Психология – слишком молодая наука, чтобы иметь объединяющую теорию. Даже физика, гораздо более древняя наука, не имеет ее. Тем не менее четыре фундаментальные теории, частично совпадающие друг с другом, могут направлять наши усилия.

Этапы изменений, транстеоретическая модель (ТТМ)

Когда я начинал работать, модель этапов изменений только появилась. Прохаска и Диклементе опубликовали свою инновационную статью в 1982 году (Prochaska & DiClemente, 1982; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). В ней предполагалось, что каждый человек проходит через стадии изменений, независимо от того, какое поведение он пытается изменить: как он разговаривает со своим ребенком, как бьет по мячу для гольфа, как сокращает употребление алкоголя или курение сигарет или как управляет своим настроением и эмоциональными реакциями. Модель подверглась обоснованной критике (Bunton et al., 2000; West, 2005), но клиницисты и клиенты любят ее, а многие исследования подтверждают ее эффективность (например, Krebs et al., 2018). Также клиницисты и клиенты хорошо понимают эту модель, и она помогает им понять и принять фрустрирующую природу изменений. Изменения часто происходят не поступательно: два шага вперед, один назад – обычное дело. Поначалу эта модель мне очень помогала решить, какую технику или подход использовать, с кем и когда. Техники, которые хорошо работали с теми, кто находился на более поздней стадии изменений, не помогали тем, кто находился на ранней стадии.

Согласно этой модели, вначале человек не думает о том, чтобы измениться. Он находится на I стадии, стадии предварительных размышлений. Затем он начинает думать об изменениях, но пока не готов их реализовывать. Он испытывает амбивалентность в отношении изменений. Это II стадия, рассмотрения. На III стадии, подготовки, человек начинает изучать и обдумывать возможные способы изменений. Может быть, он наводит справки в интернете или покупает новые кроссовки для спортзала. На стадии IV, действия, он начинает пытаться измениться. Как правило, не очень успешно. Он возвращается к рассмотрению, размышляя, например, о том, «действительно ли оно того стоит? Действительно ли мне нужно меняться?» На V этапе, этапе поддержания, он уже изменил свое поведение, и эти изменения достаточно стабильны. Теперь его цель – сохранить их. Например, он похудел или бросил курить. Теперь нужно сосредоточиться на том, чтобы удержать вес или не курить и дальше. На VI стадии, завершения, человек уже изменился и ему больше не нужно уделять максимум внимания проблемному поведению, если вообще нужно.

Однако некоторые психологические трудности, возможно, никогда не исчезнут. Тогда клиенту лучше оставаться в режиме поддержания. Человек может снова набрать вес, а при неблагоприятном стечении обстоятельств могут вернуться панические атаки. Для многих людей, имеющих проблемы с зависимостью, например от алкоголя, может быть опасно думать, что «у меня все получилось. Мне больше не нужно об этом беспокоиться». На самом деле такое мышление почти всегда приводит к рецидиву. То же самое верно и для депрессии. Если человек перестает делать то, что поддерживает его здоровье, например заниматься спортом, медитировать или проходить терапию, он будет более склонен снова впасть в депрессию или аддикцию.

Главный положительный аспект модели заключается в том, что она утверждает, что переходы от одной стадии к другой – обычное дело. Это помогает клиенту сохранять надежду и решимость измениться, а не чувствовать разочарование, злость и стыд, когда он откатывается назад. Почти все люди преуспевают и терпят неудачи, терпят неудачи и преуспевают, когда речь идет об изменениях. Они не ущербные, слабые или ужасные люди. Они могут работать над тем, чтобы принять это как норму. К счастью, позитивные изменения – это норма, несмотря на то что многие люди в это не верят (Bishop, 2018; Calabria et al., 2010; Esser et al., 2014; Lopez-Quintero et al., 2011).

Некоторые люди перепрыгивают через стадии (Miller, 2004; West, 2005). Они меняются внезапно. Думали ли они об этом и готовились ли к этому? Такие внезапные изменения, которые доктор Уильям Миллер, создатель мотивационного интервью, называет «квантовыми изменениями», не очень хорошо изучены и поняты. Но то, что они существуют, означает, что теория подходит не всем и не всегда. Теорию тоже критиковали за то, что она игнорирует влияние факторов, не зависящих от человека, таких как расизм, культурные нормы и т. д. (Bunton et al., 2000). Но модель не пытается объяснить причины перемен. Она просто описывает общие черты изменений.

