«Мой доктор спросил меня, планирую ли я в будущем иметь детей. Я сказала, что мечтаю о детях, и он немедленно спросил, намерена ли я продолжать принимать литий во время беременности. Я отвечала, что, очевидно, угрозы болезни превосходят возможный ущерб для плода, и поэтому я предпочитаю продолжать прием.
Тогда он произнес ледяным и не терпящим возражения голосом, который до сих пор звучит в своей голове. «Вам не стоит рожать детей. У вас маниакально-депрессивное расстройство», – сказал он так, будто это истина в последней инстанции. Я почувствовала себя плохо, невероятно плохо и униженно».
Кей Джеймисон, из автобиографии «Беспокойный ум».
Рожать или не рожать?
Начну с того, что можно не считать рождение детей обязательной частью жизненной программы. Есть немало прекрасных женщин с биполярным расстройством и без него, которые по разным причинам не родили детей – и живут насыщенной и полноценной жизнью.
Доктор Кей Джеймисон, одна из ведущих в мире исследовательниц биполярного расстройства, трижды была замужем, но не имела детей. Она писала, что в один из периодов жизни жалела об этом, но тем не менее нашла себя в науке, писательстве и заботе о любимых племянниках.
С другой стороны, биполярное расстройство не противопоказание для того, чтобы иметь детей. У большинства биполярников, как и у любых других людей, есть дети. И большинство справляется с родительскими обязанностями. Кто-то лучше, кто-то хуже – тоже, в общем-то, как и остальные люди.
Если врач на приеме заявляет вам, что женщины с психическими расстройствами вообще не должны рожать – им руководит не современная наука, а предрассудки и стигматизация психиатрии.
Никто не имеет права решать за вас, быть вам матерью или нет.
Брак, дети, их количество – все это личный выбор, который в идеале должен быть осознанным и подготовленным. А при биполярном расстройстве, как, впрочем, и при других хронических заболеваниях, готовиться нужно тщательнее.
Что бы ни говорили гинекологи из женских консультаций, беременность, роды и заботы о младенце не улучшают здоровье. Напротив, они создают дополнительную нагрузку на тело и на психику, с которой далеко не каждая справится легко.
Это большой стресс, а во время стресса где тонко, там и рвется – то есть обостряются заболевания, к которым вы склонны. При биполярном расстройстве риски ухудшить психическое состояние довольно высоки.
Исследования показывают, что более чем у 50 % женщин с БР на фоне беременности и в послеродовой период возникают фазы расстройства[21].
Нередко гормональные изменения во время беременности, стресс и нарушение сна провоцируют дебют заболевания. Бывает так, что женщина планирует ребенка, считая себя здоровой, но после наступления беременности или родов ее психическое состояние резко ухудшается.
Это не редкость, ведь в каждом втором случае биполярное расстройство впервые проявляется в те же годы, когда многие создают семьи – от 20 до 30 лет.
Если вы хотите стать матерью, дайте себе достаточно времени, чтобы все обдумать и подготовиться.
Это то решение, которое нельзя принимать внезапно и импульсивно, например, на волне эмоционального подъема. Не стоит его принимать под давлением близких – мужа или родителей. Ведь большая часть и физической, и эмоциональной нагрузки ляжет на вас, а не на них.
За и против
Предлагаю начать с когнитивной техники «за и против». Нарисуйте две таблички – «у меня будет свой ребенок/дети» и «у меня не будет кровных детей».
Запишите значимые для вас плюсы и минусы каждого из двух решений.
Каких аргументов будет больше и насколько они весомы? Если серьезных аргументов «против» набралось много, подумайте, есть ли у вас возможность смягчить или обойти эти сложности?
Например, если ради ребенка вам придется оставить хорошо оплачиваемую работу, может ли взять отпуск по уходу за ним ваш муж или бабушка ребенка? Или, наоборот, у вас нет стабильной работы, а у супруга – есть, и он имеет право на хорошее пособие.
Согласно Трудовому Кодексу РФ, отпуск по уходу за ребенком может взять любой родственник младенца, который готов с ним сидеть (ТК РФ Статья 256. Отпуска по уходу за ребенком).
Заранее обсудите распределение домашних обязанностей с вашим партнером. Какие именно из регулярных дел он готов взять на себя? Если он не готов полноценно участвовать, сможете ли вы оплатить услуги няни? Будут ли помогать бабушки и в каком объеме?
Если партнер считает ребенка и быт исключительно женской обязанностью, а возможности привлечь помощников у вас нет, нужно ли вообще строить семью с таким безответственным человеком?
При биполярном расстройстве рискованно рассчитывать исключительно на свои силы. Вам понадобится помощь близких, чтобы высыпаться, не переутомляться и переживать периоды ухудшений.
А, может быть, вам больше подойдут альтернативные варианты? Например, опека над ребенком из детского дома. Или забота о детях ваших близких.
Для кого-то роль любящей и заботливой тети или крестной гораздо комфортнее, чем роль мамы, которой очень тяжело даются ее обязанности.
Планирование беременности
При идеальном сценарии планирования беременности подготовку лучше начать примерно за год до зачатия.
