До 15 лет Света была обычной девочкой: энергичной, жизнерадостной, общительной. Она легко заводила друзей, у нее было много увлечений. На уроках она схватывала информацию на лету. После школы с энтузиазмом ходила заниматься танцами, где весело болтала с подружками.
Но с началом взросления, через год после начала месячных, в ней будто что-то сломалось.
Она просыпалась с трудом и в отвратительном настроении. За считанные месяцы она из отличницы стала троечницей – из-за тумана в голове она просто перестала понимать задачи в учебниках.
Девушка стала хмурой, раздражительной, часто плакала и кричала на родителей. Света забросила танцы, заявив, что у нее ничего не получается, она чувствует себя неуклюжей и некрасивой по сравнению с подругами. Вместо кружков и прогулок с друзьями она часами лежала на своей кровати и листала соцсети.
Родители поначалу пытались призвать дочку к ответственности и заставить что-то делать, но это не помогало. Однажды Света написала в дневнике, что не видит смысла в этой жизни, полной боли и разочарований. Увидев это, мама забила тревогу: что происходит с ее девочкой? Может быть, она серьезно больна?
Мама отправила дочку на обследование в городскую больницу, но это ничего не прояснило: заболеваний не обнаружилось. Только невролог написала в карточке «вегетососудистая дистония» и прописала витамины и ноотропы.
К лету недомогание прошло как будто само собой, и Света быстро забыла о том, какой ужасной ей казалась жизнь. Она решила, что обязательно станет врачом, и принялась готовиться к поступлению на медфак.
В 17 лет Света влюбилась и стала гулять с любимым мальчиком целыми днями. Но это не мешало ей учить сложные билеты по химии – по вечерам и даже по ночам. Иногда она вставала в шесть утра, чтобы прочитать несколько билетов до школы. Она как будто вообще не уставала и не унывала.
Родители радовались, что дочь такая ответственная и способная. Но после зачисления на медицинский факультет с прекрасными баллами случилось неожиданное: Света отказалась там учиться.
Она внезапно устроилась работать в бар. Заявила, что хочет заработать денег и путешествовать, прежде чем связывать себя высшим образованием. Девушка очень разозлилась, когда поняла, что ни родители, ни ее молодой человек не одобряют такой выбор. Света ужасно поссорилась с парнем: оскорбляла его, швыряла вещи, угрожала, что порежет себе вены. Ее друг заподозрил, что девушка принимает наркотики: она плохо выглядела, небрежно одевалась, была постоянно взвинченной и раздражительной. В конце концов родители отвезли Свету в клинику неврозов. Подозрения в употреблении наркотиков не подтвердились. Зато появился диагноз: «гипоманиакальный эпизод со смешанными чертами».
Когда начинается биполярное расстройство
17 лет – не такой уж прекрасный возраст, если у вас биполярное расстройство.
Оно очень часто начинается именно в подростковые годы. Примерно у трети пациентов первый эпизод мании или депрессии возник в 13–17 лет. Метаанализ с участием почти 23 000 человек показал, что у 45 % биполярников первый приступ случился в возрасте от 14 до 21 года, и самым частым возрастом дебюта расстройства были именно 17 лет[32].
Дебют болезни до 13 лет – редкое явление. Но и в таком юном возрасте могут проявляться продромальные симптомы. Это первые признаки расстройства, которые пока недостаточно выражены, чтобы назвать их маниями или депрессиями. Многие юноши и девушки за несколько лет до первого приступа испытывали субдепрессивные состояния и умеренные колебания настроения.
По данным руководства по лечению биполярного расстройства Британской Ассоциации Психофармакологии[33], в среднем развитие биполярного расстройства выглядит так:
• В 15–20 лет проявляются первые симптомы. Чаще всего это эмоциональная лабильность, когда настроение скачет по любым поводам и вообще без видимых причин; или длительные циклы легких спадов и подъемов.
• В среднем в 21 год возникает первый развернутый депрессивный эпизод. То есть приступ, соответствующий критериям депрессии согласно Международной классификации болезней: сильный спад настроения и активности длительностью более двух недель, который нарушает привычный ход жизни.
• В 24 года следует первый маниакальный или гипоманиакальный приступ.
• И лишь к 30 годам человек доходит до психиатра и получает правильный диагноз.
Это, конечно, усредненная картина. У многих приступы дают о себе знать раньше и начинаются с маниакального или смешанного эпизода[34].
Исследование: Дети биполярных родителей
Канадские ученые более двадцати лет наблюдали за 279 детьми[35], у которых один из родителей (или оба родителя) имел диагноз и принимал литий в качестве терапии. У 70 % из них со временем возникли депрессии. У 25 % – расстройства биполярного спектра. Симптомы появились впервые в возрасте от 12 до 30 лет.
Почти во всех случаях первым приступом был депрессивный. У большинства подростков поначалу случались только депрессивные эпизоды, а маниакальные добавились несколькими годами позже.
Часть детей унаследовала не только само расстройство, но и его тяжесть. Если у родителей БР проявилось в раннем возрасте, протекало тяжело и плохо поддавалось терапии литием, то и у их детей были похожие проблемы.
Факторы риска
Многие родители задаются вопросом, можно ли как-то оценить риск биполярного расстройства у сына или дочери?
Анализов и генетических тестов, способных дать четкий ответ, пока не существует. Но есть факторы, говорящие о высоком риске развития расстройства в будущем[36]. Они не означают, что ребенок обязательно заболеет, но увеличивают такую вероятность. Особенно если вы наблюдаете сразу несколько таких признаков.
1. Наследственная предрасположенность
Это самый важный фактор. Если у ребенка есть близкие кровные родственники с расстройствами биполярного спектра или другими генетически близкими расстройствами (например, с рекуррентным депрессивным расстройством, шизофренией, РДВГ, расстройством аутистического спектра), у него может быть такая предрасположенность.
Говорить о том, насколько велик такой риск, сложно. Даже в тех случаях, когда биполярное расстройство было у однояйцевого близнеца, второй заболевал лишь в 40–45 % случаев[37]. При наличии одного родителя с диагнозом такая вероятность меньше 10 %. Есть закономерность: чем больше близких родственников страдают генетически обусловленными психическими расстройствами, тем выше вероятность того, что дети их унаследуют (причем не обязательно тот же самый диагноз, что и у родителей).
При любом раскладе риск меньше 100 %, так что есть немалый шанс вырасти здоровым даже в самой биполярной семье.
Для того, чтобы человек заболел, недостаточно быть носителем определенных генов. Эти гены должны проявиться: информация, заложенная в генетическом коде, воплощается в синтезе белков, которые выполняют разные функции в обмене веществ.
В случае с биполярным расстройством проявлению генов способствует внешний стресс: например, инфекционное заболевание, пережитое в детстве насилие или употребление наркотических веществ в юном возрасте.
2. Циклотимический темперамент с детства
Сам по себе циклотимический темперамент, при котором периоды энергичности и активности чередуются с периодами апатии и пассивности, – это вариант нормы. У большинства людей он остается в этом качестве на всю жизнь.
Но у людей с биполярным расстройством легкие колебания настроения в детстве сменяются резкими фазами в старшем возрасте.
3. Периоды подъема, похожие на гипомании
У детей и подростков, склонных к биполярному расстройству, могут быть периоды веселья и гиперактивности без внешних причин, которые длятся несколько дней. Пока они недостаточно сильно выражены, чтобы считать их приступами.
