Вчера был прекрасный день, с ночи трудилась, вторые роды, первые – восемь лет назад, очень тяжелые, мы это помним. Сейчас малыш крупнее на полкило, двукратное тугое обвитие вокруг шеи, монитор, крайне нестабильный, есть элемент начавшейся гипоксии.

Принято решение об экстренном кесаревом сечении, это всегда очень технически тяжелая операция, но деваться некуда, вызваны детские реаниматологи, лаборанты. Все хорошо, прошли по грани. Малыш здоров в прямом и переносном смысле – 4500/60 см, в детском отделении. Далее еще две плановые операции, машу шашкой, что называется не покладая рук. С утра доклад на конференции, в том числе и фотоотчет из операционной: форма матки, обвитие, головка ребенка – без нареканий. Даже была похвала, кстати, очень нужная для врача, потому что вовремя остановиться учишься годами, остановиться, не покалечить. Ну что думаете: победа?!

Врач счастлив, три чудесных малыша. Нет! Все не так! Родственники недовольны! Роженица с утра в слезах. Семья, родные, ее коллеги возмущены: как так не смогла! Вот теперь больной вопрос, что значит это «не смогла»?! Я уж молчу о том, где бы хорошо держать свое мнение применимо к кормящей матери. Не смогла покалечить ребенка, равно как и мать, не смогла довести до слез ее, себя, всю детскую реанимацию и второй этап.

Опыт рождения одного малыша, может быть даже нескольких, не дает право на суждение. Что хотите говорите, но только врач стоит и смотрит в глаза пациенту и отвечает, почему случилось так, а не иначе. Все время развиваю в себе не мастерство хирурга, а умение слышать и понимать, что хочет малыш. Потому что любой ребенок имеет право на жизнь, на счастливую жизнь. Более того, любой ребенок очень хочет жить с момента зачатия до рождения.

Пытаюсь услышать малышей и никак не могу овладеть этим навыком. Сотни раз проходила по тонкому льду и нет-нет, проваливаюсь. Поэтому, когда получается, ликую. Для акушеров есть три мощнейших критерия оценки деятельности: глаза пациента, оценка неонатолога и вердикт академика. Это три составляющих нашей совести. Акушеры – люди, которые почти никогда не живут собственной жизнью, всегда чужой, поэтому нравственные муки невыносимы. Помните об этом, пожалуйста!

На эту тему собирала прямо все силы и волю в кулак. Практически, как в меме про интроверта, который хотел позвонить, поэтому долго отжимался и настраивался. Изначально книгу так хотела назвать: «Родить нельзя оперировать», и чтобы каждая по ходу своих родов поставила запятую в нужном месте. Потому что это очень сложно и нам, и вам. Сакраментальная тема, я бы сказала неподъемная, но придумала, постараюсь убрать эмоции, хотя бы на начале и тогда за счет четкого изложения, глядишь и сдюжим. Канцелярит нам в помощь.

В 90-х и 2000-х годах великий акушер, академик Савельева Галина Михайловна, понимая опасность оперативной тенденции очень четко произнесла: «Ваши рубцы будут преследовать вас», – имелось в виду акушеров. Но парадокс в том, что помимо того, что она, как гений, обладала даром предвидения, так еще и несколько поспособствовала этому. Потому как именно при ней плод – малыш нерожденный, – стал нашим пациентом. То есть его состояние имеет очень важное составляющее. Нельзя сказать, что раньше не учитывали состояние ребенка, и кого-то умышленно хотели покалечить, ни в коем случае. Но на сегодняшний день пациент невидимый, в этом-то и опасность, что невидимый, стал наиглавнейшим и почти никто своим родами не участвует в естественном отборе или статистике.

Грубо говоря, никто в здравом уме, ни врач, ни будущие родители не станут рисковать ребенком. И дело даже не в том, что детей стало меньше в семье. Не в том, что бесплодия почти не существует. Не в том, что мы видели роды женщин от 11 до 63 лет, хотя это тоже немаловажно. Просто нам в услужении стали доступны УЗИ, КТГ и даже домашний мониторинг, то есть появилась возможность подсмотреть за ребенком более тщательно, оценить доподлинно его состояние. К огромному сожалению, эти единственные методы тоже не совершенны. Мы не видим цвет вод и грозящую в будущем опасность, вот сейчас датчик УЗИ или КТГ на животе и сейчас все хорошо. Что будет через час, никто даже предположить не может, но, если пойман момент опасности, не отреагировать невозможно.