Даже если вы не планируете детей сейчас, но мечтаете о них в будущем, скажите об этом вашему психиатру. Беременность может случиться неожиданно, поэтому лучше заранее подобрать препараты, совместимые с ней.
Главная задача – подобрать действующую схему медикаментов и выровнять ваше психическое состояние до относительно стабильного. Или, как минимум, без тяжелых приступов.
Если это удалось, постепенно сокращайте дозировки и количество препаратов. Монотерапия (один препарат) в его минимальной эффективной дозировке – лучший вариант для планирования беременности. Отменять препараты и менять дозировки нужно постепенно и под контролем врача.
Если в течение полугода-года без медикаментов у вас не возникло маний и депрессий, можно попробовать забеременеть без лекарств.
Памятка: Что обсудить с психиатром при планировании беременности?
• Подбор препаратов, совместимых с беременностью.
• Возможность монотерапии (оставить один препарат).
• При каких условиях можно будет сократить дозировки или отменить препараты.
• Возможно ли в вашем случае временно отменить препараты на период зачатия и первого триместра беременности.
• Что делать при рецидиве во время беременности.
• Что делать при рецидиве после родов.
А если без таблеток?
Если у вас относительно легкая форма биполярного расстройства, вы не теряете адекватности, считаете свои колебания настроения терпимыми и можете подстроить под них образ жизни – можно попробовать и без лекарств. Задействуйте немедикаментозные методы профилактики:
• Здоровый сон и стабильный режим.
• Знание ваших триггеров маний и депрессий: как их избежать или как с ними справиться.
• Самонаблюдение и самоконтроль: вы знаете, в какой момент справитесь сами, а когда уже пора идти за помощью.
• Психотерапия, психологическая поддержка.
• Контроль общего состояния здоровья и дефицита полезных веществ.
Подробно о работе с триггерами, заботе о здоровье и образе жизни я написала в первой части «Гида по выживанию». Если же у вас тяжелая форма расстройства, и ремиссии добиться не удалось – лучше продолжать принимать препараты.
Беременность на таблетках
Беременность повышает риск рецидива биполярного расстройства: обострения в этот период случились почти у 50 % женщин. Вероятность выше, если у женщины до беременности уже было более четырех приступов[22].
Значительно повышает риск приступа резкий отказ от медикаментов. Поэтому прекращать их прием рекомендуют постепенно, снижая дозировки в течение 2–6 недель.
К сожалению, лекарства тоже не дают 100 % гарантии, что все пройдет гладко: иногда приступы случаются и на них. Но, если вас наблюдает опытный психиатр, у вас есть возможность остановить эпизод в самом начале.
В течение беременности самым «опасным» периодом считаются самые первые месяцы. Американские исследователи, наблюдавшие за 89 женщинами, отметили[23] 47 % обострений в первом триместре и только 18,8 % – в третьем.
Многие верят, что беременность требует полного отказа от медикаментов, поскольку они опасны для плода. Это мнение порой подкрепляют и врачи, призывающие женщин жертвовать собственным лечением «ради ребенка».
На самом деле это не так. Существуют препараты для лечения БР и депрессии, совместимые с беременностью и кормлением, и есть психиатры, специализирующиеся на их подборе. На сайте Babyrisk.ru можно проверить совместимость разных препаратов с беременностью и лактацией.
Подбирать схему лечения нужно с особой осторожностью и строго индивидуально. В каждом случае врач и пациентка будут взвешивать, что опаснее сейчас – осложнения расстройства или побочные эффекты препаратов?
В каких случаях лучше оставить таблетки
• Биполярное расстройство I типа с сильными маниями, которые развиваются очень быстро, и в это время вы не можете себя контролировать.
• БР II типа с тяжелыми лежачими депрессиями или суицидальными депрессиями.
• БР с психотическими приступами, которые случались уже несколько раз или недавно.
• БР с частыми маниями и депрессиями (каждый год или чаще).
• БР, которое протекает без полноценных ремиссий, приступы следуют один за другим.
База бережных психиатров
Сообщество мам с психическими расстройствами «Никакого правильно» собрало базу психиатров, умеющих работать с молодыми мамами. Волонтерки специально звонили врачам, чтобы выяснить, знакомы ли они с международными рекомендациями по терапии беременных и кормящих и умеют ли тактично общаться с пациентками.
Контакты психиатров: netpravil.net/publications/base/specialists
Авторы ресурса, Ксения Красильникова и Мария Карнович-Валуа, ведут замечательный подкаст о материнстве и психике с таким же названием – «Никакого правильно».
Кроме того, есть онлайн группа поддержки для мам с психическими трудностями «Бережно к Себе».
Подбор препаратов
На разных стадиях беременности плод по-разному реагирует на препараты. Самый уязвимый период – это 3–6 недель с момента зачатия. На этой стадии формируются сердце, нервная система и другие жизненно важные органы.
Врач может рекомендовать отложить прием медикаментов до второго-третьего триместра, когда органы плода уже сформируются, и не будет риска опасных для жизни аномалий. Но если риск рецидива высокий, лучше не прерывать прием.