4. Диагноз РДВГ в детстве
То, что в детстве выглядит, как расстройство дефицита внимания и гиперактивности, в будущем может оказаться ранними признаками биполярного расстройства.
5. Сильная тревожность в детстве
Далеко не все тревожные и впечатлительные дети заболевают расстройствами настроения. Но для них эта вероятность выше, чем для спокойных и уравновешенных.
6. Нарушения сна, бессонница
Периоды тревожности, как и гиперактивности, часто сопровождаются бессонницей: ребенок подолгу не может уснуть или часто просыпается из-за страхов и кошмаров.
7. Употребление наркотических веществ и злоупотребление алкоголем
Растущий мозг гораздо более, чем взрослый, уязвим для химической интоксикации. Довольно часто именно избыток алкоголя и наркотики становятся тем триггером, который запускает первый приступ расстройства.
Одна бутылка пива не нанесет ущерб мозгу. Но распитие крепких напитков до потери памяти вполне может закончиться маниакальным или психотическим приступом.
Когда речь идет о наркотиках и ментальном здоровье, придется забыть об их делении на «легкие» и «тяжелые»: и те и другие резко увеличивают риск развития психических расстройств. Например, курение марихуаны в подростковые годы повышает вероятность такого сценария в 2–4 раза[38].
Так что если в вашей семье уже есть люди с психическими расстройствами, от экспериментов с веществами лучше воздержаться. Особенно – в юности, когда мозг еще не завершил свое развитие, то есть до 20–25 лет.
Эпидемия психических расстройств у детей?
В последние годы в прессе очень много пишут об «эпидемии» психических расстройств у школьников. Действительно, диагностировать их стали в разы и даже десятки раз чаще, чем в 1990-е годы и ранее.
Что же это значит – современный мир стал опаснее для детской психики, чем он был во времена наших родителей?
Действительно, есть исследователи, которые винят в детских проблемах жизнь в онлайне, видеоигры, соцсети и глобальные кризисы – от экономического до экологического. Например, такую гипотезу продвигает социальный психолог Джонатан Хайдт, автор бестселлера 2024 года «Тревожное поколение. Как великая перестройка детства вызывает эпидемию психических заболеваний».
Возможно, отчасти это так. Но во многом статистические рекорды связаны с лучшей диагностикой расстройств и большей осведомленностью общества о психических проблемах.
То, что наши бабушки называли «ленью», «плохим воспитанием» и «необучаемостью», оказалось симптомами депрессии, синдрома дефицита внимания, тревожных расстройств и расстройств аутистического спектра.
Изменился и порог диагностики в самой психиатрии. Всего два поколения назад врачи выявляли явные и серьезные проблемы, полностью нарушавшие функциональность пациента. И если они их не видели, вполне можно было услышать: «Да ты здоров, иди работай и не придумывай проблем».
Современная диагностика стала тоньше, психиатры научились видеть полутона: не только манию, но и гипоманию, не только депрессию, но и субдепрессию.
Подход «если можешь работать, значит, здоров» уходит в прошлое. И ему на смену приходит концепция восстановления[39].
В западных странах в последние годы говорят об излишней медикализации: детям и подросткам стали чаще выписывать психотропные препараты даже в тех случаях, когда проблемы прежде всего психологические, а не психиатрические. И без таблеток можно было бы обойтись, улучшив атмосферу в семье и школе и организовав для ребенка более комфортный режим.
В России до гипердиагностики психических расстройств у детей пока далеко. Гораздо чаще происходит обратное: родители и учителя игнорируют ранние признаки нарушений и стараются избежать визита к психиатру из-за опасений, что это усложнит ребенку жизнь в будущем.
Концепция восстановления (Recovery Model)
Это подход к оказанию психиатрической помощи и реабилитации, основанный на клиентоориентированности и целостности.
В 2000-е годы концепцию восстановления признали стандартом оказания психиатрических услуг во многих развитых странах (в частности, в Евросоюзе).
Согласно этой концепции, высокое качество жизни возможно даже при тяжелых и хронических психических расстройствах, таких как биполярное расстройство и шизофрения.
Под восстановлением подразумевается не полное избавление от симптомов (это не всегда невозможно), а возможность жить полноценной насыщенной жизнью, несмотря на болезнь.
Соответственно, цель терапии – не подавить симптомы любой ценой, а помочь человеку жить наиболее полной жизнью в обществе с учетом его возможностей[40].
Бывает ли биполярное расстройство у детей
Все это время мы говорили о детях 12–17 лет, то есть о подростках. Но может ли биполярное расстройство возникнуть у ребенка до начала пубертата?
В США и некоторых других странах ставят диагноз «предпубертатное БР», хотя многие исследователи считают его спорным[41]. На практике точно определить биполярное расстройство в детстве представляется маловероятным.
У детей не бывает развернутых маний и депрессий. При этом ранние симптомы разных психических расстройств выглядят похоже. Например, подавленность, тревожность, раздражительность и импульсивность в раннем возрасте могут позднее усилиться и перерасти в тревожное расстройство, депрессивное расстройство или пограничное расстройство личности.
А могут и, наоборот, ослабнуть: нередко дети, получившие диагноз в младшем школьном возрасте, вырастают здоровыми.
Как выглядит биполярное расстройство у подростков
Симптомы биполярного расстройства в соответствии с МКБ-10 я подробно описала в первой части «Биполярного гида». Здесь я привожу основные признаки с поправкой на возраст.
(Гипо)маниакальный эпизод
• Периоды радостного настроения, когда в течение нескольких дней подряд ребенок смеется, шутит, дурачится.
• Гиперактивность, избыток энергии, неусидчивость: постоянно в движении, не может усидеть или стоять на месте, начинает много разных дел и быстро бросает их.
• Невозможность сконцентрировать внимание: легко отвлекается, внимание скачет.
• Импульсивность: сначала делает, потом думает.
• Быстрая, напористая и непоследовательная речь: перескакивает с одной темы на другую, быстро забывает, о чем недавно говорил.
• Расстройства сна: спит на несколько часов меньше, чем обычно, и при этом не устает. Долго не может уснуть ночью или просыпается очень рано и чувствует себя полным сил.
• Сильная раздражительность, которая сопутствует повышенной активности.
• Вспышки гнева, бурная реакция по незначительным поводам – больше споров, ссор, драк.
• Рискованные, безответственные поступки – создает проблемы, попадает в опасные ситуации или тратит деньги, не думая о последствиях.
Эти симптомы должны присутствовать не менее четырех дней подряд и заметно отличаться от обычного поведения подростка.
Депрессивный эпизод
• Сниженное настроение длительное время, жалуется на беспричинную грусть или апатию. У подростков депрессия может проявляться не в подавленном настроении, а в раздражительности.
• Теряет интерес к хобби и увлечениям, бросает привычные занятия.
• Внезапно возникают трудности в общении: становится замкнутым, отказывается от встреч с друзьями. Общение прекращается или полностью переходит в онлайн.
• Утрата уверенности в себе: становится застенчивым, постоянно сомневается в своих силах, видит в себе только недостатки;
• Спит на несколько часов дольше, чем обычно, с трудом встает по утрам, испытывает сонливость днем. Может быть и наоборот: бессонница или ранее пробуждение в плохом настроении.
• Повышенный аппетит: тяга к сладкой и калорийной пище, набор веса.
• Отсутствие сил, ощущение тяжести в руках или ногах.
