«В последние годы я чувствую, что как будто глупею. Мне стало сложнее концентрироваться на работе, усваивать новую информацию, и особенно планировать дела. Я даже стал путать часы и даты встреч и из-за этого попадаю в глупые ситуации. Особенно сильно мои умственные способности пострадали после сильной мании, которая случилась год назад: целые дни и события просто выпали из памяти. Я стал соображать медленнее и до сих пор не восстановился. Я часто забываю и теряю какие-то вещи: ключи, телефон, очки.

Жена сказала, что это похоже на раннюю деменцию, и я не на шутку испугался. Сходил к неврологу, потратил деньги на несколько обследований – и лишь для того, чтобы узнать, что я здоров, и с моим мозгом все в порядке! Но я ведь вижу, что что-то не так. И мои близкие это замечают», – Петр, 42 года.

Почему ухудшаются когнитивные функции

Если у вас биполярное расстройство, и вам кажется, что ваши умственные способности с возрастом стали ухудшаться – возможно, вам не кажется.

Долгое время считалось, что пациенты с БР полностью восстанавливаются между эпизодами. Но исследования последних лет показали, что это происходит не всегда, и часто когнитивные функции восстанавливаются не в полном объеме.

Биполярное расстройство не влияет на уровень интеллекта: ваш IQ остается при вас. Даже тяжелая форма расстройства не ведет к умственной деградации. Оно не превращается с возрастом в деменцию – это отдельное заболевание со своими причинами, не связанными с расстройствами настроения.

Проблемы, на которые часто жалуются люди с биполярным расстройством – это нарушение устойчивого внимания, ослабление памяти, трудности с пространственным ориентированием, снижение скорости обработки информации, и, соответственно, способности к обучению.

Нет какой-то единой картины когнитивных проблем при БР. Нарушения и их степень индивидуальны: кто-то их совсем не испытывает даже в пожилом возрасте, а кто-то ощущает изменения уже после нескольких сильных приступов.

У этих нарушений есть и биологическая основа. На МРТ-снимках пациентов с БР заметили небольшое уменьшение объема серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях больших полушарий мозга. Причем чем дольше длилось заболевание, тем заметнее было это истончение[52].

Что влияет на когнитивное снижение

1. Продолжительность заболевания и количество эпизодов

Молодые люди, у которых недавно проявились симптомы биполярного расстройства, реже испытывают когнитивные проблемы, чем люди средних лет, пережившие множество приступов. Нарушения, которые в молодости возникали только во время маний и депрессий и сразу после них, с годами могут стать хроническими. Особенно сильно влияют на мозг маниакальные и психотические приступы.

Токсичный стресс

Во время и депрессивных, и маниакальных фаз в мозге растет концентрация гормонов стресса – кортизола и кортиколиберина. Длительное повышение их уровня оказывает прямое нейротоксическое действие на нервные клетки. Больше всего страдает гиппокамп – отдел мозга, отвечающий за анализ и сохранение полученной информации, то есть за память. Из-за гибели нейронов со временем объем гиппокампа уменьшается, и это приводит к хроническим нарушениям.

Кроме того, длительный стресс повреждает нервные клетки в коре больших полушарий мозга, управляющей всеми когнитивными функциями, а также в миндалевидном теле, отвечающем за эмоции.

Чем больше приступов биполярного расстройства пережил человек и чем они тяжелее и дольше – тем сильнее воздействие кортизола на нейроны. И тем больше вероятность того, что когнитивные нарушения сохранятся и после выхода в ремиссию.

Другой побочный эффект чрезмерного стресса – снижение уровня нейротрофического фактора головного мозга. Нейротрофический фактор, или нейротрофин BDNF (brain-derived neurotrophic factor) – это белок, участвующий в поддержании жизни нервных клеток и их восстановлении. Его снижение ухудшает работу сразу нескольких отделов головного мозга: в том числе гиппокампа, миндалевидного тела и префронтальной коры[53].

2. Субклинические симптомы

Может быть так, что симптомы не проходят полностью после завершения приступа, а остаются в относительно легкой форме: например, в виде длительного субдепрессивного состояния. Во время депрессии, даже если она легкая, снижаются когнитивные функции.

3. Расстройства сна

Хронический недостаток сна способен подорвать умственные способности. Если у вас нет стабильного режима, и вы регулярно недосыпаете, то со временем у вас могут возникнуть проблемы с памятью, вниманием и скоростью мышления. Сказывается на когнитивных функциях не только недостаточное количество сна, но и его низкое качество. Например, ночной образ жизни и сон в светлое время суток, беспокойный сон и частые пробуждения ночью.

4. Злоупотребление алкоголем и наркотиками

Напомню, что алкоголь и наркотики обладают нейротоксическим действием, то есть отравляют нервные клетки и нарушают нормальную работу мозга. Хроническое злоупотребление убивает нейроны и буквально уменьшает объем серого вещества в мозге. Так что алкогольная или наркотическая зависимость гораздо чаще и быстрее приводит к снижению умственных способностей, чем биполярное расстройство. А в тяжелых случаях – даже к деменции, точнее, к алкогольной энцефалопатии.

