Неравномерность умственной продукции больных принимает в некоторых случаях до того выраженную форму, что мы вынуждены были выделить больных с подобным нарушением в отдельную группу. Речь идет о больных с тяжелыми органическими заболеваниями мозга (очень часто сосудистыми).

Поведение больных было временами нелепо. Их родные отмечают, что до поступления в больницу они иногда совершали неадекватные действия: оставляли открытым газ, надевали брюки на руки, пиджак наизнанку. Предоставленные самим себе, они редко обращаются с вопросами или просьбой, спонтанные высказывания у них большей частью отсутствуют. Некоторые из них суетливы, другие же по целым дням лежат в постели, ничего не требуя, ни на что не жалуясь, но те и другие по существу пассивны.

Описанные нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных резко колебался. Больные, которые импонировали как слабоумные, могут спустя некоторый промежуток времени обнаружить сравнительную сохранность поведения, правильно отвечать на вопросы, адекватно реагировать на ситуацию и т. п. Другие, которые не могли назвать своего возраста, которые забыли имена своих близких, при дальнейшем исследовании вспоминают многое из своей жизни, правильно определяют время и место своего нахождения.

Своеобразие и динамический характер психических нарушений подобных больных затрудняет их трактовку, а потому различные авторы по-разному их оценивают. В то время как Е.С. Авербух, отмечавший их при гипертонической болезни, трактует их как уплощение личности, В.Д. Зверева отмечает снижение интеллектуальных функций. П.Д. Фридман указывает, что психические нарушения при гипертонии носят характер глубокого органического слабоумия с кратковременными колебаниями сознания. Н.И. Озерецкий описывает оскудение интеллектуальной деятельности, снижение критики и интересов. Подобные колебания состояния сознания описаны Т.И. Гольдовской и И.Г. Равкиным при протрагированных оглушенных состояниях сознания при инфекционных психозах.

Нам думается, что интеллектуальные изменения наших больных не укладываются, вследствие их неустойчивости, разнообразия и пестроты, в обычную картину органического слабоумия. Поэтому мы на них несколько подробнее останавливаемся.

На фоне описанного состояния появлялась волнообразно наступающая откликаемость наших больных на самые различные раздражители из окружающей обстановки, не адресованные больному. Услышав, что врач обращается к рядом сидящему больному, такие больные, по существу ко всему безучастные, вмешиваются в разговор; любой шум, доносящийся с улицы, вызывает их замечания. Услышав, как в соседней палате распевают песню «Калинка – ягода малинка», один из таких больных неожиданно обращается к сестре: «Принесите мне малинового и брусничного варенья».

Часто откликаемость наших больных приобретала другую форму: больной вплетает в свою речь названия предметов, которые находятся в поле его зрения, но не имеют отношения к содержанию его высказываний. Так, на вопрос, как он себя чувствует, он ответил: «Спасибо, хорошо, немного вот стучит» (в соседней комнате стучали молотком). Другой больной, описывая рассказ из книги, вписал совершенно не относящиеся к рассказу слова «желтый абажур» (перед больным на столе стояла лампа с желтым абажуром). У больных образуется как бы вынужденная тенденция отражать без отбора в своей речи все то, что они воспринимают.

Этот симптом откликаемости отличался динамичностью, принимал временами резко выраженный характер, временами почти исчезал.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Л-в А.С. (история болезни д-ра Д.Б. Голант)

1880 г.р. Инвалид. Образование высшее. Поступил в больницу им. Ганнушкина 19.XI.1950 г. Умер 8.IV.1951 г. Диагноз клинический: злокачественный артериосклероз с множественными очагами размягчения, преимущественно в левом полушарии. Гипертонический синдром. Патологоанатомический: злокачественный церебральный артериосклероз со старыми и свежими размягчениями. Общий артериосклероз.