Когнитивно-поведенческая модель

Получение степени доктора философии откладывалось из-за семейных обязанностей, но без нее я не мог получить лицензию психолога в штате Нью-Йорк. Прежде чем получить степень, я три года проходил терапию. Моим терапевтом был начинающий психолог, на которого прежде всего повлияли объектные отношения и психоаналитическая теория. Во многом это было очень полезно. Но это было очень медленно.

Я понимал, что мне нужно пройти бо́льшую подготовку, прежде чем начать работать терапевтом, и что мне нужен супервизор. Я прочитал об интересной новой форме терапии – когнитивной терапии. Однако Учебный институт Бека находился в Филадельфии, а мои семейные обязательства не позволяли мне поехать туда. Я слышал об Институте рационально-эмотивной терапии, которым руководит Эллис, и поэтому пошел на одну из его пятничных вечерних демонстраций. За пять долларов можно было посмотреть, как он работает с двумя добровольцами, после чего было время для общения за чашечкой кофе и пончиками. Эллис хотел «раскрыть психологию» людям, и он выбрал такой способ.

Я не уверен, что Эллис был поклонником комика Ленни Брюса (его можно увидеть в сериале «Великолепная миссис Мейзел»), который прославился тем, что использовал слово на букву «ф» во время своих выступлений, но демонстрации Эллиса были на них похожи. Шутки и слово из четырех букв разлетались по переполненному залу. Мне не понравилось то, что я увидел. Но его институт был единственным в Нью-Йорке, предлагавшим обучение методам КПТ, которую он в то время называл рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Я записался на недельный семинар. К счастью, в своем кабинете Эллис вел себя совсем по-другому, у нас была маленькая группа из 22 слушателей. Первые три часа были лучшими из тех, что я провел за последние десять лет. Эллис явно был отчасти философом, отчасти психологом. Он демонстрировал удивительную память и интеллект и явно поощрял интегративный, а не только РЭТ-подход, что мне очень нравилось, даже в то время.

Эллис – дедушка КПТ. Он начал заниматься рациональной терапией (РТ) в 1955 году, но быстро понял, что эмоции являются ключом к функционированию человека, а также консультированию и психотерапии. Так РТ превратилась в РЭТ, рационально-эмотивную терапию, а затем, в 1993 году, в РЭПТ, рационально-эмотивно-поведенческую терапию. КПТ утверждает, что эмоции, мышление и поведение взаимодействуют и влияют друг на друга. Она основана на древней философии – стоицизме. Эпиктет, основатель стоицизма, считал, что ничто из того, что с вами произошло, не является причиной того, что вы чувствуете. Настоящей причиной является то, что вы думаете о том, что произошло или происходит. Если вы хотите изменить свои чувства или поведение, измените свое мышление. Ключевым понятием в стоицизме было принятие. В первую очередь потому, что Эпиктет верил в Бога, а все, что происходит, – это воля Божья. Бессмысленно расстраиваться по этому поводу. Это только усугубит ситуацию.

Многие люди, в том числе римский император Марк Аврелий, приняли стоицизм как прекрасное руководство к тому, как жить более счастливой и полной жизнью. Однако, по мнению Бертрана Рассела, стоицизм проиграл христианству, потому что к концу существования Римской империи жизнь стала слишком трудной. Людям нужно было что-то, что давало бы им надежду и помогло пережить эти ужасные времена. Христианство давало и надежду, и идею, что возможно нечто лучшее (жизнь после смерти и рай).

КПТ, вероятно, следует называть КЭПТ, когнитивно-эмоционально-поведенческой терапией. Однажды я спросил Эллиса, почему он не назвал свою терапию когнитивно-эмоционально-поведенческой терапией. «Потому что тогда никто не знал этого слова», – ответил он. Оно существовало, но стало популярным только после того, как Найссер написал свою книгу (в 1970 году) «Когнитивная психология».

Легче воздействовать непосредственно на мышление и поведение, чем на чувства, поэтому основная часть практикующих специалистов больше внимания уделяет когнициям и поведению клиента, а эмоциональной составляющей пренебрегает. К счастью, доктор Лес Гринберг и другие специалисты помогли восполнить этот пробел с помощью эмоционально-фокусированной терапии (EFT; Greenberg, 2011).

КПТ помогла очень многим людям, но каждый терапевт также знает, что она подходит и помогает абсолютно не всем клиентам.