История кесарева сечения уходит своим корнями в древность. Есть разные версии, то ли бог Асклепий таким образом помог родиться Цезарю, посему и название цезарево/кесарево сечение. То ли сам кесарь повелел доставать из утробы матери детей после их кончины, на случай, если малыш еще жив.

Сейчас сказать трудно, но изначально да, это были операции отчаяния. Несправедливо будет не отметить, что на сегодняшний день слоган остался тот же. То есть кесарево сечение – это спасение и это единственный правильный посыл.

Углубимся в историю, расскажу про моего любимого персонажа – Якова Нуфера. Человек кастрировал всю жизнь свиней, то есть нож держал уверенно. Когда в очередные, повторные, роды жены пошли уж не первые сутки мучений, испросил у старейшин возможность помочь ей. Рассек чрево, достал здорового малыша. Зашил – это важно. Жена выжила и еще рожала. А было это в 1500 году, в Швейцарии.

Подчеркну: выжила и еще рожала. В этом-то и была невозможность использования данного метода, поэтому каждый второй литературный герой XIX века – вдовец и жена умерла родами.

Во-первых, акушерство, как наука, существует только с XVIII века и то, прорываясь сквозь суеверия и невежество. Помните сахарок у промежности во врачебных записках Булгакова, а вестником стал Павел Захарович Кандоиди с его порядками и учреждением бабичьего дела в пользу общества.

Далее, учили немцы, на иностранном, на русском языке. Амбодик Нестор Максимович, Рихтер, Кох, до сих пор пользуемся их инструментами и приемами. Наркоз в акушерстве появился с 1846 года. Гинекологические отделения в Питере – с 1842 года и в Москве – с 1875 года. Далее огромная плеяда имен, наших великолепных акушерских праотцов, но почему так подробно остановилась, тенденцию видите?

Все они мужчины, все великие врачи, хирурги изначально, а акушерство начиналось как ответвление хирургии. Получается, доступность простому народу, собственно, и стала возможной после революции, во времена коллективизации и власти Советов.

В какие деревни, в какие села поедут к бесконечно рожающим крестьянкам? Ну купчихе, княгине еще, может, и выпишут врача, и в книгах мы об этом читали. Будет глава про роды в литературе – с удовольствием расскажу.

Но даже по приезде доктор, который в родах ввиду того, что бабья премудрость-то была непримечательная, опыта имел меньше местной повитухи, которая и понимала-то мало, но опыт наработала, сделать могла, а объяснить нет. Да и приезжал доктор с щипцами. Еще были с трубочкой деревянной, чтобы сердце услышать. Даже если и даст наркоз, сам опять же рассчитает дозу. Зашьет такими нитками и сделает так операцию во спасение, что никакие последующие беременности не предполагались. Поэтому в кесаревом сечении огромный провал, несмотря на очевидное – есть два пути рождения: нижний – естественный и верхний – оперативный.

Ну а мы-то уж сейчас, на опыте их выстраданном, легкие, маневренные, быстрые, без осложнений, без приговора, но с огромным уважением и рефреном, выбитым на сердце: лучшая операция – это та, которую не сделал.

Обещала без эмоций, без внутренних каждородовых переживаний, но все же. Захожу в бокс к своему учителю, другу, наставнику, свету души. Опытнейший врач, искусный хирург, более 30 лет стаж за плечами, оперирует детей внутриутробно, что мало кто из нас умеет. Ну а уж кесаревых не представляю сколько тысяч сделала. Она сидит пригорюнившись, нервничает, малыша обещают крупного, пытаюсь подбодрить: «Да прекратите, ну не пролезет, прооперируете, вам-то чего бояться?» И она, легкая и заводная на шутку, очень серьезно, посмотрев мне в глаза: «Остановиться бы вовремя…» Но этот пласт наших танталовых мук опустим, двинемся далее.

Есть абсолютные и относительные показатели к оперативному родоразрешению. Абсолютные – то есть незыблемые, обязательные, вне зависимости от страны, вероисповедания, количества родов до этого, желания, возможностей.

– Предлежание плаценты. Нахождение плаценты, детского места, в близости 3 см и менее к внутреннему зеву. Операция проводится в 38 недель, дабы избежать начала родов и профузного кровотечения, когда речь идет о минутах. Не зависит ни от чего, просто такая закладка плаценты, повлиять невозможно, просто смириться.

– Поперечное положение плода. Нетипичное расположение малыша, поперек, когда предлежащей части нет, то есть ни голова, ни попа в районе шейки матки не определяются. Чревато тем, что при излитии вод, пояса прилегания нет и выпадают все мелкие части. Выскальзывает пуповина, выпадает ручка или ножка, далее схватка – и происходит тяжелое запущенное поперечное положение под силой схваток. Да и в любом случае малыш не может втянуть ни ручку, ни ножку, ни тем более пуповину.