Литиевые младенцы
Литий – самый изученный препарат из всех применяемых при биполярном расстройстве. У него есть неприятные побочные эффекты, и он может вызывать временную интоксикацию у матери и ребенка. Но его тератогенное действие, то есть способность вызывать нарушения развития плода, считается низким.
С 1968 года ведется Международный регистр литиевых младенцев (Register of Lithium Babies[24]) – база, в которую врачи из разных стран вносят данные о здоровье тысяч младенцев, мамы которых принимали препараты лития во время беременности. В базе отмечен повышенный риск сердечно-сосудистых дефектов по сравнению со средним в обществе, в частности, повышенный риск аномалии Эбштейна (врожденного порока сердца). Но частота такого нарушения не превышает 0,1 % от всех литиевых младенцев[25].
На поздних сроках возможно токсическое воздействие лития на мать и ребенка, если его концентрация в крови резко повышается. Такая интоксикация не опасна для жизни и здоровья, но она может вызывать нарушения дыхания и снижение мышечного тонуса. Чтобы избежать этого, нужно пить достаточно воды, не допускать обезвоживания и не есть слишком много соленых продуктов. Обезвоживание может случиться в процессе родов, так что питьевая вода должна быть всегда при вас.
При приеме лития во время беременности необходимо регулярно проверять его концентрацию в крови: сначала каждый месяц, а в последние месяцы перед родами – каждую неделю.
Вальпроевая кислота: это опасно!
Есть препараты, противопоказанные для беременных, поскольку исследования подтвердили их способность вызывать нарушения у плода. Прежде всего, это вальпроевая кислота (препарат Депакин).
Наблюдения в разных странах показали, что серьезные нарушения возникли у 6–11 % младенцев, чьи матери принимали вальпроевую кислоту.
Метаанализ с участием более 65 000 беременных женщин с эпилепсией продемонстрировал, что при монотерапии вальпроатом риск больших врожденных аномалий составил 10,7 % – то есть пострадал каждый десятый ребенок[26].
Среди этих аномалий – дефекты сердца, нервной трубки, расщелина позвоночника, расщелины губы и неба, а также отставание детей в развитии. Самые серьезные нарушения возникали, когда женщины принимали большие дозировки вальпроата (более 1000–1400 мг в сутки) на 17–30 день после зачатия. Самым опасным для плода оказалось сочетание вальпроата с карбамазепином (зафиксировано 15 % нарушений).
Даже если вы не планируете беременеть в ближайшие месяцы, но рассматриваете такую возможность в будущем, лучше выбрать другой препарат.
Карбамазепин и ламотриджин
При приеме других антиконвульсантов риск аномалий плода тоже существует, но значительно меньший. Крупное исследование[27] показало, что врожденные аномалии возникли у 4,6 % детей женщин, принимавших во время беременности карбамазепин.
Самых опасных дефектов можно избежать, если карбамазепин назначать со второго месяца беременности, когда нервная трубка уже сформирована. На поздних сроках развития остается невысокий риск лицевых аномалий – расщелин губы и неба.
Ламотриджин классификация FDA (Food and Drug Administration) относит к категории С, то есть он безопаснее карбамазепина и лития.
Исследования отмечают врожденные аномалии у 2,6–3,2 % детей, чьи матери принимали этот препарат. Эти показатели сравнимы с частотой врожденных аномалий в среднем в обществе. Ведь нарушения иногда возникают и у младенцев, чьи матери не принимали никаких препаратов. Для профилактики таких нарушений беременным рекомендуют принимать фолиевую кислоту в количестве 3–5 мг в сутки.
Антипсихотики
При планировании беременности нежелательно принимать антипсихотики первого поколения (типичные нейролептики) и рисперидон из-за того, что они часто повышают уровень пролактина. Высокий пролактин нарушает менструальный цикл, что препятствует зачатию. Если же именно эти препараты вам подходят, нужно следить за уровнем пролактина в крови.
Другой возможный побочный эффект нейролептиков – набор лишнего веса и риск диабета 2 типа. Чтобы избежать этого, нужно сократить потребление быстрых углеводов и проверять уровень глюкозы в крови.
Эти исследования могут вам понадобиться, если ваш вес стремительно растет:
• Анализ крови на глюкозу.
• Гликированный гемоглобин.
• Тест на толерантность к глюкозе.
Грудное вскармливание
Грудное вскармливание (ГВ), особенно длительное, далеко не всем дается легко. Для кого-то оно становится мучением. Если после родов вы чувствуете серьезное ухудшение, вам становится тяжело ухаживать даже за самой собой – лучше прекратить ГВ и вернуться к препаратам.
Предлагаю сделать приоритетом собственное здоровье, ведь от вашего душевного равновесия зависит и благополучие младенца. Смеси для искусственного вскармливания используют более сотни лет, и на них выросли миллионы здоровых и полноценных детей. Ощутимый плюс смеси – то, что из бутылочки может покормить младенца ваш муж, мама или няня, когда вы нуждаетесь в отдыхе.