В наследственности ничего патологического. Рос и развивался больной нормально; учился легко. Первые болезненные явления относятся к 1939 г. После ряда неприятностей появились головокружение, головные боли, чувство слабости. Было обнаружено повышенное кровяное давление. В 1947 г. вел себя неправильно, имела место патологическая сонливость; обнаружились расстройства речи типа амнестической афазии.

В 1949 г. повторился приступ патологической сонливости, после которого стали появляться нелепости в поведении (выходил в одном белье на улицу), в связи с чем и был помещен в больницу. Артериальное давление 195/115.

Психическое состояние: больной ориентирован во времени, недостаточно в окружающем. Не сразу воспринимает обращенную к нему речь. То сидит без дела, безучастно относясь к окружающему, то бродит растерянно по отделению, не находит свою кровать.

Данные экспериментально-психологического исследования

Приводим данные ассоциативного эксперимента. Больному было предложено назвать 5 предметов красного цвета. Отвечает: вишня, мак, лампа, морковь, стена, кровь.

На предложение назвать предметы зеленого цвета больной говорит: трава, капуста, карандаш (не зеленый), бумага (не зеленая), часы, стакан, вода бывает зеленая, когда в ней тина, дерево зеленое. (Выделены слова, обозначающие названия тех предметов, которые больной видит перед собой и которые не окрашены ни в красный, ни в зеленый цвет).

Определение пословиц. Больной правильно объясняет пословицу «куй железо пока горячо» – «Работай быстро, вот это перо (указывает на лежащее на столе перо) надо делать, а вот надо ковать листочки» (смотрит в окно на дерево).

Речь больного нарушена: выступают явления амнестической афазий, персеверации. Временами же больной правильно называет предметы и адекватно отвечает на вопросы. Ответы больного при показе картинок с изображением предметов:

Пепельница – пепельница.

Пуговица – она общая рамка ординарная.

Катушка – вернее игольница или просто рамка под простые иголки.

Воротник – галстук от простой иголки, то есть воротник.

Портсигар – под бумаги, наверное, папиросник, наверное, до 10 штук папирос сюда входит. У меня постоянно штук под 10 папирос.

Галстук – штук под 10 папирос то же самое. Что это – не знаю. С чего обыкновенный маленький портсигар на 10 папирос, штук под 10 папирос.

Запонка – это маленький портсигар для застежки 10 штук портсигар. Или иллюминационный патрон, запонка.

20 копеек (монета) – это, конечно, 20 копеек.

Морковь – у меня что ли была или нет, не знаю, что это… Потом 20 копеек, назвал неверно, морковь.

Шпильки – такое универсальное приспособление для конных ниток.

Стул – это физика сидения, я сижу на сидении стула. Это деревянный стул.

Возможно, что в тесной связи с подобной откликаемостью стояла и своеобразная колеблющаяся дезориентировка больных. Так, один из них говорил, что он находится в ресторане (в это время накрывали на стол) и тут же заявил, что здесь мастерская часов (часовщик чинил часы), спустя 5 минут во время обхода врача определил правильно, что здесь больница. Поведение же больного, его поступки были вполне адекватны ситуации больницы. Неправильные ответы являлись результатом того, что любой предмет, привлекавший его внимание, менял оценку ситуации.

Подобная двойная ориентировка имела место и у больного, описанного Зверевой. Он утверждал, что находится в вагоне и в то же время в больнице.

В ассоциативном эксперименте больные в качестве ответа называют слова, обозначающие предметы, находящиеся в поле их зрения, даже в том случае, если экспериментатор запрещает им это делать.

Можно себе представить, что быстрая откликаемость больных, диффузность их суждений, резко наступающие колебания связаны с такими изменениями высшей нервной деятельности, которые И.П. Павлов характеризовал как гипнотические фазовые состояния.

Уместно отметить, что исследования С.Д. Каминского и В.И. Савчук выявили на основании изучения условно рефлекторной деятельности больных гипертонией наличие у них фазовых состояний; указанные исследования проводились и на ряде больных, подвергавшихся нашему исследованию.