– Несостоятельный рубец на матке. Чаще всего речь идет о предыдущем кесаревом сечении и толщине рубца менее 1 мм. Но рубцы могут быть и от миомэктомии[17], коагуляции очагов эндометриоза, даже предыдущей перфорации (прокола матки, часто бывает при абортах). Эти рубцы могут также остаться при иссечении угла матки при внематочной беременности, иссечении рудиментарного рога, то есть никто не может гарантировать целостность матки. Особенно в схватках, когда и здоровые, не скомпрометированные ткани перерастягиваются и могут порваться.

– Два и более кесаревых сечения в анамнезе.

– Корпоральное кесарево сечение в анамнезе.

– Врастание плаценты.

– Предлежание сосудов плаценты.

– Расположение миоматозного узла ниже предлежащей части.

– Косое положение плода.

– Анатомически узкий таз. Вторая и более степень сужения (деформация костей таза).

– Рубцовая деформация шейки матки.

– Разрыв промежности в анамнезе III–IV степени.

– Дистоция плечиков в анамнезе, мертворождения, инвалидизация. Дистоцией называют затруднение при рождении, головка родилась, а плечи нет. Приходится вручную даже ломать ключицы малышу, чтобы он вышел из мамы, ситуация в следующих родах может повториться.

– Предполагаемая масса плода (ПМП) – 4500 г.

– Генитальный герпес.

– Несоответствие головки плода к тазу матери – клинически узкий таз.

– Гипоксия плода (дистресс-синдром[18], сомнительный тип КТГ).

– Врожденные пороки и аномалии у малыша.

– Противопоказания со стороны специалистов.

– Преэклампсия тяжелого течения, HELLP-синдром.

– Слабость родовой деятельности, дискоординации родовой деятельности.

– Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином.

– Хорионамнионит[19], неподготовленность родовых путей.

– Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

– Угрожающий/начавшийся/свершившийся разрыв матки.

– Эклампсия в родах.

– Агония, смерть женщины.

Почему данная тема так отличается от всех предыдущих? Именно потому, что имеет общую негативную оценку. Вот теперь-то уж эмоции позволю.

Редкая женщина, пережившая кесарево сечение, да и просто роды, не пройдет странную процедуру допроса со стороны родственников, хорошо и не очень знакомых. Традиционно он идет после сообщения о рождении, сейчас-то информационная скорость невероятная, чаты, соцсети. Только появилось объявление, что человек родился. Первый вопрос: вес? Раньше спрашивали, кто, но родители теперь обычно знают, кто, и даже имя пробуют на окружающих, дабы привыкали. Вес – это коронный вопрос, абсолютно бьющий все рекорды, которые только существуют.

Рождается малыш, кладем маме на живот, пульсирует пуповина, еще не отсечена. При кесаревом сечении извлекаем, кладем на грудь, то же самое с пуповиной. Первый вопрос: сколько весит? Где тут смайлик, разводящий руками? Как, как мы это можем выяснить, не взвесив?

Привыкли, если честно, твердим как попугаи заученное объяснение, что сейчас акушерка обработает пуповину и положим на весы, все увидите. Главное, что осмотрел неонатолог, детский доктор и подтвердил, что ребенок здоров. Оценил по шкале Апгар. Но следующим вопросом во всевозможные чаты полетит пригвождающий, обезоруживающий вопрос: сама? И вот это «сама» заставляет вжимать голову в плечи, чувствовать себя школьницей на экзамене, причем провалившей его, и отвечать, блея и млея: «Вы понимаете, обстоятельства сложились так, что…» И далее может прилететь еще более резкое: «Да, сейчас всех оперируют». Безусловно, несколько сгущаю тучи, конечно, есть очень дельные вопросы от ближайших родственников, мамы, мужа, которые пожалеют, посочувствуют, ободрят, правильно поволнуются. А как же теперь после операции вставать-то, «животик-то зашитый»? Надо и дома помочь, тяжелое пусть не поднимает, ой и кровопотеря большая, наверное.

Это все лакмусовая бумажка отношений в семье, многолетних, сложных. Просто после абсолютно любых родов женщина всегда ментально слаба, тут и гормоны, приходящие в норму, и вылезающий на передний план, сметающий все на своем пути, пролактин. Еще и стресс от пережитого, адреналин, дофамин, страх за себя, за ребенка, бессонная ночь, а то и не одна.