• Выглядит растерянным и замедленным: не может себя организовать на привычные дела, с трудом удерживает внимание на том, что ему говорят. Медленнее думает и реагирует на происходящее.
• Становится раздражительным, обидчивым и плаксивым, резко реагирует на любые замечания.
Если любой из этих признаков возникает лишь в отдельные дни или в определенных ситуациях (например, в школе или в гостях у родственников, которых подросток недолюбливает), это еще не повод заподозрить депрессию.
Симптомы должны присутствовать не менее двух недель подряд, в разных ситуациях, и явно отличаться от обычного поведения.
Жалобы подростков
Обычно окружающие замечают только тяжелые симптомы, такие как сильная заторможенность или маниакальный бред.
Легкие и умеренные симптомы чаще всего заметны лишь самому пациенту. Многие молодые люди предпочитают о них вообще не говорить, особенно если отношения с близкими не очень доверительные.
Со стороны может казаться, что юноша или девушка в порядке, и только он/она знает, насколько трудно дается это поддержание внешней нормальности.
Приведу несколько примеров, как могут звучать жалобы:
«У меня совсем нет сил, хочется просто лечь и лежать».
«Я поглупел, ни в чем не могу разобраться. Читаю одну страницу три раза и не запоминаю смысл».
«Я не знаю, чего я хочу. Наверное, я вообще ничего не хочу».
«Я не хочу никого видеть и никуда идти, оставьте меня в покое».
«У меня все болит, чувствую себя разбитым».
«Я не вижу ни в чем смысла».
«Я лузер, у меня ничего не получается».
И универсальная подростковая жалоба: «Меня все бесит».
На гипоманию жалуются довольно редко, ведь после депрессии она ощущаются как выздоровление и обретение счастья. Но если пассивность и апатия неожиданно переключаются в радостную гиперактивность, это весомый повод ее заподозрить.
Раннее начало
Биполярное расстройство с ранним началом (то есть с первым развернутым приступом до 18 лет) связано с большей генетической нагрузкой и считается в среднем более сложным в своем течении[42].
Раннее биполярное расстройство:
• Чаще включает психотические симптомы.
• Больше смешанных и маниакальных эпизодов.
• Чаще есть другие коморбидные расстройства (например, тревожные).
• Чаще приводит к попыткам суицида.
• Чаще приводит к химическим зависимостям.
• Больше сложностей с учебой и работой: трудно закончить образование и поддерживать регулярную работу.
• Труднее даются отношения: сложно заводить друзей и поддерживать общение.
Это может звучать пугающе. Но не стоит забывать, что тяжесть течения расстройства зависит не только от генетики, на которую мы не в силах повлиять. Адекватное лечение, грамотно построенный образ жизни и понимание своих эмоций помогают скомпенсировать неустойчивость настроения.
Сложности диагностики
Поставить верный диагноз в подростковом возрасте достаточно сложно. На ранней стадии болезни маниакальные и депрессивные фазы еще не явно выражены, а симптомы смазаны.
Кроме того, юношам и девушкам и самим трудно оценить и описать, что с ними происходит, а родители могут недооценивать серьезность проблемы.
Это не шизофрения
В России подросткам с ранним дебютом биполярного расстройства нередко ошибочно ставят диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство». Обычно это происходит, когда биполярное расстройство начинается с маниакального или психотического эпизода.
Гипердиагностика шизофрении – это проблема советской психиатрии, которая, к сожалению, до сих пор сохраняется во многих государственных учреждениях.
При биполярном расстройстве цена такой ошибки может быть велика.
Лечение антипсихотиками, и в особенности длительное применение типичных нейролептиков в больших дозировках, способно сильно ухудшить состояние пациента.
Антипсихотики при некорректном применении усиливают депрессивные состояния, провоцируют набор веса и гормональные нарушения. Все это может привести к изоляции юноши или девушки, заброшенной учебе и разрушенной социализации.
Существует ли детская шизофрения?
Диагноз «шизофрения» иногда ставят совсем небольшим детям – в 8–12 лет. Насколько это обоснованно?
В 1960-е детская шизофрения была официальным диагнозом, включенным в международные диагностические руководства. Но к 1980-м психиатры отказались от такой практики, придя к выводу, что у детей и взрослых наблюдается одно и то же заболевание. В международной версии МКБ-10 такого диагноза нет. Чтобы ребенку поставили диагноз «шизофрения», у него должны быть выражены все те же симптомы, что и у взрослых. Их я приведу ниже.
Шизофрения – более редкое заболевание, чем биполярное расстройство. По данным ВОЗ, среди взрослых ею страдают всего 0,45 %, то есть менее, чем каждый двухсотый человек[43] (в то время как расстройствами биполярного спектра страдают более 3 %).
Шизофрения с ранним началом (до 18 лет) – еще более редкое явление. Так что, прежде чем заподозрить этот диагноз у ребенка или подростка, нужно исключить другие возможные причины симптомов. В России нередко путают шизофрению у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Также ее иногда ошибочно диагностируют у подростков с биполярным расстройством.
Симптомы шизофрении[44]
• Стойкий бред (например, бред величия или бред преследования).
• Повторяющиеся галлюцинации (чаще всего слуховые, хотя могут быть и зрительные, и тактильные).
• Дезорганизованное мышление (например, бессвязная, бессмысленная речь или использование придуманных слов).
• Ощущения внешнего воздействия или контроля. Например, уверенность в том, что мысли и чувства не принадлежат самому человеку, а внушены кем-то или чем-то извне, убежденность, что кто-то управляет его поступками.
• Негативные симптомы: апатия, безволие, отсутствие ярких эмоций, потеря способности радоваться, «уход в себя» (нежелание говорить и общаться).
• Дезорганизация поведения: неуместные и бессмысленные действия, эмоции, не соответствующие происходящему вокруг.
• Психомоторные нарушения: кататоническое возбуждение (хаотические движения без цели) или, наоборот, застывание в странных позах, ступор, утрата способности говорить (мутизм).
Симптомы, похожие на психотические, иногда возникают и у здоровых детей. Например, дети могут видеть и слышать галлюцинации во время лихорадки, при нарушениях сна, из-за страха и сильного стресса. Так что, если это единичные случаи, не стоит пугаться.
Главное отличие биполярного расстройства от шизофрении – в его цикличности. При БР тоже могут присутствовать психотические симптомы, в том числе бредовые идеи и галлюцинации. Но они всегда привязаны к маниакальной или депрессивной фазе и по своему содержанию выглядят, как ее продолжение. Например, на фоне мании у юноши возникают идеи о своей избранности и гениальности или о преследовании опасными врагами. Когда мания проходит, странные идеи исчезают, и к человеку возвращается адекватный взгляд на мир.
При шизофрении бредовые идеи, искаженное мышление и стирание границ между реальностью и вымыслами сохраняются длительное время и часто становятся постоянной чертой человека. С возрастом нарастают негативные симптомы, человек становится апатичным и безразличным к окружающим.
Опасность антидепрессантов
Поскольку первые приступы биполярного расстройства чаще всего – депрессивные, молодым людям нередко ошибочно диагностируют депрессию. И начинают лечить ее антидепрессантами.
При БР такой подход может усугубить проблему. Антидепрессанты довольно часто провоцируют инверсию аффекта: быстрое переключение депрессивной фазы в маниакальную или смешанную. Длительное применение антидепрессантов осложняет течение болезни, провоцируя более быструю смену фаз и более резкие спады и подъемы.