Нейрохимическая теория, медицинская модель

«Прозак» появился на рынке в 1985 году, а создание сотен других психотропных препаратов произвело революцию в этой области. Нейрохимическая теория не так сильна и надежна, как хотелось бы фармацевтическим компаниям и большинству психиатров, но она может быть чрезвычайно важна для эффективной современной терапии с некоторыми клиентами.

Изменение нейрохимии меняет наши чувства, мысли и поведение. Но теперь мы знаем, что лекарства не единственный способ вызвать такие изменения. Разговорная терапия, физические упражнения и медикаментозное лечение – всего лишь три хорошо изученных способа (о многих других см. главу 19). Тем не менее некоторым клиентам лекарства определенно пойдут на пользу, даже если мы в этом не уверены.

Помочь человеку в принятии того, как меняется его уникальная нейрохимия в результате суточных, месячных и сезонных ритмов, – это также ключ к тому, чтобы помочь ему думать, чувствовать и действовать лучше. К сожалению, мы пока не знаем, как предсказать, какое влияние может оказать сочетание этих ритмов на психологический дистресс, приводящий к паническим атакам, депрессии, расстройствам, зависимому поведению и т. д., но с каждым годом мы узнаем все больше.

Теория PRIME

В 2012 году, все еще пытаясь лучше понять, как меняются люди, я наткнулся на модель PRIME доктора Роберта Уэста (West & Brown, 2013). Хотя она до сих пор не очень известна, Уэст, бывший профессор психологии здоровья в Университетском колледже Лондона, считает, что для возникновения психологических проблем, таких как депрессия, панические атаки или рецидив той или иной формы аддиктивного поведения, необходимо сочетание целого ряда факторов. Люди склонны искать какой-то один фактор, пытаясь понять, что не так. Это верно, как для того, пытаются ли они понять, почему их машина не заводится или почему они чувствуют себя такими несчастными. В прошлом (и это до сих пор верно для некоторых клиентов), если человек испытывал беспокойство, он думал: «Я сделал недостаточно подношений богам». Сегодня многие клиенты думают: «Это из-за травмы» или «Может быть, мне нужно лекарство». Однако более вероятно, что к возникновению проблемы привели несколько факторов. В частности, Уэст утверждает, что в поведении человека взаимодействуют семь факторов, на которые влияют петли обратной и прямой связи:

1. Внешние факторы, активирующие события: проблемы в отношениях, неподдерживающее окружение, проблемы с работой, культуральные факторы, расизм, религия, политические потрясения.

2. Внутренние факторы: генетическая предрасположенность, нейрохимия, побуждения, уровень реактивности, представления об идентичности, убеждения, ценности.

3. Обусловленность/привычки – некоторые из них функциональны/полезны, а некоторые – нет.

4. Реакции: эмоциональные, поведенческие и когнитивные реакции на внутренние и внешние факторы.

5. Оценки: приведенные выше ответы всегда оцениваются с точки зрения лежащих в их основе убеждений, ценностей, целей (7) и планов (8).

6. Петли обратной связи: реакции (4) и оценки (5) взаимодействуют и влияют друг на друга. Например, в ответ на то, что на клиента накричал начальник (1), его реактивная нервная система и убеждения (2) («Я не выношу, когда на меня кричат») влияют на то, что он покидает офис (4) и оценивает это (5) («Я такой осел, сбежал, как обычно»). Это запускает петлю обратной связи: «убегаю, думаю о себе плохо, иду домой, часами смотрю телевизор, думаю о себе еще хуже, ложусь спать очень поздно, не иду на работу на следующий день…»

7. Цели: помимо сохранения безопасности и ощущения себя менее уязвимым, цели вашего клиента могут включать желание найти новую, более интересную/высокооплачиваемую работу и/или изменить свое «я» или идентичность.

8. Планы: чтобы достичь этих целей, клиенту нужны планы, и с вашей помощью он должен проверить, работают ли они.

Это сложная теория, но я думаю, что большинство читателей согласятся с тем, что жизнь сложна, а большинство людей, которых мы встречаем, сложнее, чем мы можем себе представить, включая нас самих.

Теория PRIME предполагает, что если изменить один фактор, то изменятся и все остальные. Это означает, что если ваш клиент изменит один фактор – свое мышление, возможно, в результате терапии с вами, или поведение, например, будет пить меньше кофе или возобновит медитации, – то изменится и то, как он себя чувствует, думает и ведет.