Этот вид нарушения мышления был обнаружен у 78 больных с различными формами заболеваний: отдаленными последствиями закрытой травмы мозга (48 больных), последствиями перенесенных энцефалитов (10 больных), с шизофренией (10 больных) и с сосудистыми заболеваниями мозга (10 больных).
Нарушение это принимало разные проявления в зависимости от степени его выраженности.
У всех больных в клинике диагностировались травматическая энцефалопатия после закрытых черепномозговых травм. Все больные – мужчины среднего возраста (от 30 до 50 лет) получили травмы черепа задолго (5–10 лет) до поступления в больницу; у трех больных имели место повторные ушибы головы. Периодически наступавшему обострению или ухудшению состояния у этих больных, как правило, предшествовали какие-нибудь добавочные моменты (психогении, алкоголь, инфекции).
Клиническое состояние больных характеризовалось как астеническое. У всех отмечалась повышенная утомляемость, раздражительная слабость, невыносливость к сильным раздражителям: яркому свету, громким звукам; в дневниках имеются записи, указывающие на расстройство сна, головные боли, колебания настроения. При беседе у них часто появлялись на глазах слезы. Больные не выдерживали более или менее длительного умственного напряжения. Включаясь в трудовые процессы, они вскоре бросали работу, заявляя, что устали, что она им надоела. Они быстро утомлялись при чтении, говоря, что плохо понимают прочитанное. Почти все больные имели II и III группы инвалидности. Хотя большая часть больных работала, однако у большинства из них была снижена профессиональная квалификация.
Патофизиологическое исследование этой группы больных, проведенное при консультации С.Д. Каминского, обнаруживало слабость концентрации раздражительного и тормозного процессов и выраженное последовательное торможение.
Больными с последствиями энцефалитов были женщины в возрасте от 17 до 45 лет, перенесшие тяжелый грипп за несколько лет до поступления в больницу.
У четырех из них в анамнезе отмечены и другие инфекционные заболевания. В клинической картине преобладало состояние глубокой астении. Большинство из них жаловались на слабость, на быструю утомляемость, слезливость, плохое настроение. Патофизиологическое исследование этих больных обнаруживало слабость раздражительного и тормозного процессов.
Для иллюстрации этой группы больных мы приводим две кратких выписки из истории болезни больного Л-к.
Больной Л-к (выписка из истории болезни д-ра М.П. Базаровой)
1907 г.р., поступил в больницу им. Ганнушкина повторно в 1952 г. с диагнозом: травматическая энцефалопатия.
Рос здоровым, учился хорошо, работал экономистом. В 1942 году контужен. В 1946 г. появились головные боли, бессонница. Был признан инвалидом III группы. В дальнейшем работал зам. председателя кооперации инвалидов. В 1953 г. состояние ухудшилось, появились бессонница и угомляемость на работе, упорные головные боли. Больной стал раздражительным, легко возбудимым, в связи с чем поступил снова в больницу им. Ганнушкина.
Психическое состояние: больной ориентирован, охотно беседует с врачами, при этом слабодушен, легко плачет. Смех, громкий разговор его раздражают.
Патологическое исследование, произведенное М.И. Базаровой, обнаружило слабость концентрации раздражительного и тормозного процессов (широкую иррадиацию раздражительного процесса и выраженное последовательное торможение).
Данные экспериментально-психологического исследования
В опыте на классификацию предметов больной начинает правильно раскладывать по определенному обобщенному признаку, образует группы транспорта, мебели, животных, работает быстро, не отвлекаясь, и тут же при выделении группы растений начинает сомневаться, куда отнести мухомор: «он же вредный, отнесу-ка в сторону»; точно так же не знает, куда отнести жука: «положу его к книге и тетради, его же изучают в школе».
Экспериментатор: «Правильно ли вы делаете?»
Больной смотрит несколько растерянно, говорит: «Подождите. Да, у меня есть здесь посуда, мебель, растительный мир, конечно, к нему принадлежит и гриб, безотносительно к тому, вреден он или нет; а жука положу к животному миру».
В конце концов больной выделяет группы: люди, животные, растения, посуда, мебель, школьные принадлежности, домашний обиход. Экспериментатор просит объединить некоторые группы. Больной: «Людей с животными, да? Растения, ну а как дальше? Ведь остальное не объединишь: как же соединить домашнюю утварь с канцелярскими предметами, а?» Больной заметно устал, наступает легкий тремор рук, потливость. Экспериментатор беседует на тему, не относящуюся к эксперименту; спустя 5 минут больной возвращается по просьбе экспериментатора к заданию и тут же правильно и обобщенно выполняет его.
Метод исключений. Больному предлагается карточка, на которой нарисованы кошелек, портфель, книга и сумка. Больной говорит: «Кошелек нужно в карман, нет, портфель лишний. Книгу можно в портфель; дайте подумаю, – книга лишняя, в остальные предметы можно положить что-нибудь».