Так, вместо стабилизации настроения мы получаем обратный результат: еще большую неуравновешенность, которая, кроме всего прочего, сопровождается рассинхронизацией симптомов. Например, усиливается активность, но при этом сохраняется подавленное настроение.
Такое сочетание может оказаться очень опасным. Возможно, вы слышали о том, что побочным эффектом антидепрессантов может быть повышение суицидального риска. Причина именно в этом: антидепрессанты не могут заставить человека думать о суициде, но в первые дни приема они добавляют сил и энергии на фоне по-прежнему мрачного настроения. Если вы видите странную реакцию на антидепрессанты, то это весомый повод заподозрить биполярное расстройство.
Биполярная депрессия
Как же понять, что у подростка биполярное расстройство, а не обычная депрессия? Точно это определить до первой (гипо)маниакальной фазы невозможно. Однако биполярная депрессия отличается от «обычной», так что есть признаки, по которым можно заподозрить именно этот диагноз.
Признаки биполярной депрессии:
• Депрессия на фоне гипертимного темперамента. Ребенок всегда был активным и жизнерадостным, а потом внезапно впал в депрессию.
• Ранняя депрессия без явной внешней причины. При рекуррентном депрессивном расстройстве приступы обычно начинаются в более старшем возрасте, чем при биполярном.
• Повторяющиеся депрессии. Если депрессивных эпизодов до 18 лет было несколько, это увеличивает вероятность биполярного расстройства. При БР в среднем приступы случаются чаще, чем при рекуррентной депрессии.
• Гиперсомния: сон длительностью одиннадцать-двенадцать часов в день, сонливость в дневное время.
• Заторможенность, замедленность движений, ощущение свинцовой тяжести в теле.
• Повышенный аппетит, быстрый набор веса.
• Необычная реакция на прием антидепрессантов: взвинченность, гиперактивность, эйфория или сильная раздражительность.
Риск суицида
Подростковые депрессии часто не воспринимают всерьез. Но именно они – самые опасные. Риск суицида у депрессивных юношей и девушек гораздо выше по сравнению со взрослыми. У юного человека еще нет жизненного опыта, который бы показал, что спады и вызванные ими трудности – временное явление. Нет и достаточного опыта в решении проблем и поиске выхода из сложных ситуаций. Те несчастья, которые взрослым кажутся обыденными, могут привести к самым печальным последствиям.
По данным Следственного комитета РФ[45], каждый год происходят сотни самоубийств несовершеннолетних. В 2021 году таких случаев было 753, а в 2023 – 78. Это минимальная оценка, ведь не все случаи идентифицируют как суицид; некоторые, например, списывают на несчастные случаи. На каждое совершенное самоубийство приходятся десятки попыток, многие из них – с тяжелыми последствиями для здоровья.
Специалисты Медицинского Исследовательского Центра Психиатрии имени В. П. Сербского отмечают, что самый опасный возраст – это 11–14 лет.
«Подросток в это время переживает возрастной кризис, – поясняет руководитель отделения суицидологии Центра Борис Положий. – Из ребенка вылупляется взрослый человек. Все это сопровождается самокопанием, недовольством собой, поиском ответов на вечные вопросы «Кто я? Что могу?» К тому же многие молодые люди романтизируют смерть».
Когда в этот напряженный период изменения тела и психики и постоянных сомнений во всем возникают психические проблемы, риски многократно растут.
Распространен миф о том, что разговоры подростков о смерти демонстративны, они не собираются убивать себя, а лишь хотят привлечь побольше внимания.
Да, подростки привлекают внимание, потому что оно им действительно нужно! И если они решаются на такой отчаянный поступок, чтобы добиться реакции родителей – это значит, что родители давно их не слышат и игнорируют что-то действительно важное.
Демонстративные попытки суицида так же летальны, как и молчаливые, от них тоже получают травмы и погибают.
Как помочь себе: памятка для юных и депрессивных
1. Создавать и укреплять сеть поддержки
То, что называют «найти свою стаю». Если отношения в школе не сложились, это фрустрирует, но это не катастрофа. Одноклассников и учителей не выбирают. Зато можно выбрать единомышленников в той области, которая вам близка и интересна.
Это может быть спортивная школа или группа фанатов онлайн-игры – в современном глобальном мире обязательно найдутся те, кого увлекает то же, что и вас. А еще уютную микросреду можно создавать: например, свой чат или группу по интересам.
2. Прокачивать навыки общения
Никто не рождается с умением найти общий язык со всеми окружающими. Общение – это навык, который осваивают и развивают с раннего детства и всю жизнь. Помочь в этом могут книги, видео и, конечно, практика.
Почитайте (или посмотрите видео на YouTube), например, про ненасильственное общение и ассертивность – умение вежливо стоять на своем.
Что почитать: «Ассертивность. Высказаться. Сказать «нет». Установить границы», Патрик Кинг. «Ненасильственное общение. Язык жизни», Маршалл Розенберг.
3. Не молчать о проблемах
Если вам плохо, больно, вы не вывозите, на вас обрушились беды, которые выше ваших сил – не замыкайтесь в себе. Ищите любую доступную помощь.
Говорите родителям и родственникам, даже если не слишком на них надеетесь. Просите о помощи учителей и школьных психологов. Обращайтесь в онлайн-группы поддержки и на горячие линии. Если вы не скажете, что происходит, и в какой помощи вы нуждаетесь – не так много шансов, что другие об этом догадаются.
4. Учиться их решать
Проблемы могут пугать из-за того, что у вас пока нет опыта их благополучного и самостоятельного решения. Чем больше конфликтных и сложных ситуаций вы уже смогли разрулить – тем более уверенно будете себя чувствовать перед лицом трудностей. Прочитайте про методы решения проблем в главе «Когнитивная ремедиация».
5. Следить за режимом
Это звучит банально, но так уж устроен биполярный мозг – резкие перемены в образе жизни способны запустить фазу расстройства.
Причина номер один – это сокращение часов сна: ночная активность или слишком ранний подъем.
Если вы, например, в течение учебного года соблюдали режим, а на каникулах решили по ночам сидеть в TikTok и просыпаться к обеду, это может способствовать депрессии.
А если вы готовитесь к экзаменам и из-за стресса вообще перестали спать нормально – это может перерасти в гипоманию.
6. Управлять эмоциями
В момент, когда нахлынули боль и отчаяние, жизнь кажется невыносимой. Жаль, что нам не выдают в школе инструкцию по обращению с собственными бурными эмоциями. Ведь этой стихией, которая поначалу выглядит хаотической, можно научиться управлять.
«Управлять» – не значит подавлять эмоции или избегать их. Это значит понимать, что с вами происходит в конкретный момент, помнить, что любая буря временна, и что есть способы ее успокоить.
Ключевой навык биполярника – распознавать эмоциональные ямы и не принимать важных решений прежде, чем вы из них выберетесь.
Если вы ощущаете себя на дне, значит, нужно сделать все возможное, чтобы вам стало хотя бы немного лучше. Начиная с самого банального: выспаться, поесть, принять душ, выговориться близкому человеку.
И лишь после того, как вам станет физически и душевно лучше, думать о том, что делать.
Освоить приемы эмоциональной регуляции можно на тренингах навыков DBT (диалектической поведенческой терапии). Многие из этих методов можно освоить самостоятельно: например, с помощью видеоуроков по DBT-техникам контроля эмоций на YouTube, во ВКонтакте или том же TikTok.
