Речь пойдет о родах, начало которых запрограммировано. То есть это роды, которые, пользуясь народным языком, вызывают. Ничего эзотерического, несмотря на глагол «вызывают», очень четкие показатели и такие же действия.
Подчеркнем слово: начало. То есть роды пойдут своим чередом, все фазы: раскрытие, рождение, отделение и выделение последа будут соблюдены. Но вот начнутся роды в определенный день и час после неких манипуляций врача. В этом и будем потихоньку разбираться.
Традиционно самым лучшим, удобным и правильным является дождаться естественного начала родов – это знают все и без особой нужды в процесс не вмешиваются. Но есть ряд ситуаций, когда дальнейшее продолжение беременности опасно, вот тогда-то и нужна твердая акушерская рука. И даже в этом случае путь избирается индивидуальный и самый бережный.
А теперь ближе к делу, к акушерству то бишь. Когда же вам предложат программированные роды.
Первое – самое частое – перенашивание. То есть запоздалые роды. Про перенашивание можно писать тома книг, неистово копаясь в причинах, возможных последствиях, исторических корнях, а это значит, что ничего четко не понятно. Есть неоспоримые факты: роды в среднем редко происходят в 37–38 недель, даже в 39. Хотя психологически это уже особенно трудно и непонятно. В 36–37 недель малыш доношенный, а в 38 недель – зрелый, но роды почему-то не начинаются.
Малыш крупнеет, маме все тяжелее, а мы ходим и ждем. По приказу ВОЗ[14], сроки сдвинулись. Если раньше роды отмечались строго в предполагаемую дату родов (ПДР), а далее уж начиналось перенашивание, то в последнее время сместили и на 41-ю неделю, и на 41-ю неделю и 3 дня, и даже про 42-ю говорим, но в контексте индивидуального пересчитывания сроков.
Есть несколько метрических систем для определения сроков родов:
По первому дню последней менструации. Формула Негеле: от первого дня последней менструации отнимаем 3 месяца и прибавляем 7 дней – это 40 недель – ПДР. У нас у всех в головах так и вбито: плюс 7 минус 3. Ну или просто откройте календарь в телефоне и, на первый день поставив цифру 1, посчитайте 40 недель, шаг в неделю, например, от вторника до вторника.
Следующий метод – эмбриональный, по дню овуляции или зачатия или переноса эмбриона при ЭКО. Не путайтесь, если начнете сами определять, на момент предполагаемого зачатия или овуляции ставьте автоматически срок 2 недели, никак по-иному тут не считают. Просто примите как данность.
Но метод не точный, потому как, даже если вы ловили овуляцию или секс был один раз в месяц, а это все же не часто так бывает, то оплодотворение может произойти в течение нескольких дней. Цикл менструальный может быть не стандартным 28-дневным, а побольше или поменьше. Даже и при 28 четких днях овуляция может быть как на 10-й, так и на 20-й день. Если же касается ЭКО и переноса, то там как раз 2-недельного малыша и переносят по развитию[15]. Но в целом мера подсчета достойная, плюс-минус разбег дает.
Ультразвуковой метод. Достаточно четкий и убедительный. В расчет идут УЗИ до 21-й недели. Особенно хорошо видно на ранних УЗИ, когда измеряли копчико-теменной размер (КТР). И, допустим, ваш малыш в 9 недель и в 12 был на неделю меньше, соответственно, как и в ситуации с длинным циклом, когда у всех будет 40 недель, у вас 40 еще не будет. Метод правомочный для документации. Очень часто можете встретить запись врача в карте: «Беременность 40-41-я неделя по menses[16]». А следующей строчкой: «39–40 недель по УЗИ».
Далее пойдут совсем уж архаичные методы подсчета, которые ушли на покой с появлением УЗИ: по первому шевелению и первой явке. Первые шевеления первородящая стандартно ощущает в 20 недель, повторнородящая в 18 недель. Худенькие астеничные девочки на пару недель раньше. А по первой явке имеется в виду, что срок беременности определяли не по УЗИ, а осмотром, по величине матки ставили предполагаемый срок и фиксировали в карту.
