоге и депрессии, а также к зависимому поведению.

Большинство клиницистов полагаются не только на свои навыки интервьюирования. Перед каждой сессией они используют какой-нибудь инструмент для оценки. Возможно, там, где вы работаете, вас обяжут это делать. Шкала депрессии Бека, шкала тревоги Бека и шкала безнадежности Бека – три очень популярных инструмента, так же как опросник PCL-5[13] для оценки травматического опыта. В некоторых клиниках используется Итоговая анкета 45 (OQ-45)[14]. В программе КПТ Администрации ветеранов по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, используются их собственные оценочные инструменты. И AUDIT[15] – это очень хороший, простой и бесплатный инструмент для оценки употребления алкоголя. В некоторых клиниках клиенты отвечают на вопросы на планшете. И терапевт или консультант может посмотреть результаты на экране компьютера в своем кабинете до прихода клиента.

На первой сессии у вас довольно быстро могут появиться различные гипотезы о том, какие факторы могут быть задействованы в проблеме клиента. Исходя из этих гипотез, вы будете задавать совершенно разные вопросы. Если вы считаете, что основная причина проблемы кроется в детской травме, вы, вероятно, потратите значительную часть первой сессии на изучение детства клиента, возможно не затрагивая травмирующее событие или события, поскольку клиент к этому не готов. Если вы предполагаете, что проблема вызвана переучиванием/обусловливанием, вы постараетесь понять, что предшествовало и что следует за проблемным событием, например серьезной ссорой с партнером или супругом или эпизодом чрезмерного употребления алкоголя.

Читателям, которые интересуются одной из оригинальных форм интегративной диагностики и терапии, будет очень полезно прочитать работу доктора Арнольда Лазаруса о мультимодальной терапии (Lazarus, 1981). В течение первых шести месяцев моего пребывания в институте, отчасти потому, что он был другом Эллиса, у меня иногда была возможность пообщаться с Лазарусом. Он создал свой собственный подход к оценке, BASIC–ID[16]. Это была аббревиатура, помогающая клиницистам не забывать исследовать влияние и взаимодействие поведения клиента, аффектов, ощущений (физических), воображения, познания, межличностных отношений и лекарств. Изучая ее, я понял, что подход ABC/РЭПТ/КПТ, который я изучал, не учитывает оценку ощущений и образов, и я начал оценивать клиентов с точки зрения всех семи аспектов.