Если же вы благополучно начали ГВ и настроены его продолжать, несмотря на ухудшение, подобрать совместимые с ним препараты возможно. Обязательно встретьтесь с вашим психиатром после родов. Обсудите ваше самочувствие и дальнейшую стратегию лечения.
ГВ на препаратах
Все психотропные препараты попадают в грудное молоко в том или ином количестве. Но не все из них опасны для младенца. Кроме того, есть способы снизить их воздействие.
Какие препараты допустимы:
• Антипсихотики считаются более безопасными для ГВ, чем антиконвульсанты.
• Из нормотимиков наиболее безопасна при ГВ вальпроевая кислота (та самая, которая запрещена при беременности). Но антипсихотики все равно предпочтительнее.
• Прием лития допустим, если именно этот препарат лучше всего стабилизирует ваше состояние. Нужно следить за его концентрацией в крови и водным балансом.
Как снизить воздействие на ребенка:
• Придерживайтесь минимальных эффективных дозировок препаратов.
• Кормите ребенка тогда, когда концентрация препарата в молоке минимальна. Например, пейте таблетки на ночь, а кормите утром, днем и вечером.
• Проверяйте концентрации препаратов в своей крови и крови младенца, чтобы избежать отравления. Обсудите с врачом, для каких препаратов и как часто нужно сдавать анализы.
• Следите за состоянием ребенка. Расспросите врача, как ваш препарат может влиять на младенца, и сразу же сообщайте, если замечаете у него вялость, снижение аппетита или признаки отравления.
• Если у младенца проявились побочные эффекты, ГВ нужно прекратить.
После родов: младенцы, которые лишают сна
Первые месяцы после родов – самое опасное время с точки зрения развития приступов биполярного расстройства. Ухудшения в этот период могут возникнуть и у женщин, которые благополучно перенесли беременность.
Согласно исследованиям, мании или депрессии в это время возникают у 30–67 % женщин с БР[28].
Есть данные, что беременные и недавно родившие женщины с биполярным расстройством в семь раз чаще попадают в психиатрические больницы, чем женщины с БР без детей. Послеродовой приступ может быть более сильным и длительным, чем предыдущие. Например, у женщины, у которой раньше были только легкие гипомании, может начаться развернутая мания. Или впервые в жизни проявятся психотические симптомы[29].
Госпитализацию и другие тяжелые последствия чаще всего можно предотвратить, если быть внимательной к своему состоянию. У каждого биполярника есть свои особенности течения расстройства, которые повторяются на протяжении жизни. Кого-то переключает из легкого спада в тяжелый провал внезапно, как по щелчку, а у других депрессия набирает силу медленно, на протяжении недель.
Вспомните в деталях, как у вас начинались приступы в прошлом:
• Как выглядели самые первые признаки?
• Какие симптомы были самыми опасными, к чему нужно быть готовой?
• Что способствовало ухудшению, а что, наоборот, помогло вам выбраться?
Не отмахивайтесь от подозрений. Если вы чувствуете, что происходит что-то странное, лучше перестраховаться и лишний раз связаться с врачом, чем пропустить начало приступа. Обязательно обсудите с близкими, как действовать в случае вашего ухудшения: кто вам поможет, и кто возьмет на себя заботы о ребенке?
Кризисный план
Составьте заранее кризисный план в письменном виде и обсудите его с близкими, которым доверяете.
Запишите:
• Контакты вашего психиатра и проверенную схему лечения.
• Признаки, по которым близкие смогут понять, что у вас начинается приступ.
• Инструкции для доверенных лиц: то и что может сделать для помощи вам; кто берет на себя ответственность за ребенка.
Baby blues
Далеко не все женщины испытывают радость от материнства и любовь к ребенку с первых же дней его жизни. Довольно многие переживают «послеродовую грусть», или «baby blues» в первые недели после родов.
Это может быть ощущение тоски, плаксивость, сильная тревога, скачки настроения, а также раздражение на ребенка и сомнения в том, что решение родить было правильным.
Причина послеродовой грусти – гормональные изменения после родов и стресс из-за новой ответственности и перемен в жизни. Это нормальное явление, которое обычно проходит через одну-две недели.
Но если грусть, апатия и упадок сил не проходят, а, наоборот, становятся лишь сильнее, и из-за них вам все сложнее ухаживать за ребенком и заботиться о себе – стоит заподозрить депрессию.
Послеродовая депрессия
Послеродовая депрессия в последние годы наконец-то перестала быть табу, о ней часто говорят и пишут в СМИ. Появились хорошие книги на эту непростую тему. Например, «Не просто устала» Ксении Красильниковой – полноценный гид по послеродовой депрессии.
Во многих странах в обязанность медиков входит скрининг недавно родивших женщин на симптомы послеродовой депрессии. В России пока такой практики нет, так что вовремя заметить тревожные звоночки – это ответственность самой мамы и ее семьи.
Признаки депрессии:
• Ощущение тоски, грусти; вы часто плачете и расстраиваетесь по любому поводу.
• Упадок сил, быстрая утомляемость.
• Отстранение от близких, избегание общения.