Наступает 40 недель – ПДР. Стандартно пациентка приходит на прием к врачу, выполняет УЗИ и КТГ, и если малыш в порядке (нет маловодия, нет нарушения кровотоков в системе мать-плацента-плод), то продолжаем ждать. Пересчитываются все сроки, по овуляции или зачатию, по ранним УЗИ, еще раз вспоминаем длину цикла, то есть подбираем все крохи для возможного ожидания.
Но вот что делать, если ждать далее невозможно? Уперлись в срок 41–42 недели по всем подсчетам, или малыш себя неважно чувствует внутри, есть нарушения по УЗИ или КТГ, или есть проблемы у мамы. Например, гестоз, ныне преэклампсия – высокое давление, белок в моче, отеки; холестаз – нарушена работа печени; сахарный диабет на инсулине и сахара не держатся на больших дозах и бьет тревогу эндокринолог. Наступает тот самый момент, когда надо рожать во имя безопасности малыша или мамы, а то и их обоих.
Дело в том, что большинство осложнений беременности от диабета до преэклампсии лечатся только родами: ребенок родился, мать поправилась. Особенно на себе это чувствуют девочки с гестационным сахарным диабетом. Сразу после родов они, словно Тося Кислицына из «Девчат», режут белый батон вдоль и щедро кладут варенье. Но речь даже не о том, что беременной тяжело и организм вопит о помощи, а в том, что пока роды не произошли, малыш и мама связаны буквально и всем, то есть плохо маме, плохо и малышу. Ситуации могут быть более эпические, то есть сейчас на наших глазах на мониторе изменилось КТГ, изменилось сердцебиение малыша, ухудшились или исчезли шевеления, и более стандартные срок – 41-я неделя и 3 дня – 42-я недели.
Вот здесь и начинается разработка особенного плана для каждой рожающей, выбор огромный. Акушерски есть куда разбежаться. Но все зависит от самых главных факторов: срочность и подготовленность родовых путей.
Срочность – это состояние малыша, вот сейчас ему нехорош, по данным УЗИ и КТГ, или все спокойно и есть пару дней.
Подготовленность родовых путей – это шейка матки, научно это определяется по таблице Бишопа, где учитывается длина, проходимость в пальцах, мягкость, ну или, чаще всего, просто наощупь. Если шейка матки закрыта полностью или пропускает кончик пальца – на ее дозревание или подготовку уйдет пару дней, если пропускает 1 палец – 1 день. Следовательно, если ситуация срочная, то спасти малыша можно только оперативно, если же шейка матки пропускает 2 пальца, то начинают с амниотомии – вскрытия плодного пузыря – и оценки характера околоплодных вод. Если они светлые, то продолжаем рожать, ждем схваток и наблюдаем, если зеленые или мекониальные, ситуация серьезная – кесарево сечение как кратчайший путь для спасения.
Если же есть возможность спокойно приготовиться, то, конечно, начинают с малого, с самого легкого и без лекарственного. Вспоминаем градации шейки матки, не буду утомлять плотностью и длиной, а также внутренним зевом. Мы же не экзамен по акушерству сдаем, пытаемся понять схематически хитросплетения медицины. Хотя можете попробовать с экзаменом-то. Давайте возьмем за ориентир пропускную способность шейки матки: закрыта или кончик пальца – одно и тоже, пропускает 1 палец, пропускает 2 пальца, пропускает 2 пальца свободно.
Если шейка матки закрыта или пропускает лишь 1 палец, то такую шейку готовят в роды. Примите как данность, что в разных странах и даже городах этого могут не делать. В странах Европы и Америки не занимаются такими па и просто включают окситоцин, тот самый гормон, вызывающий схватки, вне зависимости от данных шейки матки. Их тактика ясна, при естественном начале родов как раз плеяду гормонов, начинающих роды, возглавляет окситоцин, то есть они просто имитируют начало родовой деятельности.
