Антиподом описанного нарушения является тот тип нарушений мыслительной деятельности, который известен в клинике как вязкость мышления, когда больные не могут менять способы своей работы, переключаться с одного вида деятельности на другой. Этот тип нарушений мыслительной деятельности описывается часто у больных эпилепсией; однако нередко, хотя и в менее выраженной форме, мы наблюдали его у больных с отдаленными последствиями травм головного мозга, в клинической картине которых преобладало стойкое снижение интеллектуальной деятельности; течение заболевания подобной группы больных регредиентное. Д.Е. Мелехов отмечает, что подобные больные иногда в состоянии работать, но делают это с частыми срывами, теряют прежнюю квалификацию и выполняют работу, не требующую приобретения и использования новых знаний. В психоневрологическую больницу они поступают с декомпенсацией дефекта в связи с употреблением алкоголя, с жизненными неприятностями. При описании психического состояния в историях болезни отмечалась бездеятельность больных (они не принимали участия в трудовых процессах, не читали газет, не слушали радиопередач, не проявляли интереса к жизни отделения). Больные отличались забывчивостью, плохо помнили даты личной и общественной жизни. Все поведение больных, их ответы носили замедленный характер; запас прежних знаний часто был утрачен.
На фоне такого интеллектуального снижения часто выступали астенические черты: больные были невыносливы к резким раздражителям, раздражительны, жаловались на бессонницу.
Приводим для иллюстрации больных этой группы сведения из истории болезни больного Т.
Больной Т. (история болезни д-ра Л.Н. Балашовой)
1909 г.р., образование среднее. Диагноз: травматическая энцефалопатия со снижением интеллекта и астенизацией личности. В 1941 г. перенес контузию без выраженных последствий, в 1952 г. – ушиб головы с кратковременной потерей сознания. Резко ухудшилось состояние, появились упорные головные боли, бессонница, раздражительность.
Ориентирован. Держит себя просто, подчиняется режиму. Жалуется на упорные головные боли, бессонницу. Невынослив к резким раздражителям. Круг интересов обеднен, не читает газет, не интересуется радиопередачей, больной признан неработоспособным.
Физиологическое исследование, проведенное В.М. Каменской, обнаружило слабость раздражительного процесса, слабость внутреннего торможения, инертность раздражительного процесса.
Данные экспериментально-психологического исследования
Психологическое исследование обнаруживает замедленность усвоения: лишь после троекратного повторения больной понимает инструкцию. В опыте на последовательное раскладывание картинок больной долго раздумывает: «Ехал дядя на телеге. Где он начинает ехать? Везде поломана здесь ось. Вот начало (№ 3). Пришел возчик к кузнецу и говорит: „сломалось колесо“. Здесь чинят (№ 4). Починил и поехал (№ 5). Ну, а эти… Нет, неправильно». Держит в руках № 1, здесь он беспокоится. «Вот начало (на № 3), вот чинят (на № 4) и вот починили (№ 5). Опять не так. Как же это я?»
Пять раз больной раскладывал серию картинок и все пять раз начинал с картинки № 3, пока экспериментатор не предложил ему начать с № 1. Только тогда больной выполнил правильно задачу и последовательно передал сюжет. Таким образом, трудность при выполнении этого задания заключалась для больного в том, что, обозначив в качестве первого этапа сюжета картинку № 3, больной не мог при последующем выполнении начать с другой, несмотря на то что он оценивал свое решение как неправильное.
Трудность переключения обнаружилась и в опыте на классификацию предметов. Больной долго рассматривает картинки, перекладывает их с места на место, образует следующие группы: обстановка комнаты (относит в эту группу мебель, весы); посуда, домашние животные, звери, птицы, транспорт (сюда же относит и моряка: «он при пароходе»), рабочие люди (врач, кузнец, уборщица), цветы, деревья. Не знает, куда отнести жука, рыбу, лыжника, кустарник, термометр. Экспериментатор объясняет ему, что некоторые группы можно объединить. Больной долго думает. Экспериментатор предлагает образовать группу людей и отнести туда же лыжника, а также объединить все виды растений. Больной соглашается и сам добавляет: «Правильно. Зря я так много групп сделал, можно многое объединить, как же я не догадался?»
