В учебниках пишут, что биполярное расстройство одинаково часто встречается у людей обоих полов. Руководства по диагностике дают универсальные описания симптомов без подразделения на мужские и женские. Но все же у «женского БАР» есть несколько довольно специфических черт[16].
Начало менструаций, беременность и роды, наступление менопаузы – все эти важные жизненные этапы могут провоцировать обострения заболевания[17].
• Женщины с БР чаще, чем мужчины, страдают от тяжелых, длительных и резистентных к терапии депрессий.
• У женщин чаще развиваются быстроцикличная форма БР и смешанные эпизоды.
• У женщин чаще биполярному расстройству сопутствуют соматические нарушения: мигрени, болезни щитовидной железы, гормональные нарушения.
• У женщин чаще, чем у мужчин, биполярное расстройство осложняется тревожными расстройствами и расстройствами пищевого поведения.
• Женщины чаще набирают лишний вес и сильнее переживают из-за него.
Этот раздел книги состоит из двух частей:
1. Что важно знать всем женщинам и девушкам с биполярным расстройством.
2. Информация для тех, кто планирует рождение детей.
Я советую прочитать эти главы и мужчинам, чтобы лучше понимать ваших партнерш и родственниц с этим диагнозом.
Депрессии и менструации
«Я проснулась в подавленном настроении. Встала с трудом из-за слабости и апатии. Когда все-таки удалось добраться до работы, меня накрыла тревога. Казалось, что люди смотрят на меня с осуждением, обсуждают за спиной. А от напоминания коллеги о пропущенном письме я чуть не расплакалась. Еще вчера мне казалось, что мое настроение выровнялось, но теперь я снова забеспокоилась – а вдруг опять депрессия? К счастью, на следующий день начались месячные, и я сообразила, что все дело в них. Через несколько дней мне стало спокойнее», – Инна, 26 лет.
Начало цикла
У каждого второго биполярника первые симптомы расстройства проявляются в подростковые годы. У девушек они нередко совпадают с началом полового созревания и менструаций.
Дело в том, что стремительные гормональные изменения в этот период могут послужить триггером, который вызовет дебют расстройства.
У девочек чаще всего биполярное расстройство начинается с депрессивного эпизода. Из-за этого бывает трудно поставить верный диагноз. Девушкам с БР чаще, чем юношам, ошибочно диагностируют депрессию и назначают антидепрессанты. Антидепрессанты при БР могут не улучшить, а усугубить состояние, вызвав инверсию аффекта – переключение депрессивной фазы в (гипо)маниакальную.
Девушкам и их родителям следует помнить, что 12–15 лет – это особенно уязвимый возраст и сложный этап психического развития. Это не значит, что нужно избегать любого стресса и нагрузок: опасен только чрезмерный стресс и непосильные нагрузки.
Лучшей профилактикой в юном возрасте будет освоение навыков грамотной заботы о себе. Понимание того, как важны сон, отдых, здоровое питание, бережное отношение к своему телу и психике, станет отличной защитой и опорой.
Отдельная задача родителей – научить подростка отличать научную информацию о здоровье от ложных и рискованных советов гуру и рекламщиков, которыми переполнен интернет. О том, по каким признакам можно заподозрить биполярное расстройство на его ранней стадии, читайте в главе «Биполярное расстройство у подростков».
ПМС – это серьезно
Гормональные изменения во время менструации вызывают колебания настроения, которые ощущает большинство женщин. Чаще всего это означает несколько дней раздражительности, плаксивости или умеренных эмоциональных качелей. Но далеко не всем везет с «легкими» месячными.
ПМС (предменструальный синдром) это совсем не шутка. Согласно определению из МКБ-10, ПМС – это комплекс психических (тревога, подавленность, раздражительность) и соматических (боли в животе и груди, отечность) симптомов, которые возникают за несколько дней до наступления менструации и исчезают вскоре после ее начала.
У женщин, страдающих расстройствами настроения, связанные с циклом колебания могут быть гораздо интенсивнее. 25 % женщин с биполярным расстройством ощущают усиление депрессивных симптомов перед началом менструаций.
Есть самостоятельный диагноз – предменструальное дисфорическое расстройство (Premenstrual Dysphoric Disorder, ПМДР)[18]. Это тяжелая форма ПМС, и она включена в диагностическое руководство DSM-5 в раздел расстройств настроения так же, как биполярное расстройство и депрессия.
Симптомы ПМДР дают о себе знать за неделю до менструации и сходят на нет с началом менструаций или через несколько дней. Их перечень очень разнообразен:
• Резкие перепады настроения, раздражительность, гнев, ощущение подавленности и безнадежности, плаксивость, тревога, напряжение, взвинченность.
• Изменение аппетита, сонливость, вялость, утомляемость, снижение концентрации внимания.
• Головная боль, боли в мышцах и суставах, ощущение раздутости, увеличение массы тела.
Эти симптомы заметно усложняют жизнь и сказываются на работе и отношениях с близкими. 4–5 % женщин даже теряют трудоспособность на несколько дней из-за ПМДР.
При биполярном расстройстве непросто отличить симптомы ПМДР от «настоящей» депрессии. Отмечайте в дневниках настроения дни менструации, и через два-три месяца вы увидите, есть ли закономерность.
Первой линией терапии ПМДР считаются антидепрессанты, прежде всего – из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). При биполярном расстройстве антидепрессанты подходят далеко не всегда. Зато нормотимики и антипсихотики тоже помогают смягчить колебания настроения и болезненные ощущения. Если вы их уже принимаете, но легче вам не становится, не терпите ежемесячные мучения.