Мы остерегаемся, припасая окситоцин на самую последнюю, крайнюю меру, свято веря, что если можно без лекарств и мягко, то лучше так. А много часов подряд введения окситоцина опасаемся, чревато последствиями, и малышу не комфортно, и у мамы рецепторы устают, не воспринимают. Нельзя сказать кто лучше, кто хуже. Система здравоохранения у них построена иначе, доктор пребывает на роды с начала, середины или в кульминацию, это как пойдет. Кто-то из них не имеет постоянного роддома для практики, а колесит по всем. Заключается контракт на определенного врача в определенный роддом, там и встречаетесь, вы арендуете бокс для родов, персонал, если роды переходят в кесарево сечение, необходим другой персонал и операционная.
Это важно понимать, что не на всех надо равняться, а больше смотреть на практический наработанный опыт, мы именно так и сделали и подсмотрели, как готовить шейку матки. Если шейка матки пропускает кончик пальца или 1 палец или 2, но в области внутреннего зева плотная, то для размягчения ее используют четыре тактики: катетер Фолея, катетер Кука, палочки ламинарии, дилапан.
Дилапан и ламинарии – в основе у них сухие водоросли или специальный гель. То есть это сухое вещество в виде тонких палочек с веревочкой на конце, чтобы удобно доставать. При введении в цервикальный канал, в шейку матки, вещество мгновенно начинает набухать. Во влагалище всегда есть влага, слизь, расширяясь, они мягко как бы раздвигают шейку матки вширь, обеспечивая тем самым гораздо больший проход, чем был.
Мышечные волокна шейки матки циркулярные: открыть их изнутри, расширить возможно, снаружи нет. Плюс как и любые мышцы они растягиваются часами, то есть нельзя рвануть в стороны и раскрыть, да и аппарат мышечный значительный.
Если шейка матки раскрылась до определенного уровня, допустим, 2 пальца, так необходимые нам, или 2 пальца свободно, то уже не закроется, механизм сжатия сработает только после родов. Что плохого было в данном методе, даже не столько плохого, сколь неудобного и почему катетеры потеснили эти изящные палочки:
1. Аллергия, есть такая реакция и на водоросли, и на гель может быть, но редко.
2. Отрывались кусочки и уплывали перед пузырем плодным, тоже редко, и все же ламинарии, дилапан в прочной облатке.
3. Дороговизна, производство ламинарий в России, дилапан – чешский, и тогда были перебои и нестабильность цены, а сейчас совсем туго. Для стандартного роддома, работающего по ОМС, – значительная трата. Это и есть ключевой момент, поэтому все обратили свой взор на катетер Фолея.
Катетер Фолея – стандартный мочевой катетер для долгого стояния, на конце его в виде муфты есть замечательная резиночка. В нее наливают воду и это позволяет катетеру не выскальзывать из мочевого пузыря. Эта же муфточка мягко и безлекарственно практически массажем раскрывает нам шейку матки.
Есть разные размеры катетеров и муфты соответственно под разный объем, разговор идет о десятках миллилитров – 20–30–40–50. По ощущениям введение абсолютно безболезненное, быстрое. Далее пару часов ноющих, схваткообразных болей. Помним, что шейка матки – мышца, по-иному не раскрывается, потом тишина. Приспособились мы в связи с этими циклами ставить данную систему на ночь. С вечера живот поболел, беременная приняла душ, спазмолитики, в комфортной палате, еда, туалет, совершенно не ощутим, не мешает. Все процессы внутри. Потом сон, а утром следующий этап родов. Не требует постоянного контроля состояния и пребывания в родблоке, безусловно, до введения катетера и после пишут КТГ малышу. Но дальше свободное времяпрепровождение. И это очень психологически расслабляет, не нагнетая родблоком с криками.