5. Биполярное расстройство плюс дефицит внимания

До 20 % биполярников страдают также от РДВГ (расстройства дефицита внимания и гиперактивности). РДВГ – это врожденное нарушение внимания, которое усложняет обучение новому и снижает продуктивность в работе.

Еще чаще БР сопровождается высокой тревожностью или тревожными расстройствами. Тревожное расстройство – это и есть хронический стресс, который истощает силы и ресурсы, а также ухудшает сон и сказывается на памяти и внимании.

6. Сосудистые заболевания мозга

Самая распространенная причина когнитивных нарушений в среднем и пожилом возрасте – это заболевания, приводящие к замедлению кровотока в сосудах головного мозга. Недостаточное кровоснабжение приводит к нехватке кислорода и глюкозы, питающих ткани мозга.

Это проблема не только пожилых людей. Подобные нарушения нередко дают о себе знать уже в 40–45 лет. Самые распространенные проблемы такого рода – это атеросклероз сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь. Оба эти заболевания развиваются постепенно и усугубляются с возрастом. По мере усиления проблем с кровообращением усугубляются и когнитивные трудности. Способствуют таким заболеваниям нездоровое питание и сидячий образ жизни.

7. Постковид

Когнитивные нарушения – очень частое последствие коронавирусной инфекции. Их отмечали у 25–70 % всех пациентов в первые месяцы после болезни[54]. Это снижение концентрации внимания, ослабление памяти, ухудшение пространственного мышления, общая утомляемость.

Сильнее всего от когнитивного снижения страдают люди, переболевшие ковидом в тяжелой форме, со значительным поражением легких. Но и «легкий», и, даже бессимптомный ковид тоже повлиял на когнитивные функции у части пациентов. Большинство пациентов восстанавливалось в течение года после болезни, но у некоторых нарушения сохранялись несколько лет.

8. Пассивность и депрессия

Снижение повседневной активности и социальная изоляция усиливают депрессивные симптомы и, в конечном итоге, снижают когнитивные функции. Запираясь дома и отказываясь от нового опыта и впечатлений, мы лишаем мозг стимуляции и развития. Чтобы нейронные связи не исчезали, а преумножались, их нужно регулярно использовать! Чем меньше мы напрягаем мозг – тем более медлительными и менее гибкими становимся с годами.

Происходит это со всеми людьми, включая тех, у кого нет психических расстройств. Наверняка вы замечали, как быстро теряют остроту ума пожилые люди после того, как прекращают работу и другие активные занятия и начинают проводить все время дома, сидя у телевизора.

Виноваты таблетки?

Многие биполярники даже не задумываются обо всех этих причинах и на вопрос «Почему у вас трудности с памятью и вниманием?» немедленно отвечают: «Из-за таблеток!» Чаще всего проблемы списывают на антипсихотики.

Сильнее всего антипсихотики влияют на моторную функцию – то есть на скорость и координацию движений. Причем в большинстве случаев это временный и обратимый эффект.

Что касается когнитивных функций, то однозначных подтверждений их снижения из-за антипсихотиков пока нет. У части пациентов при длительном приеме отмечали ухудшение памяти, снижение скорости мышления и мотивации. Но, с другой стороны, воздействие самих по себе маний и депрессий было сильнее. Избежать таких побочных эффектов можно, подобрав для длительного приема современный атипичный антипсихотик и снизив его дозировку до минимальной эффективной[55].

Из препаратов, используемых в психиатрии, сильнее всего угнетают работу мозга бензодиазепины – противотревожные препараты, оказывающие мгновенное действие. Например, популярный среди российских пациентов феназепам, а также клоназепам и алпразолам (бренд Ксанакс). При длительном приеме они действительно снижают память, внимание и ухудшают координацию движений. Поэтому психиатры, придерживающиеся доказательного подхода, не назначают бензодиазепины на срок более нескольких недель.

Медикаменты, используемые для терапии биполярного расстройства, напротив, показали себя как нейропротекторы[56] – то есть вещества, поддерживающие здоровое функционирование нервных клеток. Поскольку эти препараты сокращают количество приступов, они предотвращают и повреждение мозга. Такой эффект отмечен для лития, вальпроата, а также некоторых атипичных нейролептиков.

Литий, в частности, улучшает обмен нейротрофина BDNF, снижает воспалительные процессы и окислительный стресс в мозге.

Можно сделать вывод, что главная причина когнитивных трудностей не таблетки, а само биполярное расстройство: маниакальные, депрессивные, смешанные и психотические приступы и их последствия.

В исследованиях люди с БР, не принимающие таблетки, вовсе не показывали лучшие результаты, чем те, кто их принимал регулярно. Так что народный метод «бросить таблетки, чтобы лучше соображать» не более, чем миф. Улучшение, возможно, будет, но временное, до ближайшего приступа.