Наличием гипнотических фаз можно объяснить и некоторые другие нарушения психической деятельности больных, которые могут на первый взгляд импонировать как «изолированные нарушения». Речь идет о своеобразном нарушении памяти этих больных, занимавшим в их клинической картине ведущее место. Мы говорили выше о том, что эти больные часто не могут рассказать о своей жизни, не помнят своих близких, не оценивают временных соотношений. Почти всегда клиническая оценка этих больных дается в понятиях амнестического симптомокомплекса для амнестического слабоумия. Если, однако, расчленить процессы усвоения нового на классическую триаду: усвоение, удержание и воспроизведение, то оказывается, что больше всего страдает последнее. Больной не может во время опыта повторить басню, он «забыл» ее, но в дальнейшей беседе, иногда спустя несколько дней, ему удается в ином контексте воспроизвести даже мелкие детали этой басни. Многие образы, представления и впечатления преподнесенного им материала рано или поздно обнаруживают свое существование в их мыслительном потоке.

Для доказательства этого положения мы решили прибегнуть к такому виду эксперимента, который позволил бы менять степень концентрации усилий больного. Опыт заключается в следующем.

Мы предлагали больным запомнить 15 слов; инструкция гласила: «Я вам сейчас буду говорить ряд слов, вы их напишите и постарайтесь хорошенько запомнить, вы должны будете их повторить» (1-я серия). После того как выяснилось, что больные воспроизводили лишь незначительную часть слов, им предполагалось другое задание, состоящее из следующих элементов: написать 10 цифр, нарисовать 5 треугольников, 5 кружочков и, наконец, написать 15 слов (2-я серия). Таким образом, в серии 1-й инструкция направляла внимание больного на усвоение слов, а в другом случае это усвоение раздражителей происходило бы вне усилий больного.

Оказалось, что те больные, которые запомнили всего 3–4 слова в первой серии, теперь во 2-й серии вписывали 6–7 слов из того же ряда, которые они раньше должны были воспроизвести.

Данные этого эксперимента подтверждают наше предположение о том, что концентрация усилий больных на определенной деятельности (в данном случае – на деятельности воспроизведения) приводила к ее ослаблению.

Характер изолированного расстройства принимает иногда и речь больных. Периодами в речи больных обнаруживаются амнестические западения и парафазии. На картинку с изображением катушки больная Ф. говорит: «Это представляет из себя вернее… не знаю…»

Экспериментатор подсказывает: «Кату…»

Больная: «Катушка».

На картинку, изображающую пепельницу: «Это для анализа».

Экспериментатор: «Что сюда бросают?»

Больная: «Можно жженые спички, жженый огонь».

Еще в 1938 г. в психологическом исследовании Гальперина и Голубовой была сделана удачная попытка объяснить механизм парафазии с помощью теории академика И.П. Павлова о запредельном торможении. Авторы обратили внимание на то, что больные часто не находят нужного слова в момент, когда усиленно ищут его, но нечаянно произносят его после, когда перестанут искать. Использовав методический прием переключения усилий, авторы экспериментально доказали роль запредельного торможения как основного механизма парафазии.

Следует отметить, что в наших случаях это были не только отдельные ошибочные слова или названия предметов. Вся речь больных строилась в каком-то непонятном исковерканном стиле, а в отдельных случаях нелепость ответов доходила до такой степени, что возбуждала сомнение в наличии разорванности.

Приведенный выше больной на вопрос, сколько будет 3 x 4, отвечает: «Это заразная вещь». Больному показана картинка, на которой изображена телега со слетевшим с оси колесом. Больной говорит: «Свекла, она может быть спрессована, но во всяком случае это не жидкая вещь…»

Таким образом, и нарушения речи и памяти больных не являлись изолированными расстройствами, они были обусловлены появлением гипнотических фазовых состояний. Описанная в целом картина нарушений является более тяжелым вариантом изменений, представленных в предыдущем параграфе. Возможно, что здесь фазовые состояния легче возникают, носят более тяжелый характер. Состояние больных расценивается иногда как состояние измененного сознания.