Обратитесь к гинекологу для подбора гормональных препаратов. При ПМС и ПМДР хорошо зарекомендовали себя комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие дроспиренон и низкие дозы эстрогенов. КОК подавляют саму причину менструальных колебаний настроения, то есть овуляцию.
В качестве вспомогательного средства медики рекомендуют витамин B9 – фолиевую кислоту. Ее дефицит может быть причиной подавленности и раздражительности во время цикла.
Влияние медикаментов на цикл
Медикаменты, которые назначают при биполярном расстройстве, могут сильно влиять на менструальный цикл. Самые частые нарушения – это нерегулярность цикла и исчезновение месячных на какое-то время (аменорея).
Такой побочный эффект чаще всего дают типичные антипсихотики и некоторые атипичные (например, рисперидон). Антипсихотики могут спровоцировать подъем уровня гормона пролактина. Высокий пролактин вызывает сбои менструального цикла и снижение либидо. Еще менее приятный побочный эффект – галакторея, выделение молока из груди у женщин, которые не рожали и не кормят грудью. По этой причине при длительном приеме антипсихотиков нужно периодически проверять уровень пролактина в крови. Если он окажется повышенным, попросите врача подобрать другой препарат.
Таблетки и контрацепция
Гормональная контрацепция – самый надежный способ предохранения от незапланированной беременности. Это всем знакомые оральные контрацептивы (ОК и КОК), а также содержащие гормоны внутриматочные спирали и вагинальные кольца.
Как всегда, есть нюанс: этот метод не всем подходит. Часть женщин испытывает неприятные побочные эффекты гормональной контрацепции: высыпания на коже, снижение либидо, вагинальный дисбактериоз.
Другой довольно распространенный побочный эффект – перепады настроения: от слезливости и раздражительности до подавленности и апатии. Обычно такие колебания не очень сильны. В редких случаях таблетки могут спровоцировать клиническую депрессию.
В Дании в 2019 году изучили данные миллиона женщин, принимающих гормональные контрацептивы, и обнаружили, что они повышают риск развития депрессии. Правда, риск этот невысок: депрессия проявилась у 2,2 % женщин, принимавших препараты, и у 1,7 % тех, кто их не принимал – как видим, разница небольшая. Риск депрессии повышался, если девушка использовала препараты, содержащие только прогестерон (в виде пилюль или гормональной спирали), и если начала их применять в возрасте до двадцати лет[19].
Если у вас уже есть расстройство настроения, гормональная контрацепция может усилить неприятные симптомы. Это, конечно, происходит не у всех. Многим женщинам, напротив, ОК помогают избавиться от тяжелого ПМС и чувствовать себя стабильнее.
Другой момент, который нужно учитывать при выборе метода предохранения – это сочетание пилюль с психотропными препаратами. Некоторые медикаменты для терапии биполярного расстройства снижают эффективность контрацептивов. Так действуют антиконвульсанты – карбамазепин, топирамат и ламотриджин.
Есть и обратный эффект: ОК могут снизить концентрации психотропных препаратов, например, ламотриджина, и ослабить их эффект. Так что выбор контрацепции и совместимость препаратов стоит обсудить с психиатром.
Менопауза
Пременопауза – это переходный период от регулярных менструаций к их полному прекращению. Он может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. В это время яичники постепенно перестают вырабатывать эстроген и прогестерон. Большинство женщин в этот период переживает неприятные ощущения: приступы жара и озноба, бессонницу, снижение либидо, и конечно, колебания настроения.
Пременопауза и депрессия
Как и другие гормональные изменения, падение уровня женских гормонов перед менопаузой может привести к клинической депрессии.
Есть диагноз депрессия в пременопаузе (Peri-menopausal Depression) – это депрессия, вызванная сокращением выработки женских гормонов при наступлении климакса. Она может возникать и у женщин, никогда раньше не страдавших от расстройств настроения.
Признаки такой депрессии – упадок сил, апатичность, раздражительность, грусть, тоска, ощущение слабости и нестабильности, ощущение потери смысла. Состояние обычно ухудшается постепенно, поэтому трудно связать его с какой-то конкретной причиной.
Около 20 % женщин с БР испытывают усиление симптомов во время менопаузы. Чаще всего в этот период развиваются депрессивные эпизоды, но могут быть и маниакальные, и смешанные[20].
А в некоторых случаях биполярное расстройство проявляется впервые именно во время климакса, что может стать большим шоком для женщины, которая всю свою жизнь считала себя здоровой.
Если вам около 50 лет, и вы чувствуете признаки депрессии или мании – стоит посетить не только психиатра, но и эндокринолога. Причина проблем может быть не в биполярном расстройстве, а в гормональных нарушениях. Поэтому стоит проверить уровни:
• Гормонов щитовидной железы.
• Фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола и лютеинизирующего гормона.
Вместе с эндокринологом и гинекологом можно подобрать гормонозаместительную терапию – таблетки, которые содержат недостающие женские гормоны. Некоторым женщинам это помогает улучшить физическое и психическое самочувствие.
Если вы уже принимаете стабилизаторы настроения, и вам все равно стало хуже на фоне менопаузы – нужно обратиться к психиатру, чтобы скорректировать вашу схему лечения. Нередко бывает так, что прежняя схема перестает действовать из-за изменений в обмене веществ.