Техника ТРУД
В качестве примера расскажу про антистрессовую технику под названием ТРУД. Она помогает быстро успокоиться, когда вас захлестывают эмоции.
ТРУД – это аббревиатура, обозначающая четыре способа снизить стресс:
Т – Температура
Р – Релаксация
У – Упражнения
Д – Дыхание
Температура
Наполните раковину или тазик холодной водой. Наклонитесь, задержите дыхание и погрузите в воду лицо до висков на 30–60 секунд. Другой вариант – сядьте на стул и приложите пакет со льдом к лицу. Эти действия запускают рефлекс ныряльщика – активируют парасимпатическую нервную систему, которая быстро снижает эмоциональное возбуждение.
Релаксация
Выполните релаксацию мышц. Найдите в интернете инструкцию по прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Этот метод полезно освоить заранее, чтобы использовать в моменты стресса. Суть метода проста: сначала сильно напрячь одну группу мышц (например, мышцы рук, сжав их в кулаки) на 10 секунд, потом расслабить. Затем сделать то же самое с другими мышцами по очереди.
Упражнения
Подойдут любые интенсивные физические упражнения: приседания, прыжки на скакалке, бег. Выполняйте их 5–30 минут, на сколько хватит сил. До тех пор, пока не устанете и не выплеснете гнев и раздражение.
Дыхание
Во время сильных переживаний мы инстинктивно начинаем быстро и поверхностно дышать, что усиливает возбуждение и даже может вызвать реакцию паники. Чтобы успокоиться, нужно сознательно замедлять дыхание. Освойте диафрагмальное дыхание, которое используют на занятиях йогой: глубоко дышать животом, а не грудью, при этом выдох должен быть дольше, чем вдох.
Как поддержать подростка в депрессии: памятка для близких
Подростки стараются выглядеть дерзкими и уверенными, но они уязвимы. А подростки в депрессии – особенно хрупкие создания. Даже небольшая, на взгляд взрослых, неудача может серьезно выбить их из колеи.
Особенно они уязвимы к отвержению и критике со стороны важных для них людей – взрослых и ровесников.
К суицидальным попыткам часто приводит не депрессия сама по себе, а ее сочетание с проблемами, которые в моменте выглядят неразрешимыми.
Попробуйте понять, что сейчас гнетет вашего сына или дочь? Приведу несколько примеров распространенных проблем, способных загнать в тупик:
• Буллинг в коллективе.
• Отвержение со стороны значимых людей: это может быть компания, любимый парень или отец, ушедший из семьи.
• Пережитое насилие, физическое или сексуализированное.
• Потери: гибель или тяжелая болезнь близкого человека. Смерть любимого домашнего питомца тоже может задеть очень сильно.
• Одиночество, отсутствие друзей и поддерживающих взрослых.
• Давление родителей, высокие ожидания и жесткие требования.
• Критика и жесткие требования учителей.
Важно поговорить о романтических отношениях, о сексуальной грамотности и о личных границах. Биполярные подростки склонны к рискованному поведению. Так что, чем раньше они узнают о том, как говорить «нет» даже тем, кто старше и сильнее, как давать отпор при домогательствах и как предохраняться от нежелательной беременности – тем лучше.
Не бойтесь говорить о сложном
Не нужно бояться говорить с подростком о суицидальных мыслях. Разговоры (если, конечно, они поддерживающие, а не обесценивающие) не могут навредить. Навредить может замалчивание и игнорирование проблемы.
Попробуйте задать прямые вопросы:
• «Ты когда-нибудь чувствовал, что не хочешь жить?»
• «Ты думаешь о смерти?»
• «Ты когда-нибудь думал о том, чтобы лишить себя жизни?»
Не все готовы прямо говорить о самом болезненном. Понять, что близкий человек думает о суициде, можно по таким словам:
«Я не вижу в моей жизни ничего хорошего, это сплошное мучение».
«Моя жизнь бессмысленна, этот мир безнадежен».
«Я ничего не могу изменить к лучшему».
«Я никому не нужен».
«Всем будет легче, если меня не станет».
«Я ненавижу себя, я ужасен».
Никогда не используйте информацию, полученную в откровенных разговорах, против ребенка (например, для критики или жалоб на него другим людям). Так вы утратите его/ее доверие, и больше с вами ничем не поделятся.
Сделать разговор поддерживающим, а не осуждающим, помогут три базовых приема.
Валидация
Валидация – это признание того, что мысли и эмоции собеседника имеют значение. Даже если вы с ними не согласны!
Вы не обязаны разделять взгляды, которые вам не нравятся, но вы всегда можете согласиться с тем, что они существуют, и они важны для вашего близкого. Если ваш сын или дочь расстроены из-за проблемы, значит, для них эта проблема существует.
Что сказать:
«Я понимаю, какое трудное время ты сейчас переживаешь».
Если же вы этого совсем не представляете, скажите честно: «Не представляю, что ты сейчас переживаешь. Расскажи, если хочешь».
Эмпатическое слушание
Проявите заинтересованность и понимание того, что вам рассказывают. Разделяйте эмоции, уточняйте, как собеседник себя чувствовал в разных ситуациях. Не оценивайте услышанное и не объясняйте, «как надо поступать правильно». Не давайте советов, пока вас об этом не просят.
Что сказать:
«Я вижу, что тебе сейчас сложно. Я готов(а) тебя выслушать. Что ты сейчас чувствуешь? Чем я могу тебе помочь?»
Снизить ожидания
Учиться и сдавать экзамены в состоянии депрессии – все равно, что бежать кросс со сломанной ногой. К человеку в таком состоянии нельзя предъявлять те же требования, что и к здоровому.
Подчеркивайте и поощряйте маленькие успехи и достижения вашего ребенка, ведь он сам сейчас не видит и не чувствует позитива. Отмечайте его усилия и заслуги, даже если многое пока не получается.
Чего НЕ стоит говорить!
Запрещать выражать негативные эмоции: «Прекрати плакать, ты уже не маленькая».
Упрекать, винить: «Как тебе не стыдно так себя вести, мы столько для тебя делаем». Поверьте, он/она и так себя винит во всем на свете.
Заставлять, вынуждать преодолевать себя: «Возьми, наконец, себя в руки!» Рост и развитие – это замечательно, но для всего этого нужно сперва выбраться из депрессии.
Обесценивать и отрицать проблемы: «Да на что тебе жаловаться? Мне / детям в детдомах / людям в зоне военных действий еще хуже».
Профилактика приступов
Итак, вы благополучно выбрались из депрессии и чувствуете себя заново рожденным. Следующая задача – профилактика новых приступов, чтобы ремиссия продлилась как можно дольше.
От влюбленности до мании
В моей практике я отметила самые «опасные» с точки зрения развития приступов жизненные этапы.
Все они связаны с повышенным стрессом и напряжением или резким изменением образа жизни и режима дня. Для здоровых людей это просто новая стадия. Но для биполярников это фактор риска маний и депрессий.
• Выпускные и вступительные экзамены и подготовка к ним.
• Поступление в университет, первые недели учебы.
• Начало самостоятельной жизни отдельно от родителей.
• Влюбленность и романтические отношения.
• Потеря ценных отношений, расставание.
• Важные публичные выступления, соревнования.