При предъявлении весов, очков, термометра и часов больной говорит: «Очки лишние, они не всем нужны, одни носят, другие нет. А те остальные точно измеряют, очками не измеряют». Предъявляется солнце, свеча, керосиновая лампа и электрическая лампочка. «Солнце надо исключить, оно естественное светило, но если днем, то и остальное не нужно». Таким образом, одно и то же задание больной то правильно выполняет, то решает его неадекватно.
Ассоциативный эксперимент (вариант 1 и 2), проведенный с этим больным, обнаруживает адекватность отдельных реакций слову-раздражителю. Латентный период повышен (средняя величина равна 4,5 с). Временами он достигает 7–11 с. При повторном предъявлении тех же слов-раздражителей склонность больного к однотипным ответам, несмотря на инструкцию отвечать другим словом (см. табл. 12). В 12 случаях из 35 больной отвечает тем же словом, что и при предыдущих предъявлениях (при этом повышается латентный период в среднем до 6,3 с). В ассоциативном эксперименте, где необходимо отвечать словом противоположного значения (вариант 3) ответы больного часто теряют свой направленный характер. Так, например, слово «скупой» вызывает ответ «Плюшкин» (табл. 13).
Таблица 12. Данные ассоциативного эксперимента. Больной Л-к
Таблица 13. Данные ассоциативного эксперимента (вариант 3)[23]. Больной Л-к
Больная П. (история болезни д-ра Громовой)
17 лет. Заболевание возникло у здоровой 13-летней девочки после тяжело протекавшего гриппа. Длительное течение самого гриппа, в остром периоде болезни, сопровождавшегося высокой температурой, упорными головными болями, головокружениями и слабостью, дают повод заподозрить гриппозный энцефалит. Вся дальнейшая картина и течение заболевания – длительная астенизация, непрекращающиеся головные боли и головокружения – говорят о стойкости нарушений и вместе с обнаруженными неврологическими симптомами поражения центральной нервной системы подтверждают предполагаемый диагноз.
В психическом состоянии больной на первый план выступают явления резкой астении, которая проявлялась в виде слабости, повышенной утомляемости, явлений раздражительной слабости. Эти явления сопровождались частыми и сильными головными болями, головокружениями, невыносливостью к жаре, непереносимостью к шуму, пониженно-тревожным настроением.
Явление слабости и повышенной утомляемости было не только субъективным ощущением больной, но и выявлялось в поведении больной, отразились на ее трудоспособности; больная вынуждена была бросить обучение в школе.
Данные экспериментально-психологического исследования
По методу «классификация предметов» больная образует группы животных, растений, тут же «сбивается» с обобщенного способа решения, начинает группировать картинки по конкретному признаку: «Можно термометр к доктору». «Можно мебель объединить с посудой, ведь посуду часто ставят на стол». Вместе с тем, при указании экспериментатора, что надо образовать мало групп, возвращается к прежнему обобщенному способу решения и правильно выполняет задание.
По методу исключения больная пытается из группы свеча, лампа, солнце и электрическая лампочка, исключить свечу: «Она сейчас не нужна в наш век электричества». Перейдя к следующей группе (весы, часы, термометр, очки) больная правильно выделяет очки, объясняя: «Остальные предметы – измерительные приборы». Спустя некоторое время больная опять переходит на более элементарный способ решения, выделяя предметы по конкретному, частному признаку.
Больная понимает переносный смысл пословиц, но временами неправильно соотносит с ними фразы. Так, например, адекватно объяснив пословицу «не все то золото, что блестит», соотносит к ней фразу: «Золото тяжелее железа».
Ассоциативный эксперимент обнаруживает несколько повышенный латентный период, доходящий до 5 с, и временами недостаточную направленность ответных реакций (победа – машина, красивый – человек, сухой – ветер; табл. 14 и 15).
Таблица 14. Данные ассоциативного эксперимента (вариант 2). Больная П.
Таблица 15. Данные ассоциативного эксперимента (вариант 3). Больная П.
Таким образом, больные этой подгруппы могли правильно обобщить материал, но в процессе работы «сбивались на неправильный путь решения». Особенно нарастали ошибочные решения к концу эксперимента. Точно так же замедлялся к концу эксперимента и темп выполнения задания, повышался латентный период в ассоциативном эксперименте. Если латентный период для первых 8 слов-раздражителей колебался от 1,5 до 3 с, то для следующих 8 он колеблется от 2,5 до 4,5 с, а для последующих – от 4,5 до 5,5 с.
Однако количество персевераций было по сравнению с количеством персевераций у больных с вязкостью мышления сравнительно мало выражено. Особенно характерно было для них большое количество ненаправленных ответных реакций (у 15 больных из 16 (см. табл. 16) в то время как у 10 больных с вязкостью мышления лишь у двоих наблюдался подобный тип ответов). При этом у многих больных эти ненаправленные ответы являлись наиболее часто встречающимися (от 6 до 11).