• Потеря способности получать удовольствие и радоваться тому, что вам нравилось раньше.
• Нарушение сна: вы часами не можете уснуть или, наоборот, спите дольше, чем обычно, и даже после долгого сна не чувствуете себя отдохнувшей.
• Нарушение аппетита: его отсутствие или, наоборот, заедание переживаний.
• Постоянные сомнения в себе: мысли о том, что вы ни с чем не справляетесь, что вы ужасная мать.
• Ощущение безнадежности, вины или беспомощности.
• Трудности с концентрацией внимания, «туман в голове»
• Высокая тревожность, постоянное беспокойство из-за того, что с вами или с ребенком что-то случится.
• Частая раздражительность, вспышки гнева.
• Мысли о потере смысла в жизни, о смерти и суициде.
Если вы испытываете три и более из этих симптомов каждый день, на протяжении двух недель и более, и вам не становится лучше после сна и отдыха – обязательно свяжитесь с психиатром.
При биполярном расстройстве депрессия может возникнуть по эндогенным причинам, из-за резкого падения уровня эстрогена после родов – даже когда в жизни все хорошо, и, казалось бы, у вас нет причин страдать.
Но часто к гормональным факторам добавляются внешние триггеры, и именно они могут стать той последней каплей, которая выведет вашу психику из равновесия. Самые распространенные причины послеродовых ухудшений у всех мам, с БР и без – это хронический недостаток сна, переутомление и стресс из-за возросшей ответственности.
Как не довести себя до депрессии
Постарайтесь организовать для себя и младенца комфортную среду в первые месяцы после родов. Крайне важно себя беречь в этот уязвимый период, даже если окружающие сочтут такое поведение эгоистичным.
Не берите на себя слишком много
Забота о новорожденном – это уже полноценная работа. Если вы не успеваете параллельно с этой работой готовить, держать квартиру в порядке, уделять время мужу и родственникам – это нормально.
Вместо того, чтобы переживать из-за недостаточной расторопности, подумайте, как можно упростить быт и разгрузиться. Например, передать часть бытовых обязанностей мужу или тем же родственникам, которые жаждут внимания. Это должны быть именно регулярные обязанности, а не разовая помощь, о которой приходится постоянно напоминать.
Ловушка родительского перфекционизма
Мамы XXI века – наверное, самые тревожные и ответственные за всю историю. На современных женщин со всех сторон давят правила идеального материнства.
Поп-психологи пугают, что няни, ясли и любые ограничения нанесут ребенку травму. Педагоги убеждают начинать разностороннее развитие с пеленок. Блогеры демонстрируют волшебную жизнь с запуском собственного бизнеса с младенцем на руках.
При этом материнство дается нам сейчас очень дорого и морально, и материально. Если не верите мне, почитайте книгу социолога Анны Шадриной «Дорогие дети. Сокращение рождаемости и рост «цены» материнства в XXI веке». Чтобы не довести себя до депрессии и выгорания, ориентируйтесь не на внешние идеалы, а на ваши реальные возможности.
Сколько вы можете гулять с ребенком, сколько играть с ним, какие развивающие игры вам самой интересны? Полчаса вовлеченного общения каждый день – это лучше, чем два часа вымученных развивашек, которые вас раздражают. Маленькие дети адаптируются к образу жизни мамы, и у вас есть возможность построить рутину, которая будет вам комфортна.
Выходите из дома
Многие женщины, особенно деятельные и общительные, тяжело переживают изоляцию в четырех стенах после родов. Однообразная рутина, тот самый «день сурка», потеря круга общения, отсутствие новых впечатлений – все это способно загнать в депрессию даже тех, кто к ней не был склонен.
Напомню, что один из основных методов психотерапии депрессии – это поведенческая активация в сочетании со здоровым режимом дня. А состоит она в том, чтобы регулярно заниматься теми активностями, которые вы считаете а) приятными и б) осмысленными.
Не обращайте внимание на предрассудки знакомых, заявляющих, что младенцам не место в публичных пространствах или что кормить грудью в общественных местах неприлично. Подберите удобный рюкзак-переноску или слинг и ходите вместе с младенцем туда, где вам будет интересно, – на встречи с друзьями, в гости, в кафе, на выставки.
Договоритесь с партнером о вашем личном времени без младенца. Оптимально, чтобы это время было регулярным, чтобы вам не приходилось каждый раз о нем просить. Например, по вечерам, чтобы вы могли отдохнуть от смены с ребенком, или в выходной, чтобы вы могли выбраться на мероприятие в одиночку. Совершенно нормально уставать от ежедневных материнских обязанностей и желать от них отдохнуть.
Не забывайте о второй части поведенческой активации – это стабильный здоровый режим дня. Дети не мешают, а, напротив, помогают его построить: они рано засыпают, рано просыпаются и любят гулять на свежем воздухе. И это еще большой вопрос, для кого важнее ежедневная прогулка – для младенца или для депрессивной мамы. Если ребенок просыпается уж слишком рано, спасайтесь правилом «спи, пока ребенок спит», и отсыпайтесь днем.