Казалось бы, как связана влюбленность или учеба в университете с манией?
Сценарий, ведущий к приступу, может выглядеть так:
Парень встречает девушку и увлекается. Он гуляет с ней или переписывается по ночам и из-за этого не высыпается.
Но он не замечает усталости, а, наоборот, испытывает невероятный душевный подъем. Ему кажется, что сил хватит на все – и на свидания по вечерам, и на учебу с утра.
Он берет подработку, чтобы заработать на совместные развлечения. Из-за столь насыщенной событиями жизни он часто забывает поесть и игнорирует отдых.
Через несколько недель или месяцев в таком режиме силы начинают заканчиваться, но он отказывается в это верить. Чтобы продлить ощущение полета, он начинает злоупотреблять энергетиками или алкоголем. Заканчивается все нервным истощением, срывом или депрессией.
Снизить риск приступов в такие периоды возможно. Для этого нужно:
• Соблюдать здоровый режим дня и, прежде всего, режим сна.
При изменении графика (например, из-за новой учебы) менять время отбоя и подъема лучше всего осторожно и постепенно: сначала вставать на полчаса раньше, затем на час и т. д.
• Минимум ночной активности.
Людям с биполярным расстройством категорически противопоказана ночная работа, и то же самое относится к учебе и видеоиграм ночи напролет.
• Следить за регулярным и полноценным питанием.
Не пропускать завтраки и обеды, не заменять их перекусами вроде пачки чипсов и лимонада.
• Достаточно отдыхать, делать перерывы в учебе и работе.
Важно равномерно распределять нагрузку, чтобы избежать чрезмерной стимуляции нервной системы. То же самое относится к общению и социальной активности: они тоже могут перегружать психику. Так что после вечера бурного общения стоит дать себе время для спокойного отдыха.
Звучит как что-то невероятное для человека 17 лет? В этом я с вами соглашусь. Большинство биполярников приходят к соблюдению этих правил лишь к 30–40 годам, когда сил становится меньше, и дают о себе знать проблемы со здоровьем. Но вдруг у вас получится?
Второй диагноз
Биполярное расстройство у подростков более чем в половине случаев сочетается с другими психическими проблемами[46].
Чаще всего это:
• Расстройство дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ).
• Оппозиционное вызывающее расстройство.
• Расстройство нарушения регуляции настроения.
• Тревожные расстройства (социофобия, другие фобии, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство).
Все эти расстройства часто встречаются у детей и подростков. Они могут быть как в сочетании с БР или депрессией, так и сами по себе. Чтобы понимать, с чем вы имеете дело, давайте разберем их симптомы.
РДВГ[47]
Примерно у 20 % подростков есть одновременно и БР, и РДВГ. Среди детей с РДВГ выше риск развития биполярного расстройства во взрослом возрасте. А у молодых людей с обоими диагнозами чаще приступы и короче промежутки между ними[48].
Симптомы РДВГ появляются рано, до подросткового возраста. Чаще всего сложности становятся заметны с началом учебы в школе: когда ребенок умом все понимает, но следовать школьным правилам не может.
Три группы симптомов РДВГ
1. Дефицит внимания. Трудно направлять внимание на то, что нужно, и удерживать его длительное время. Ребенок постоянно делает ошибки из-за невнимательности, причем их не замечает. Он регулярно забывает и теряет вещи, часто опаздывает.
2. Гиперактивность. Легкая возбудимость нервной системы и сложности с торможением проявляются в постоянном движении, суетливости и невозможности усидеть на месте.
3. Импульсивность. Эти дети действуют быстро, следуя мгновенным импульсам. Из-за этого их поступки могут быть неуместными и рискованными. Они не могут дождаться своей очереди, перебивают, хватают вещи, забыв спросить разрешения.
Не у всех детей явно выражены все три признака. Выделяют гиперактивный, невнимательный и смешанный типы РДВГ, в зависимости от того, какие сложности преобладают.
Поведение гиперактивных детей напоминает гипоманию: они энергичны, деятельны, импульсивны, часто вспыльчивы и раздражительны.
Невнимательный тип может напоминать депрессию. Такие дети выглядят рассеянными и нерешительными, часто им трудно вписаться в коллектив. Довольно часто по мере взросления гиперактивность снижается, а вот невнимательность остается.
Отличия от биполярного расстройства
Принципиальное отличие в том, что при БР гиперактивность, импульсивность и стремление к риску резко возрастают периодами – во время гипомании или мании, а потом возвращаются к норме. Дети и подростки с РДВГ же такие постоянно, большую часть времени.
РДВГ – достаточно опасное расстройство. Из-за импульсивности и недооценки риска молодые люди с этой особенностью чаще получают травмы, попадают в аварии, злоупотребляют психоактивными веществами. Дефицит внимания многим не позволяет как следует освоить школьную программу или получить профессию.
Как бы ни раздражали поступки таких детей и подростков, нельзя обвинять их в лени и безответственности. Ругать и наказывать их за плохую учебу и шумное поведение бесполезно. Критика только усугубит их проблемы, ведь к физической неспособности удерживать внимание добавятся неуверенность в себе, неприязнь к учебе и страх ошибок.
К детям с дефицитом внимания нужен особый подход: подстраивать учебу и быт под их возможности, избегать «перегрева» нервной системы и обучать их навыкам самоорганизации. Подробнее об этом читайте в главе «Когнитивная ремедиация».
Расстройство нарушения регуляции настроения
Скорее всего, вы никогда не слышали этого названия. Это совсем новый диагноз – его внесли в раздел аффективных расстройств американского классификатора DSM-5 только в 2013 году. Название расстройства можно перевести как «тяжелая дизрегуляция настроения» (по-английски – disruptive mood dysregulation disorder).
Это, как правило, «трудные» дети и подростки: они гневливы, вспыльчивы, задиристы, плохо себя контролируют и создают немало проблем для близких.
Ранее таким детям ошибочно диагностировали биполярное расстройство. Новые исследования показали, что расстройство нарушения регуляции настроения отличается от биполярного и не перерастает в него с возрастом.
Симптомы расстройства нарушения регуляции настроения[49]
• Регулярные и сильные вспышки злости и гнева (не менее трех раз в неделю).
• Раздражительное настроение большую часть времени.
• Повышенная возбудимость и реактивность, бурная реакция по небольшим поводам.
• Неспособность переносить фрустрацию.
Симптомы дают о себе знать в возрасте 5–10 лет и проявляются регулярно в разных сферах жизни: дома, в школе, с друзьями. Методы терапии этого «взрывного» расстройства настроения пока еще изучают.
Подросткам помогает когнитивная психотерапия, обучающая управлению эмоциями. Для снижения раздражительности могут назначать препараты: атипичные нейролептики или антидепрессанты.
По мере взросления симптомы обычно сглаживаются или меняются. Во взрослом возрасте такие люди часто страдают от депрессивных и тревожных расстройств.
Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР)
Еще один подвид «трудных подростков». Они не признают авторитетов, конфликтуют, провоцируют и действуют как будто назло. Но на самом деле это не их дурная воля – им тоже тяжело с собой, они хотели бы быть спокойнее, но не получается.
Симптомы
• Вызывающее поведение. Отказ следовать социальным нормам и подчиняться руководителям.
• Конфликтность в общении: часто спорят и поступают назло другим.
• Фоновая раздражительность и вспышки гнева. Такие подростки часто выходят из себя и бурно реагируют по небольшим поводам.