Приступает к выполнению задания, образует группы: обстановка комнаты, посуда, животные (объединяет домашних животных, диких зверей и птиц), растения (объединяет деревья и цветы, но не включает кустарник), люди (врач, кузнец, уборщица, лыжник), моряка опять присоединяет к пароходу: «он при пароходе». Жук, рыба, кустарник, термометр остаются нераспределенными; весы опять попадают в группу обстановки. Экспериментатор просит проверить, правильно ли он сделал. Больной рассматривает все карточки, не вносит исправлений. Когда же экспериментатор предлагает ему отнести рыбу к животным, больной не протестует. Точно так же он соглашается отнести моряка в группу людей. Однако, когда его просят в третий раз проверить классификацию, больной опять пытается отнести моряка к пароходу, отделить деревья от цветов, опять весы относит к мебели. Он не в состоянии переключиться с принятого им способа решения на другой.
Таблица 9. Данные ассоциативного эксперимента (вариант 2). Больной Т.
О застревании больного на прежних ответных реакциях свидетельствуют и данные ассоциативного эксперимента, которые обнаруживают (табл. 9):
1) Длинный латентный период (в среднем 6,3 с, в отдельных случаях он доходит до 15–21 с, а при повторном предъявлении до 15 с). Инструкция отвечать другим словом, чем при предыдущем предъявлении (3-е предъявление), приводит к значительному увеличению латентного периода (в среднем 10,5 с) и к отказу от ответа: «не знаю».
2) Ограниченный круг возникающих ассоциаций. Ответные реакции больного сводились часто к названию функций предмета или к определению его типа: «колесо – вертится»; «облако – темно»; «топор – рубить».
3) Наличие «запаздывающих» ответов. Так, ответив на слово «пещера» адекватным словом «убежище», больной на следующий раздражитель «луна» отвечает «хижина». Временами эти «запаздывающие» ответы приобретают характер выраженных персевераций. Ответив на слово «игра» словом «развлечение», больной отвечает тем же словом на слово «цель»; на слово «ягода» он отвечает при повторном предъявлении «голова» (предыдущий раздражитель был слово «голова». Часто ответная реакция отсутствовала, больной отвечает: «не знаю».
4) В варианте 3 (где больной должен отвечать словом противоположного значения) ответные реакции отличались скудностью: как правило, больной ограничивается тем, что прибавляет отрицание «не» (скупой – не скупой, забывать – не забывать). Однако избирательный характер оставался устойчивым (табл. 10).
5) В варианте 4 (метод пиктограмм) больной образует чрезвычайно однотипные связи: для запоминания слов «веселый праздник» больной рисует человека, несущего флаг; для слова «развитие» – большого и маленького человека; для слов «тяжелая работа» – человека с тачкой; для слов «темная ночь» он не в состоянии придумать рисунка: «Как же я изображу человека и темноту?»
Таким образом, мыслительный процесс этой подгруппы больных характеризуется замедленностью, тугоподвижностыо. Больные могут обобщить материал; они выделяют основной признак в опыте на классификацию; они понимают условность инструкции, переносный смысл пословицы, метафоры. Ошибочные решения наших больных возникают не из-за снижения уровня обобщения, а вследствие того, что они с трудом переключаются на новый способ решения задачи.
Эта тугоподвижность мыслительного процесса приводила в конечном счете к тому, что больные не справлялись даже с элементарными заданиями, если последние требовали переключения, и, наоборот, больные могли выполнить задачу более сложного характера, если способ решения оставался однотипным. Так, например, больной Т. может в «методе пиктограмм» образовать условные связи для опосредования запоминания слов с абстрактным смыслом, если он мог нарисовать человека, и не в состоянии придумать условного обозначения для запоминания слов конкретного значения, где ему казалось неудобным нарисовать человека.