Бывает так, что схватки, начинаясь, не останавливаются, катетер этот, по-иному называется баллон, выпадает, и мы продолжаем рожать. У меня лично была пациентка, которая по данной схеме рожала три раза. Ну первые роды понятно. Вторые я уж напряглась и решила ждать по максимуму, не удалось дождаться. Третьи совсем коршуном сидела, что называется в отказе, ну начнутся же роды сами, ну уже же рожали. И все разы, как только мы устанавливали катетер, роды спокойно начинались.
Пациентка эта, а любые роды – это же всегда диалог и наша готовность рассказать все на пальцах, – проникновенно брала меня за руку и на все мои терзания и призыв подождать говорила: «Ну-у-у, может, как тогда, баллон? – А потом со смехом: – Красный, газовый, как на даче!» Обожаю их, юморных и смелых. Вот такая у нас была особенность, чуть надо было подтолкнуть для начала. Но это именно что особенность, потому как роды в машине, которые ко мне приехали по дежурству, как раз в первый раз был катетер – баллон, с продолжением, а вторые еле поймали в машине – все индивидуально.
Коротко о катетере Кука и вернемся к следующему этапу родов. Катетер Кука – такой же тонкий катетер, но у него две манжеты для воды. Один шарик устанавливается в шейку матки, второй остается на шейке матки укрепляя внутренний, не давая ему двигаться. Вещь неплохая, но тоже требует трат, закупки и перевозки. Катетеры Фолея же в изобилии в любой больнице города.
Кстати, про шарик, если надо представить данную манжету, баллон, то просто налейте чуть воды в воздушный шарик или перчатку и скрутите, вот такой же водный напряженный мешочек и раздувается внутри шейки.
Если роды пошли не по примеру моей любимой пациентки и схватки прекратились, то наутро ожидает следующий этап и здесь тоже есть элемент творчества. Препидил (гель) или амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Здесь же присоединяются пациентки, чьи роды также не начинаются, а шейка матки готова и пропускает 2 пальца. Все на выбор врача. Гель, аналог простогландина, вводится в цервикальный канал, иногда в задний свод, то есть за шейку матки, но редко, потому как эффект будет хуже. Применять можно строго при целом плодном пузыре. При подтекании вод препидил не применяется никогда. Гель, быстро всасываясь, минут через 30–45 вызывает сокращения матки, то есть дается такой старт родам. Иногда схватки достаточно яркие и сильные, плюс это все же лекарственный препарат, хоть и мало, но побочные эффекты имеет.
Поэтому некоторые доктора, исходя из своих предпочтений, прибегают к амниотомии и естественному началу схваток, вернее присоединению. В чем здесь закавыка: пузырь вскрыли, несколько часов прошло, а схваток нет. Посему не пугайтесь и не переживайте, что доктор, умудренный опытом, будет сочетать эти методы и подберет под конкретно вашу ситуацию менее болезненный и максимально безопасный. А простагландин из геля – аналог того самого, что содержится в сперме мужа именно, поэтому такую популярность получила, называемая в народе мужетерапия, то есть секс.
Безусловно, сперма помогает шейке матки подготовится к родам, поэтому если нет противопоказаний, то разрешаем, а в случае угрозы преждевременных родов именно поэтому запрещаем. Но необходимо учитывать физическую и психологическую составляющие. Пожалуйста, уважайте друг друга, и к обоюдным и, казалось бы, нелепым страхам, типа «ребенок видит, чувствует», «а тебе было бы приятно этим самым по лбу?» отнеситесь с максимальной деликатностью. Не беритесь даже рассуждать на эту тему, если обоими супругами приемлемо и врачом не запрещено, да, пожалуйста, если нет, то, напоминаю: в животном мире самка никогда не подпустит самца, будучи беременной.
Ну вот, собственно, и разобрали всевозможные начала для плановых программированных родов.