Берегите здоровье
Часто после появления ребенка внимание и врачей, и близких полностью сосредотачивается на нем. А состояние матери как будто уходит на второй план. Тем не менее беременность и роды способны вызвать целый букет проблем со здоровьем: гормональные нарушения, дефицит микроэлементов, гинекологические осложнения. Не забывайте проходить регулярные обследования[30] и говорите врачам обо всем, что беспокоит.
Меньше токсичного общения
К сожалению, среди родственников и друзей семьи могут оказаться люди, которые не способны поддержать молодую маму, а, напротив, злоупотребляют ее уязвимостью.
Без сожаления ограничивайте контакты с теми, кто выводит вас из равновесия: критикует, поучает свысока, требует невозможного, перетягивает на себя внимание. Ответственность за нового человека – отличная уважительная причина, чтобы оградить себя от изматывающего общения.
Неоправданные ожидания
Отдельный повод для переживаний после родов – несбывшиеся ожидания от материнства и семейной жизни. У многих девушек нет большого опыта заботы о младенцах, но есть красивая картинка в голове, как все должно быть. Постоянные размышления о том, что вы ужасная мать, ваш муж – никудышный отец, а ребенок сложный и требовательный, способны загнать в депрессию.
Хороший способ избежать разочарований – узнать как можно больше практических деталей заранее и обсудить с партнером распределение обязанностей.
Запишитесь на курсы молодых родителей или в школу подготовки к родам, которые проводят врачи в роддомах и перинатальных центрах, а также частные акушерки и доулы. Лучше всего ходить на такие курсы вместе с супругом, чтобы он тоже знал, чего ожидать.
Я не советую мамам, и особенно мамам с биполярным расстройством, взваливать все заботы о ребенке на себя. Вам нужен рядом человек, который умеет делать то же самое, что и вы – чтобы вы могли не переживать, что ребенка не на кого оставить, если вам станет плохо. Отец младенца должен быть полноценным родителем.
Участие мужа в самих родах я тоже считаю хорошей практикой. Роды обычно занимают от нескольких часов до суток, и в обязанности врачей не входит психологическая поддержка пациенток. Переживать этот физически и морально сложный процесс в одиночестве – это большой стресс. Муж может оказать моральную поддержку и практическую помощь, если вам что-то понадобится.
Есть и другая возможность – нанять профессиональную помощницу: доулу или частную акушерку. Сейчас большинство государственных роддомов разрешают проводить партнерские роды. А партнером может быть не только муж, но и другой член семьи (например, мама или сестра), а также приглашенный специалист.
Агрессивные мысли
«Что если я сойду с ума и потеряю контроль над собой?»
«Что если я поддамся импульсу и прыгну в окно?»
Нередко женщинам после родов приходят в голову странные навязчивые мысли о том, чтобы навредить себе или ребенку.
Такие мысли могут шокировать, и из-за них женщина начинает считать себя опасной для младенца и подозревать у себя серьезные психические расстройства.
На самом деле навязчивые, или интрузивные мысли – это проявление не безумия, а высокой тревожности. Часто они возникают у гиперответственных мам, которые сильно беспокоятся о малыше и находятся в постоянном напряжении.
От психотических бредовых идей они отличаются тем, что человек полностью осознает, что это не его/ее настоящие желания, не хочет им следовать, а, напротив, хочет им сопротивляться.
Хуже становится, когда женщина боится навязчивых мыслей и верит в то, что она способна причинить вред младенцу. Тогда она начинает избегать собственного ребенка, чтобы его «защитить». Но это только усиливает интрузивные мысли: чем больше «защитных» действий она предпринимает, тем прочнее становится убежденность в угрозе, и это еще больше усиливает тревогу.
Интрузивные мысли сами по себе, без симптомов сильной мании или депрессии, не опасны.
Чтобы преодолеть навязчивые мысли, нужно прежде всего их не бояться!
• Каждый раз напоминайте себе, что это просто мысли, которые приходят и уходят.
• Ищите способы снизить напряжение: переключить внимание на что-то успокаивающее, расслабиться и отдохнуть.
Упражнение: Декатастрофизация
Предлагаю когнитивную технику, помогающую противостоять атакам тревожных мыслей.
«Муж не пишет мне весь день. Наверное, он совсем забыл обо мне в компании своих коллег. Одна из коллег как-то на него по-особенному смотрела… А она такая ухоженная и стройная, не то, что я сейчас. А вдруг он захочет мне изменить?»
«Ребенок отказывается от бутылочки. Наверное, он заболел. А что, если он заболел чем-то тяжелым? А если я пропущу признаки опасной болезни? Нужно срочно звонить в скорую!»
Тревожное воображение способно рисовать поистине ужасающие картины!
Беспокойство – это способ мышления, построенный на нескольких когнитивных искажениях: во-первых, вы видите только плохие сценарии развития событий, во-вторых, вы полностью верите в то, что именно так и будет, и в-третьих, вы забываете о том, что проблемы возможно решить.
Что делать:
1. Замечайте, когда вы начинаете катастрофизировать ситуацию – то есть представлять себе страшные образы будущего.