Таблица 10. Данные ассоциативного эксперимента (вариант 3)[21]. Больной Т.
Особенно резко выступает непереключаемость больного в эксперименте на классификацию цветных картинок (вариант Полякова). Рассматривая картинки по принципу цвета, они не могут их обобщить по принципу формы.
Плохую переключаемость обнаруживают больные и в опыте на «опосредованное запоминание». Выбрав для запоминания слова какую-нибудь карточку, больные не в состоянии подобрать для этого слова другую. Само решение задачи доступно больным, но они выполняют его только одним определенным способом.
Таблица 11. Сводная таблица результатов ассоциативного эксперимента у 10 больных с вязкостью мышления
Очень показательны для этой группы больных данные ассоциативного эксперимента. Они обнаруживают следующие особенности (табл. 11):
1. Длинный латентный период между словом-раздражителем и ответной реакцией, который достигал иногда 20–30 с.
2. Запаздывающие реакции: больные отвечают не на слово-раздражитель, а на прежнее, отзвучавшее.
3. Больные реагируют во 2-м разделе нашего опыта (то есть при повторении раздражителей) тем же словом, что и при первом предъявлении.
«Запаздывающие» ответы наших больных являются существенным отклонением от нормального протекания ассоциаций. Они свидетельствуют о том, что отзвучавший раздражитель имеет большее сигнальное значение, нежели настоящий. Для уточнения механизма этих особенностей мы должны обратиться еще раз к анализу построения ассоциативного эксперимента. Слово, которым испытуемый реагирует на раздражитель, не является единственной возникающей у испытуемого ассоциацией. Однако тот факт, что испытуемый реагирует лишь одним словом, происходит из-за того, что инструкция экспериментатора, то есть задание, предусматривает, требует в виде ответа лишь одно и притом первое пришедшее на ум слово. Остальные возникшие при этом связи затормаживаются. Предъявление другого слова-раздражителя вызывает новые ассоциации. Иначе говоря, ответная реакция больного обусловлена всякий раз актуальным раздражителем. Актуальность же раздражителя зависит от постоянной задачи – от инструкции. А.Н. Леонтьев и Т.А. Розанова показали, что при изменении смысла задания (инструкции) одни и те же раздражители вызывают различные ассоциативные связи. Закрепление и воспроизведение ассоциативных связей должны происходить именно в зависимости от поставленного задания.
В применении к нашей экспериментальной ситуации это должно означать, что только произнесенные в данный момент слова должны были вызвать ассоциативные связи, что только они должны были служить сигналом для ответной реакции. Ассоциации же, возникшие в результате предъявленных раньше слов-раздражителей не должны были актуализироваться; они должны были утерять свое сигнальное значение.
У наших больных актуально звучащее слово подменяется отзвучавшим. Действующий раздражитель не приобретал сигнального значения.
Особенно резко такая замедленная актуализация ассоциаций и тенденция к персеверации выступает у больных эпилепсией. Задания на классификацию предметов, на определение понятий, где необходимость выделения одного признака и отторможения остальных особенно резко выступает, вызывают особое затруднение у больных, ибо при любой задаче у этих больных всплывает вся масса фактических отношений, они ничего не могут опустить и исключить – все недостаточно полно исчерпывает вопрос. Из этого стремления к уточнению, желания исчерпать все многообразие фактических связей при решении какого-нибудь вопроса и возникает то своеобразное эпилептическое резонерство, проявляющееся в вязкости, обстоятельности и детальности.