Конечно, все это верно лишь в тех случаях, когда схема лечения подобрана корректно и она действительно снижает силу и количество приступов.

На практике бывает, что людям с биполярным расстройством необоснованно назначают высокие дозировки антипсихотиков и игнорируют побочные эффекты. Если вы замечаете подобное, расскажите врачу подробно, какие когнитивные трудности вы испытываете, и объясните, что это для вас неприемлемо. Если вас не слышат – ищите другого врача, который будет разделять вашу цель восстановить функциональность, а не только избавиться от симптомов.

Как сохранить остроту ума

Основные рекомендации здесь просты и интуитивно понятны.

• Лучше высыпаться.

• Полноценно питаться, не допускать дефицита полезных веществ.

• Снизить стресс: освоить методы повышения стрессоустойчивости и снижения тревожности.

• Качественно отдыхать.

• Больше двигаться, особенно на свежем воздухе.

• Больше общаться с интересными вам людьми.

• Тренировать когнитивные функции.

Общение

Общение улучшает когнитивные функции. Причем для этого не обязательно поднимать высокоинтеллектуальные темы. Обычный обмен мнениями по повседневным вопросам тренирует внимание, активирует эмоциональную память и развивает речь, которая тоже считается когнитивной функцией. У людей, которые длительное время проводят в одиночестве, эти навыки ухудшаются.

Сбалансированное питание

Мозг может «тормозить» из-за того, что недополучает необходимую ему энергию и питательные вещества. Хаотический режим питания, пропуск обедов и строгие ограничительные диеты сказываются на умственных способностях.

В долгосрочной перспективе проблемы может создать нездоровая диета, ухудшающая состояние кровеносных сосудов и, следовательно, кровоснабжение мозга.

Улучшать питание мозга лучше всего естественным путем – с помощью разнообразного меню, а не витаминных комплексов.

Диета MIND

В 2015 году диетолог Марта Клэр Моррис и ее коллеги из Медицинского центра Университета Раша разработали диету для защиты мозга от дегенеративных процессов. За основу они взяли классическую средиземноморскую диету и диету DASH для профилактики гипертонии. Несколько исследований подтвердили эффективность диеты MIND для замедления старения мозга, профилактики деменции и возрастного снижения когнитивных функций, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Авторы в течение девяти лет изучали особенности питания 1000 пожилых американцев, часть из которых сохранила когнитивные функции в хорошей форме, а часть – нет. По итогам они выделили десять полезных и пять вредных для мозга групп продуктов.

Продукты, которые стоит включить в регулярный рацион:

• Любые овощи и листовая зелень (шпинат, салат, капуста, брокколи) – ежедневно.

• Ягоды, свежие или замороженные.

• Бобовые.

• Орехи (нежареные, без соли. Особенно полезны грецкие орехи, фундук, семена подсолнечника, тыквы) – для перекусов, вместо искусственных снэков.

• Оливковое масло – ежедневно.

• Цельнозерновые продукты (цельнозерновой хлеб, крупы, бурый рис, макароны твердых сортов) – ежедневно, составляют примерно половину рациона.

• Морепродукты и жирная рыба (предпочтительно лососевые, макрель, сельдь, сардины) – один рыбный день в неделю.

• Курица и индейка (нежирная, нежареная, без кожи) – два-три раза в неделю.

• Вино – допустимо выпить за день один бокал красного или белого вина вместе с едой (если у вас нет проблем с тем, чтобы на этом бокале остановиться).

Продукты, которые нужно ограничить:

Сократить предлагается использование продуктов, злоупотребление которыми чревато заболеваниями сосудов и нарушениями в мозге.

• Маргарин и сливочное масло – не более одной столовой ложки в день.

• Жареные блюда и фастфуд – не более одной порции в неделю.

• Сладости, десерты и выпечка – допустимы четыре небольшие порции в неделю (одна порция – это одна булочка или пирожное).

• Красное мясо, особенно жирное (свинина) – не более трех порций по 100 грамм в неделю.

• Сыр – не более 30 грамм в день. Нежирный сыр (например, фета и пармезан) предпочтительнее жирного желтого сыра (чеддер и гауда).

Чем плохи фастфуд, сладкая выпечка и маргарин из растительных жиров – думаю, можно не объяснять. А вот красное мясо, сливочное масло и сыр оказались в этом списке из-за высокого содержания в них твердых насыщенных жиров.

Потребление большого количества насыщенных жиров поднимает в крови уровень липопротеинов низкой плотности, так называемого «плохого холестерина», который оседает на стенках сосудов. А это один из основных факторов риска развития деменции.

Диета MIND снабжает организм витаминами, антиоксидантами и ненасыщенными жирными кислотами. Этот метод работает, если придерживаться правил здорового питания не периодами, а постоянно[57].

Классическая средиземноморская диета тоже подходит для поддержания здоровья мозга.