2. Скажите себе «СТОП» и постарайтесь успокоиться. Например, с помощью размеренного дыхания и спокойного голоса. Скажите себе спокойным голосом, что это беспокойство, а не реальность.
3. Проговорите: «Допустим, это случится. Что дальше? Что можно сделать, чтобы с этим справиться?»
Например, если ребенок неважно себя чувствует, можно сначала просто понаблюдать, пройдет ли это со временем или станет хуже? Если станет хуже, можно поехать к врачу.
Представьте себе оптимистичный прогноз в вашей ситуации: «Ничего не случилось, ребенок здоров». Затем представьте наиболее реалистичный прогноз: «Обычно мой ребенок не хочет есть, когда болит живот. Возможно, он хочет на горшок».
Послеродовая мания
«После родов я почти перестала спать из-за того, что нужно было вставать к ребенку по несколько раз за ночь. Но я не замечала усталости, наоборот, мне казалось, что я полна сил, и была очень деятельной.
Однажды я получила сообщение от бывшего однокурсника, в котором он поздравлял меня с рождением первенца. И меня внезапно заклинило на мыслях об этом парне. Я стала думать, что он в меня влюблен, и начала всюду видеть тайные знаки, подтверждающие это. Я ждала, что однажды он приедет и заберет меня к себе, и готовилась к побегу. В эти дни я полностью потеряла интерес к мужу и почти не заботилась о младенце, это не казалось мне чем-то важным.
Вскоре мне надоело ждать, и я решила идти навстречу «любимому» сама, хотя я даже не знала, где он живет. Я вышла на улицу осенью в легком домашнем платье и блуждала по дворам, пока мои родители меня не нашли. В моих ушах звучала волшебная музыка, и мне казалось, что «любимый» подсказывал мне путь с помощью слов на магазинных вывесках», – Инна, 24 года.
Послеродовая мания может оказаться еще более разрушительной, чем депрессия. Именно в этом состоянии люди переоценивают свои возможности, не думают о риске и последствиях своих поступков и легко могут наломать дров. Например, уехать в другой город, уйти из семьи или вложить все сбережения в «гениальный» бизнес-проект.
Главный триггер маниакального приступа после родов – это нарушение сна. В первый год жизни младенца большинство мам толком не высыпается. Полностью меняется привычный режим, который приходится подстраивать под потребности младенца. Нужно регулярно вставать ночью, чтобы его успокоить, покормить или помыть.
Даже несколько дней депривации сна могут привести к резкому подъему, а у мам эта депривация часто продолжается месяцами.
Классическая эйфорическая мания, описанная в начале этой главы, – это лишь часть случаев. После родов часто возникают гневливые мании и смешанные эпизоды.
Гневливая мания – это энергичность и активность в сочетании с крайней раздражительностью и вспыльчивостью. Человек в таком состоянии не может переносить ни малейшей фрустрации и взрывается по любому поводу: грубит близким, швыряет вещи, может ударить. Этот гнев часто невозможно контролировать.
Смешанный эпизод – это быстрая смена маниакальных и депрессивных признаков или их одновременное присутствие. В зависимости от того, какие симптомы преобладают, это может быть смешанный маниакальный или депрессивный эпизод. Изнутри это ощущается, как тяжелый эмоциональный шторм, а снаружи выглядит, как тотальная нестабильность: человек то кричит в гневе, то плачет, то испытывает полное истощение сил.
Такие состояния тяжелее и опаснее, чем обычные мании. Сочетание взвинченности и активности с подавленным настроением и сильной тревогой может привести к суицидальному поведению.
Что делать с манией?
Чем сильнее и опаснее ваши маниакальные приступы, тем ревностнее нужно беречь сон и режим. Один из вариантов профилактики – добавить недостающие часы сна днем (например, когда ребенок спит). Метод работает, если эти часы постоянны, и вы успеваете пройти полный цикл сна (полтора-два часа).
Упростите ночной уход за младенцем. Пусть все необходимое будет под рукой: бутылочка, соска, фитбол или люлька для укачивания. Многим комфортнее спать в одной кровати с младенцем, чтобы можно было покормить его, не вставая. Другим, наоборот, трудно спать рядом с подвижным ребенком. Тогда стоит пораньше приучить его к самостоятельному засыпанию. Есть методики, подходящие для 6–7-месячных малышей.
Как только вы чувствуете начало мании – укладывайте себя спать любой ценой. Если обычные ритуалы отхода ко сну не помогают, идите за снотворным или просите врача подобрать нейролептики, которые вас усыпят. Ночной уход за ребенком в таком случае лучше передать партнеру. Или пригласить бабушку пожить у вас несколько месяцев, пока младенец не начнет спать хотя бы пять-шесть часов подряд.
Некоторым помогает переход на кормление младенца смесью. Дети на смеси обычно дольше спят, после того как хорошо поели, и раньше начинают спать всю ночь без пробуждений.