Приводим пример высказывания больного эпилепсией (А.), вошедшего в эту группу, которому предложено определить слово «стол». «Стол сделан из дерева, это не совсем верно, это не хорошо для понятия „стол“, так как бывают столы не только из дерева, но и металлические, из кирпичей можно сделать стол. Стол – предмет, имеющий 4 ножки, на которых параллельно полу или земле лежит прямая доска, можно указать даже размер. Это общее понятие стол, причем нужно указать, что столы имеют разные назначения. Самое типичное – как они стоят, ножки могут быть разные. Далее, столы могут разделяться на кухонные и письменные, столы шведские со шкафчиками. Я говорю, что из имеющихся определений ни одно недостаточно. Предмет, состоящий из ножек и крышки, причем крышка имеет прямой вид и находится на подпорках, нужно сказать и о разной высоте. То, что служит для еды и работы – определяет высоту. Трудно определить ресторанные столы, они имеют большую высоту. Доска, установленная на подпорках, служащая для человека, но это может быть не стол, а доска. Стол характеризуется тем, что находится на определенной высоте от земли и удовлетворяет человека…»
Здесь приведена лишь краткая выдержка из всей цепи суждений больного, который почти в течение получаса продолжал определять, что такое стол, и, в конце концов, остался неудовлетворенным, так как все сказанное казалось ему недостаточно полно исчерпывающим вопрос. Сам больной переживает при этом чувство неудовлетворенности от своих суждений из-за неумения в одном предложении передать конкретные моменты, характеризующие стол.
Другой больной (Р.) в опыте, где нужно исключить один предмет путем обобщения трех других («метод исключения») никак не может остановиться на каком-нибудь решении.
Нарисованы: стол, стул, диван, лампа. Больному предлагается указать, какой предмет можно назвать неподходящим (лишним). Больной очень долго рассуждает и до конца не убежден в правильности своих ответов: «Безболезненно можно исключить стул, так как если большое количество людей, то можно сесть на диван, это первый вариант. Второй вариант, если меньше людей – один человек, то можно исключить диван, но тот мягкий, а этот жесткий. Третий вариант, если это днем происходит, то можно исключить лампу. Четвертый вариант – можно стол исключить и сесть на диван, что-то подложить на стул и писать на нем. Конечно, это связано с неудобствами, но можно обойтись. Можно отделить лампу, так как она неоднородная, но, если вечером происходит, нельзя…» и т. д.
Больной пытается исчерпать все реальные ситуационные возможности в своем ответе, никак не может остановиться на каком-нибудь выводе, «приливает» к заданию и «топчется» фактически на месте.
Сопоставление данных наших экспериментов с клиническими наблюдениями и данными патофизиологического эксперимента позволяет думать, что в данном случае речь идет о нарушении подвижности корковой нейродинамики в сторону инертности.
Ослабление подвижности нервных процессов в сторону инертности И.П. Павлов[22] характеризует как «невозможность поспевать за колебаниями среды», так как невозможность «быстро по требованию внешних условий уступать место, давать преимущество одному раздражителю перед другим».
Приведенная выше подверженность последействию отзвучавшего раздражителя может свидетельствовать именно о невозможности «поспевать» за вновь появляющимися раздражителями.
Таким образом, психологические исследования больных этой подгруппы указывают на нарушение динамики мышления, которое является как бы «негативом» того нарушения, которое мы описали в предыдущем параграфе. Если последовательность мышления больных в гипоманиакальном состоянии нарушалась из-за множественности наплывающих ассоциаций, то логический строй мышления только что описанных нами больных нарушался из-за того, что ассоциации не сменяли друг друга.
При анализе психопатологических явлений И.П. Павлов указывал на значение нарушения подвижности нервных процессов. Многие работы наших отечественных физиологов и психиатров посвящены этой проблеме. Так, С.Д. Каминский и В.Н. Савчук установили нарушение подвижности нервных процессов у больной гипертонической болезнью. Д.Е. Мелехов и В.М. Каменская – при травме головного мозга, А.С. Ремезова, М.И. Середина – при эпилепсии и др.