Совершенно недавние роды длились сутки. Муж привез, оставил, а состояние малыша стало меняться не в лучшую сторону. Я, заподозрив самое страшное, заказала кровь. И пока мне эту особую кровь не привезут, не могла пойти в операционную, потому как на пуповине ему безопаснее, чем здесь без крови.

Мы проговорили с девочкой, она все поняла. Как ни старалась обойти, но она задавала конкретные вопросы. Ну понятно же, что суета несусветная вокруг. «Выживет ли?» Честно сказала: «Да, мы сделаем все, даже немного больше».

Кровь привезли, рванули в операционную, два детских реаниматолога, лаборант, детский врач, нас целая толпа. Нам всем очень повезло, ребенок оказался в порядке, но мы прошли по грани. Все хорошо, мы счастливы беспредельно, что жив, здоров.

Далее выезжаем в палату пробуждения, проходит несколько часов показывается муж. Я влетаю на осмотр на крыльях, что слава богу успели, все правильно сделали, малыш не пострадал, еще чуть-чуть и были бы последствия. А мне с порога: «Я чего-то не понял, а чего кесарево?»

А далее, обводя послеоперационную палату: «Я смотрю, тут вообще всех оперируют». Даже мне, привыкшей ко всему и к любому объяснению на пальцах и без них, понадобилось вдохнуть, выдохнуть. И объяснить, что да, в этой части в операционной вообще всех оперируют. Она для этого и существует. Мы приняли решение об операции потому-то, еще же обычно, если есть свободные руки для наглядности фото делаем, весь телефон в этих кадрах, с места происшествий.

И разговор здесь не о нашем врачебном, все понятно, все волнуются. Вопросы должны быть, ответы тоже есть. Но в целом, по возможности, пережившей роды женщине требуется максимальная деликатность. Там дальше еще маячит вопрос, кормит ли грудью и всенародный праведный гнев, если не кормит. Ну уж точно если спросили и получили ответ, не делайте, пожалуйста, выводов.

Конечно же, есть и абсолютно смелые, независимые женщины. Как пример для нас самих, так на данный вопрос одной моей пациентки, родила ли сама, она по-королевски подняла брови ко лбу и удивленно заметила: «А кто вместо меня мог родить, наш дядя Вася, что ли?» Взяла на вооружение этот максимально рациональный и смешной ответ, и всех теперь учу на данный вопрос не совсем деликатных и близких родственников, и знакомых, перед которыми уж точно не надо оправдываться, говорить уверенно: «Сама? Да, сама, суррогатную мать брать не стала!»

Так вот для тех, кто, обведя глазом операционную, тоже воскликнет, что у нас вообще всех оперируют, я специально сначала привела диагнозы и состояния, при которых оперируют. Мало что понятно, правда. А самое главное, что ничего от самой рожающей не зависит, вообще ничего, а теперь обратимся к статистике.

Процент оперативных родов в мире, лидирующие позиции Латинская Америка – 40 %, Россия – 28–30 %, Африка – 7 %. Думаю, пояснения излишне.

Ну а теперь, когда диагноз установлен и план родов ясен, устремимся в операционную.

Устройство всех операционных всегда одинаково, равно как и поведение в них. Тут, как в балете, не может быть не то что шатаний и брожений – ни одного неверного па. Это святилище любой больницы, в том числе и из-за санэпидрежима, который колеблется от идеального до безупречного. Пренебрежений быть не может ни к чему. И это то, что объединяет нас всех, а вот атмосфера, конечно же, сильно разнится.

Кесарево сечение на сегодняшний день в 95 % случаях делают на эпидуральной анестезии. Пациентка находится в полном сознании, понимании, встречает малыша, целует, кормит грудью. Понятное дело, что лежит зафиксированно, потому как идет работа в животе по скрупулезному восстановлению всех тканей послойно.

Методом обезболивания также может выступать спинальная анестезия и общий наркоз. Спинальная анестезия – это такой же метод, как и эпидуральная анестезия, только после укола и введения лекарства время пошло и продлить его нет возможностей. То есть не оставляют катетеров, тоненьких трубочек для постоянного введения лекарства. Действие спинальной анастезии около 40 минут, кесарево сечение длится примерно 30–40 минут, особо быстрые укладываются в 20 минут. Но это живой организм, и возможны непредвиденные сюрпризы, которые удлинят время операции: спайки, кисты, миомы, очаги эндометриоза, плохая сократимость матки, ранение органов (по счастью, очень редко).

Если операция повторная, то тем паче – не предскажешь время, потому как могут быть такие спайки, что подход к матке съест половину времени. В целом может быть так, что операция продлится пару часов. Именно поэтому не используют спинальную анестезию.