Психотический приступ
Риск психотического приступа после родов у женщин с биполярным расстройством достаточно высок – около 10 %[31]. Это более чем в сто раз выше, чем в среднем в обществе. Если у вас никогда раньше не было психотических симптомов и не было маний, то вероятность ниже. При биполярном расстройстве психотический приступ не начинается внезапно. Он развивается на фоне фазы – чаще маниакальной, чем депрессивной, и выглядит, как ее продолжение и усиление. Например, маниакальная активность становится все более хаотичной и рискованной. Или депрессивные страхи и тревоги перерастают в паранойю и бредовые идеи.
Между началом мании или депрессии и потерей контакта с реальностью проходит как минимум несколько дней, а чаще – недели и даже месяцы. Так что у женщины и ее близких есть шанс вовремя заметить ухудшение и обратиться к врачу до того, как состояние станет опасным.
Важно знать, на что обращать внимание.
Ранние признаки
Началу приступа обычно предшествуют ранние признаки, по которым можно заподозрить опасность.
• Бессонница, невозможность уснуть или очень ранние подъемы.
• Подозрительность, настороженность, мнительность.
• Безразличие к близким или ребенку.
• Игнорирование базовой гигиены и заботы о себе.
• Зацикленность на необычных идеях и занятиях и потеря интереса ко всему остальному.
Если вы замечаете такие симптомы, это не значит, что они обязательно перерастут в психотический приступ. Это может быть обычная депрессия или смешанный эпизод (которые, конечно, тоже требуют лечения).
Тревогу стоит бить, если появляется что-то из следующего списка. В таком состоянии сам человек уже не может адекватно оценить свои поступки, поэтому близкие должны быть в курсе.
Психотические симптомы
• Тяжелое нарушение сна: невозможность уснуть всю ночь, несколько суток подряд без сна.
• Бредовые идеи, которым вы верите вопреки любым доказательствам: например, о болезни ребенка, о стремлении других людей причинить вред.
• Галлюцинации: вы слышите несуществующие звуки, видите образы, чувствуете странные прикосновения.
• Паранойя: убежденность, что кто-то вас преследует и угрожает вам.
• Навязчивые мысли о том, чтобы навредить себе или ребенку.
• Спутанная, нелогичная речь.
• Потеря критичности к своему состоянию, непонимание, что происходит.
Бредовые идеи и галлюцинации по содержанию связаны с фазой расстройства. На подъеме это будут яркие, красочные образы, идеи о своем всесилии или сверхспособностях. Например, уверенность в магических силах, особом таланте или в том, что все вами восхищаются. На спаде, наоборот, человека преследуют мрачные и тяжелые идеи и образы – о смерти и болезнях, о страшных угрозах.
Бред самообвинения
Для психотических депрессий характерен бред самообвинения. В таком состоянии депрессивные самоуничижительные мысли доходят до крайности, и их невозможно опровергнуть никакими разумными доводами. Люди уверены в собственной дефектности, испорченности или ничтожности. Они зациклены на мыслях о своей вине во всех реальных или воображаемых бедах семьи. Они не видят будущего или ждут от него только мучений и наказания за «грехи».
Бред самообвинения опасен, поскольку может привести молодую маму к попытке суицида, чтобы прекратить мучения. В таком состоянии возможен и расширенный суицид, причем женщина уверена, что таким образом спасает ребенка от чего-то страшного.
Ни в коем случае нельзя игнорировать, если вы слышите от молодой мамы слова о том, что она здесь лишняя, она всем мешает, и ребенку будет лучше без нее.
Для близких: как помочь в случае психоза
Человек в состоянии психоза не в силах себе помочь. Это должны сделать близкие.
• Не пугайтесь и не паникуйте (знаю, что это самое трудное).
• Говорите спокойным негромким голосом, простыми короткими фразами.
Не спорьте и не переубеждайте, лучше скажите что-то успокаивающее.
• Свяжитесь как можно скорее с психиатром.
Лучший вариант – созвониться с врачом, который уже наблюдает пациентку. Кроме того, во многих частных клиниках есть возможность вызвать психиатра на дом. Это более бережный подход, чем вызов обычной скорой помощи.
• Обеспечьте безопасность.
Уберите все опасные предметы из комнаты, где находится пострадавшая, и организуйте постоянное наблюдение за ней до тех пор, пока медикаменты не подействуют, и она не придет в себя.
После приступа
При биполярном расстройстве психотический приступ не длится долго. Без лечения он заканчивается через несколько часов, максимум – несколько дней, и приводит к полному истощению сил. Чаще всего за ним следует депрессия.
Не ждите, что человек вернется к обычной жизни сразу же после того, как лекарства снимут симптомы. Для восстановления нужно время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Для первых недель после приступа типичны упадок сил, апатия, снижение концентрации внимания и нарушение памяти. Кроме физического недомогания, женщину мучают стыд и вина за потерю контроля над собой.
Как помочь восстановлению
1. Восстановить сон (поначалу – с помощью таблеток) и организовать здоровый режим дня.
2. Добавить посильную физическую активность. Оптимально – прогулки на свежем воздухе.
3. Поддержать морально: не обвиняйте и не припоминайте неприятные подробности приступа. Лучше обсудите, что можно сделать, чтобы в будущем заметить ухудшение и остановить в самом его начале.