Таблица 16. Сводная таблица данных ассоциативного эксперимента 16 больных с непоследовательностью суждений
Что же касается персевераций, то в 1-м варианте ассоциативного эксперимента они носили лишь единичный характер; во 2-м варианте они были более выражены (у 12 больных из 16). Однако количество персевераций было значительно меньшим, чем у больных с вязкостью мышления (в среднем 4 против 7). Латентный период был лишь несколько повышен (от 3,5 до 4,5 с).
Таким образом, данные ассоциативного эксперимента обнаруживают у больных описываемой нами подгруппы особую форму нарушения динамики ассоциативного процесса: она заключается не в нарушении темпа протекания ассоциаций, не в изменении их подвижности, а в их недостаточной направленности.
Как мы указывали в главе «Методы исследования», уже И.М. Сеченов подчеркивал направленный характер наших ассоциаций; инструкция экспериментатора отвечать определенным образом не вызывала затруднений не только у здоровых испытуемых, но и у больных со сниженным уровнем обобщения. Эти больные не находили из-за малого круга знаний подходящего слова; в одних случаях ответная реакция отсутствовала, в других – ограничивалась отрицанием (здоровый – не здоровый, щедрый – не щедрый); но характер ассоциации оставался направленным.
Ненаправленность ассоциаций наших больных свидетельствует о том, что мышление наших больных отличается недостаточной целенаправленностью, что суждения больных на какой-то отрезок времени перестают определяться инструкцией. Поэтому суждения больных недостаточно последовательны, их умозаключения часто неправильны, логический строй мысли нарушается на некотором отрезке времени.
Сопоставление наших данных с клиническими и патофизиологическими данными, выявившими у этой группы больных слабость раздражительного и тормозного процессов и быстро наступающее угасание выработанных условных рефлексов, позволяет предположить, что колебания в решениях наших больных вызваны быстрой истощаемостью их психических процессов.
В основе этого нарушения лежит, очевидно, процесс охранительного торможения, который быстро наступает у этих больных. И.П. Павлов неоднократно указывал, что при сниженной корковой активности любое задание, вызывающее сосредоточенное раздражение определенного пункта, индуцирует торможение остальных частей коры.
Ряд клинических процессов, по существу, являются по-разному оформленным проявлением этого разлитого торможения. Так, когда больные жалуются, что они забывают прочитанное, забывают выполнять поручение, это часто выглядит как нарушение памяти; когда больные жалуются на то, что побочные малозначащие факты, как разговор соседей, тихо говорящее радио, мешают им работать, – это импонирует как «распыление» внимания. В действительности все эти симптомы являются проявлением единого нарушения – чрезмерно легко наступающего торможения.
Это совпадает с исследованиями наших отечественных физиологов, которые указывают, что при астенических состояниях преобладает пассивное торможение (А. Г. Иванов-Смоленский, Г.А. Асратян, И.Г. Миролюбов, И.А. Паворинский) и широкая иррадиация раздражительного процесса.
Таким образом, и этот подвид нарушения мышления тоже заключается не в затрудненности обобщения и отвлечения. У больных не отмечалось хаотичности ассоциаций, убыстренности темпа ассоциаций. Но отсутствие переключаемости на новый способ работы нарушало умственную продукцию больных; логический строй мышления больных этой подгруппы оказался нарушенным потому, что адекватный характер суждений не являлся устойчивым и постоянным модусом реагирования. Из-за легко наступающей истощаемости правильный «ход мысли больного», его уровень обобщения становится более низким, суждения больного становятся на какой-то отрезок времени необоснованными. Часто подобная истощаемость мыслительной деятельности больных сочетается с инертностью, и тогда нарушения принимают более выраженный характер.
Как мы уже указали выше, аналогичные мыслительные нарушения наблюдались у больных с различными формами заболеваний, в том числе и у больных шизофренией с неврозоподобными проявлениями. Исследование показало, что при улучшении состояния больных под влиянием терапии (электросном – наблюдения Титаевой) эта непоследовательность суждений уменьшалась, Подобный подвид нарушений мы наблюдали и у больных шизофренией в состоянии ремиссии. Однако, несмотря на то что нарушения мышления больных шизофренией, входящих в эту группу, характеризуются непоследовательностью суждений, все же в структуре их умственной деятельности можно найти некоторые черты, позволяющие дифференцировать их от посттравматических нарушений мышления подобного типа: истощаемость их умственной деятельности была меньше выражена. Кроме того, непоследовательность суждений сочеталась у них часто с отсутствием отношения к допускаемым ошибкам, с элементами нарушения целенаправленности. Следует также отметить, что в некоторых случаях, когда у больных шизофренией под влиянием терапии непоследовательность суждений уменьшалась, у них выступали другие виды нарушения мышления, как искажение уровня обобщения. Таким образом, истощаемость мыслительной деятельности могла в некоторых случаях шизофрении играть роль «прикрытия» более грубых нарушений мышления – феномен, который мы часто наблюдали и при анализе мышления больных в состоянии ремиссии.