• Провокационное или агрессивное поведение: нападки на окружающих, травля других в коллективе или в соцсетях. Мстительность, обидчивость, обвинение окружающих в своих проблемах.
Такой диагноз ставить нельзя, если конфликты у ребенка с каким-то конкретным человеком (даже если это родитель), а агрессивное поведение проявляется лишь в определенной среде (например, в нелюбимой школе).
Для ребенка с ОВР это устойчивая модель поведения, которая присутствует даже тогда, когда он хотел бы подружиться и произвести хорошее впечатление.
С возрастом проблемное поведение сглаживается, по мере того как подросток учится регулировать эмоции и контролировать свои поступки. Но происходит это далеко не всегда.
У взрослых, страдавших в детстве от ОВР, часто развиваются расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства личности.
Как найти подход?
Найти подход к детям с оппозиционно-вызывающим расстройством и с расстройством нарушения регуляции настроения непросто. К счастью, есть хорошие книги и лекции, которые снабдят вас подсказками.
«Взрывной ребенок: новый подход к воспитанию и пониманию легко раздражимых детей», Грин Росс.
«Вызывающее оппозиционное расстройство. Двухэтапный план лечения, призванный помочь родителям», Джина Атенсио-Маклин.
«Тренинг эффективного взаимодействия с детьми», Е. Лютова, Г. Монина.
«Трудные характеры подростков: развитие, выявление, помощь», В. Бойко.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ)
Диагноз «расстройство личности» редко ставят подросткам, потому что их личность еще формируется, и пока трудно сказать, не вызваны ли сложности взрослением и гормональной перестройкой организма. Строго говоря, и в 18 лет они еще не совсем взрослые: ведь мозг продолжает расти и развиваться до 25 лет.
Однако, признаки ПРЛ впервые проявляются именно в подростковые годы.
После 12–14 лет уже можно предположить этот диагноз, если вы наблюдаете следующие симптомы:
• Эмоциональная дисрегуляция. Резкие скачки настроения от «все прекрасно, я звезда» до «я не могу это терпеть, хочу все бросить, жизнь невыносима»
• Переключение настроения происходит быстро и обычно в ответ на внешние события, чаще всего – в отношениях со значимыми людьми.
• Рискованное поведение, импульсивность.
• Случаи самоповреждения, которые повторяются.
• Суицидальное поведение.
Отличия от биполярного расстройства
Как вы, наверное, уже заметили, колебания настроения сопутствуют многим психическим расстройствам. Так что только по ним делать выводы нельзя.
Главное отличие ПРЛ от БР – отсутствие четких длительных фаз, внутри которых настроение постоянно повышено или снижено. «Пограничные» спады и подъемы начинаются и заканчиваются быстро, в течение часов, и у них всегда есть причины в том, что происходит с подростком.
Эмоции людей с ПРЛ выглядят интенсивными и гипертрофированными: если грусть – то до отчаяния, если радость – то до восторга, причем одно может переключаться в другое в течение дня. «Пограничники» чувствительны к стрессу и часто страдают от депрессий.
В части случаев ПРЛ сочетается с БР. Это особенно опасные случаи, ведь такое сочетание означает эмоциональный хаос: на длительные фазы спадов и подъемов накладывается ежедневный внутренний шторм.
Селфхарм
Селфхарм – это произвольное нанесение себе физических повреждений. У него множество форм: от порезов и уколов до ожогов, ударов и вырывания волос.
Селфхарм всегда пугает родителей, и часто они не понимают, как вообще на это реагировать. Между тем, это явление совсем не редкое: 10–15 % всех молодых людей прибегали к нему хотя бы однажды. Среди юношей и девушек с психическими расстройствами селфхарм встречается чаще.
Повторяющиеся самоповреждения – один из основных признаков пограничного расстройства личности (ПРЛ). Такая проблема также может сопровождать биполярное расстройство, депрессию, тревожные расстройства, посттравматическое расстройство.
Самый опасный возраст – это переходный период, 13–14 лет. Именно тогда молодые люди (девочки гораздо чаще, чем мальчики) начинают наносить себе повреждения.
Исследователи отмечают условия[50], которые способствуют селфхарму:
• Депрессия или тревожный приступ.
• Низкая самооценка и жесткая самокритика.
• Насилие, особенно сексуализированное.
• Жестокое обращение в семье или буллинг в школе.
• Отсутствие поддержки близких.
Как видите, селфхарм – это не мода и не «привлечение внимания», а способ справиться с невыносимой для юного человека ситуацией. У такого поведения есть своя психологическая функция.
Это может быть:
• Способ заглушить душевную боль, перекрыв ее физической.
• Попытка восстановить контроль над собственным телом. Девушки и юноши, которых били и унижали, таким образом демонстрируют, что сами распоряжаются своим телом.
• Самонаказание, компенсация вины. Подростки так могут наказывать себя за ошибки и «никчемность».
• Крик о помощи. Некоторые подростки, действительно, пытаются с помощью самоповреждений донести до близких свои проблемы, показать, как им плохо, когда родные этого не замечают.
Не меньше тех, кто, наоборот, тщательно скрывает порезы от родных. Если вы замечаете, что девушка стала носить закрытую одежду с длинными рукавами и отказывается ее снимать, даже когда она неудобна, стоит насторожиться.
Бороться с селфхармом с помощью запретов и наказаний бесполезно. Нужно разбираться, в чем его причины, в чем боль подростка, которую он пытается таким образом пережить?
Если повреждения повторяются многократно, они могут стать своеобразной привычкой, реакцией, которая запускается на автомате в стрессовой ситуации. Чтобы ее преодолеть, нужно найти другие, безопасные способы выражать и переживать тяжелые эмоции. Например, с помощью крика, пения, интенсивного спорта, проговаривания эмоций или ведения дневников.
Можно научиться отвлекаться и переключать внимание с внутренних переживаний на что-то внешнее – на видеоигры или музыку, на дыхательные практики или упражнения из йоги. И в любом из случаев важна эмоциональная поддержка семьи.
Медикаменты
Подобрать медикаментозную терапию биполярного расстройства для подростка – еще более сложная задача, чем поставить верный диагноз. Далеко не все медикаменты одобрены для назначения несовершеннолетним.
В России[51] лишь несколько препаратов возможно выписать детям от 10 лет (например, луразидон и рисперидон) и от 12 лет (литий) для терапии биполярного расстройства.
С РДВГ дела обстоят тоже непросто. Основные препараты, которые назначают детям в других странах (прежде всего, метилфенидат), в нашей стране запрещены. Зато разрешен с 6 лет препарат второй линии терапии (несколько менее эффективный, но тоже подходящий) – атомоксетин (торговая марка Страттера).
При этом выбор препаратов, одобренных для лечения шизофрении у детей, гораздо шире.
Детский психиатр
Детский психиатр – это отдельная медицинская специальность. Он работает с детьми всех возрастов, от 1 года до 17 лет. Именно этот специалист может поставить диагноз и выписать медикаменты. Психологи не ставят диагнозов и не назначают лечение.
Ребенка до 15 лет должен привести на прием родитель, и консультация проходит также с участием родителей или опекунов.
Подросток от 15 лет и старше может обратиться к психиатру и любому другому врачу самостоятельно – это право прописано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Психиатры часто рекомендуют госпитализацию на несколько недель для постановки диагноза ребенку или подростку. На самом деле это не обязательно. Врачам удобнее наблюдать и обследовать пациентов в стационаре. Но для самих подростков (если они в этот момент не находятся в острой фазе расстройства), скорее всего, комфортнее будет оставаться дома и периодически посещать врача.
На первом приеме психиатр обычно не ставит диагноз. Для точной диагностики лучше встретиться несколько раз в разное время, чтобы врач увидел пациента в разных состояниях.
Где искать помощь
Клиники
Детские психиатры и отделения детской психиатрии и психотерапии есть во многих частных клиниках. Например, в сети клиник доказательной медицины DocDeti, в клиниках Mental Health Center, «Рассвет», «Олимп Клиник Огни» и других.
В государственных больницах и научно-исследовательских центрах также есть детские отделения. Ведущее государственное учреждение в этой сфере – Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой. Центр включает стационар и амбулаторное отделение, а также клинику расстройств пищевого поведения. В центре проводят программы реабилитации для детей и образовательные лекции для родителей.
В Санкт-Петербурге можно обратиться в детское отделение НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.
Общественные организации
Найти проверенных врачей также можно с помощью общественных и благотворительных организаций, помогающих нейроотличным детям. Это РОО «Контакт», фонд «Антон тут рядом», «Перспективы», «Благое дело», «Каждый особенный», «Я особенный», сообщество родителей детей с РДВГ «Импульс» и другие.
Общественные организации могут порекомендовать не только хороших психиатров, но и других детских специалистов: нейропсихологов, дефектологов, логопедов, арт- и физиотерапевтов.
Многие НКО проводят обследования детей и консультируют родителей. Например, Центр лечебной педагогики «Особое детство» (Москва) предоставляет психологические и юридические консультации для родителей и организует родительские группы поддержки.
Полезные ресурсы:
Учебный центр «Детская психиатрия» под руководством профессора Игоря Макарова (umc-childpsy.ru).
Канал в Telegram «Детская психиатрия», который ведут врачи Елисей Осин и Елизавета Мешкова (t.me/childpsychiatry).
Бережный подход
Призываю максимально бережно относиться к лечению подростков с симптомами биполярного расстройства.
Наблюдение в ПНД или госпитализация в районную психиатрическую больницу – это крайняя мера, когда вам недоступны другие варианты.
Лучше начать с обращения в частную клинику к психиатру, который специализируется на расстройствах настроения. Крайне важно найти квалифицированного врача, знакомого с современными международными протоколами терапии биполярного расстройства и готового вникнуть в детали вашей ситуации. Если врач не готов тратить время на подбор такой терапии, которая не снижает качество жизни, то лечение может принести юноше или девушке больше вреда, чем пользы.
Обсудите с врачом тяжесть симптомов и возможность обойтись в ближайшие годы без медикаментов. Если нет психотических приступов, острых маний и «лежачих» депрессий, которые полностью парализуют его/ее жизнь – лучше начать с немедикаментозных методов.
Есть разные способы улучшить состояние подростка, страдающего от депрессий и нестабильного настроения, напомню о них:
• Организация здорового режима дня, улучшение качества сна.
• Улучшение психологической атмосферы в семье.
• Освоение навыков эмоциональной регуляции, психотерапия.
Забота о здоровье
Прежде чем подбирать препараты, обязательно пройдите диспансеризацию, чтобы выявить другие возможные заболевания, а также дефициты полезных веществ. На настроение и состояние психики могут влиять, в частности, гормональные нарушения, дефицит железа, дефицит витамина D.
Ищите клиники, ориентированные на современную доказательную медицину. В некоторых поликлиниках до сих пор ставят устаревшие диагнозы, например, вегетососудистую дистонию, и назначают неэффективное лечение – в частности, пытаются лечить депрессию ноотропами.
Психотерапия для подростков
Психотерапия – безопасный способ улучшить качество жизни, который с развитием консультаций по видеосвязи стал доступен людям по всей стране.
Психотерапия не может вылечить приступы биполярного расстройства. Но она поможет легче переживать депрессии, вовремя замечать признаки эпизодов и организовать жизнь так, чтобы не провоцировать приступы.
Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, должен быть знаком с возрастной психологией и психологией развития (например, получить профильное высшее образование или пройти курсы повышения квалификации). Кроме высшего психологического образования, у него должна быть специализация в одном из направлений психотерапии.
Подросткам с БР подходят те же методы психотерапии, что и взрослым (подробно о них читайте в первой части «Биполярного гида»).
Прежде чем записаться на прием, уточните, есть ли у данного специалиста опыт работы с несовершеннолетними, и знаком ли он со спецификой биполярного расстройства.
А вот некоторые методы психотерапии:
• Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ).
• Диалектическая поведенческая терапия (DBT).
• Интерперсональная терапия и терапия социальных ритмов (IPT и IPSRT).
• Психообразование.
• Группы поддержки.
К этому классическому списку стоит добавить еще несколько методов, которые могут подойти именно подросткам.
Семейная психотерапия
Чем младше ребенок, тем сильнее его психологическое состояние зависит от семьи, в которой он живет. Проблемы и конфликты в семье могут стать триггером, запускающим мании и депрессии, а тяжелая обстановка дома препятствует выздоровлению.
С другой стороны, психическое расстройство у ребенка сказывается на всех членах семьи, ведь он требует больше внимания и создает больше сложностей.
Семейная терапия направлена на улучшение коммуникации внутри семьи и более эффективное решение возникающих конфликтов.
Например, системная семейная терапия (ССТ) работает с семьей как с целостной системой, в которой у каждого члена есть своя роль и влияние на остальных.
Тренинги навыков
Многие подростки чувствуют себя уязвимо и неуверенно, потому что им не хватает социальных навыков, способности регулировать свои эмоции, опыта преодоления трудностей. Всему этому можно научиться в комфортной и безопасной обстановке.
Психологические центры, общественные организации и частные психологи организуют групповые тренинги для подростков, направленные на освоение актуальных навыков. На них в группе ровесников молодежь осваивает техники и приемы и тренируется применять их в повседневной жизни. Поищите такие тренинги в вашем городе или в онлайн-формате.
DBT-тренинги регуляции эмоций
Это подборка актуальных приемов и техник преодоления эмоционального хаоса. Они подходят для подростков с биполярным расстройством, пограничным расстройством, расстройствами пищевого поведения и всех тех, кому сложно совладать с импульсивностью и рискованным поведением.
Тренинги по улучшению организационных навыков
Изначально их разрабатывали для подростков с РДВГ. Но эти навыки будут актуальны для всех, кто страдает от прокрастинации, неорганизованности и неумения доводить дела до конца.
Тренинги по преодолению социофобии и улучшению коммуникации
Каждая депрессия – это удар по способности общаться и социальным связям. А если депрессия пришлась на переходный возраст, то подросток пропускает целый этап жизни и отношений. Тренинги коммуникативных навыков помогают преодолеть страх перед знакомствами и общением и освоить практические приемы, чтобы чувствовать себя увереннее.
Группы для родственников «Семейные связи»
В DBT-подходе есть направление «Семейные связи» (Family Connections). Это группы для родственников юношей и девушек с психическими трудностями и проблемным поведением (самоповреждение, зависимости, эмоциональная нестабильность).
На занятиях близким помогают наладить общение с «трудным» ребенком (или другим родственником) и освоить навыки заботы о себе. Это место, где можно поделиться переживаниями и найти поддержку людей, понимающих ваши трудности.