Эпидуральная, точно такая же проводниковая, но остается тонкий катетер между позвонков и по нему постоянно, специальным прибором под названием инфузомат подается лекарство с нужной скоростью. Настолько долго, насколько понадобится. Если роды велись на эпидуральной анестезии, а потом принято решение закончить оперативно, то перекалывать или делать новую не надо. Просто в катетер введут чуть большую дозу лекарств и после операции будет возможность благодаря, тому же катетеру обезболивать родившую несколько часов.

Общий наркоз – это масочный, интубационный наркоз с выключением сознания, пациентка засыпает и, просыпаясь, узнает, кого родила. После родов добавлять нельзя, для обезболивания выбирают иной метод. Ну и самое основное, почему он так не любим акушерами, – все что мама вдохнула или ей ввели, получает и малыш. Поэтому если вход долгий, допустим, спайки и сложно пробраться к матке, то малыш надышится и родится сонным, чуть более вялым. Педиатры, присутствующие на операции, готовы к этому.

Применяется эндотрахеальный наркоз, когда нет возможности или времени сделать эпидуральную анестезию. То есть время идет на секунды, например, при кровотечении, при предлежании плаценты, сосудов плаценты, при отслойке плаценты, когда кровопотеря большая, время не теряют. Либо все в порядке с мамой и малышом, но мама несколько часов назад получила укол антикоагулянта, гепарин, клексан, или имеет место тромбоцитопения. Менее 50 – это количество тромбоцитов, единица измерения тромбоцитов 50 на 10 в 9 степени, то есть ниже нормы, риск кровотечения очень высок, или активный герпес в месте предполагаемого места введения катетера. Раньше заворачивали и с татуировками, сейчас нет, как-то изменились и у них технологии. Ну или спина имеет смещение и катетер завести невозможно, хотя я вспоминаю пациентку с металлоконструкцией в спине и ей провели катетер наши умельцы прямо через все железяки.

Обезболенная пациентка находится на операционном столе, после обработки операционного поля, то есть живота, мы все одеваемся, укрывая девочку специальной операционной простыней. До начала операции входит сопровождающий (муж, мама; ну смотря кого привели) и располагается рядом с вами в голове, за пределами операционного поля. Мы же для этого и отгораживались. Проверяется соединение в приборах, устанавливается стол под хирурга, начинается операция.

Кесарево сечение. Техника.

Чтобы не пугать, очень схематически.

Разрез на коже может быть двух видов: продольный и поперечный.

Продольный – это от пупка вниз до лона.

Поперечный – это разрез по Пфанненштилю или Джоэл-Кохену, фамилии авторов. Различаются расположением от уровня подвздошных гребней, выпирающие части костей таза. Мечта всех, чтобы кости эти выпирали, джинсы еще на них хорошо повесить, ну или чуть ниже, чтобы уж все видели, что выпирают.

Понятное дело, что разрез на коже не может быть менее 10 см. Стандартно – 12–15 см, почему понятно, потому что голова малыша в самом скромном своем поперечном размере именно такие размеры и имеет. Плюс еще же всего малыша надо достать, и далее в этом отрезке ушить и осмотреть все прилегающие органы и ткани. Если вы увидели разрез совсем крохотный, то это значит, что растяжимость тканей была настолько хороша, – и это все же редкость. Стандарты таковы 10-12-15 см, а то и больше.

Если на коже уже есть рубец от предыдущего кесарева сечения или гинекологической операции, через подобный разрез на коже могут производить удаление трубы, кисты, миоматозных узлов и так далее. В этом случае иссекается старый кожный рубец и на его месте формируется новый. Он будет чуть длиннее, по-другому старый не иссечь, резать выше или ниже этого рубца неправильно и неэстетично, ну не годовые же кольца на дереве.

Учитывая, что женщины и красота неразлучны, каждый доктор будет стараться сделать разрез пониже и поскромнее. То есть, как правило, это человеческий выбор и момент владения ремеслом, чтобы каждая могла спрятать шрам в трусики и не комплексовать.

Но не стоит забывать, что есть обстоятельства, допустим, предполагается сложная комбинированная операция, тогда доступ должен быть максимально хороший для безопасности.

На сегодняшний день оба поперечных разреза предпочтительнее продольного от пупка до лона, потому что заживление лучше и изящнее. Ни один продольный рубец не бывает красивым, тонким, из-за расположения волокон. Все, что поперек заживает хуже, чем вдоль, на матке делается разрез по такому же принципу.

Но вернемся к коже. Если у вас есть огромный продольный рубец – втянутый, некрасивый, то, приходя к пластическому хирургу, вы узнаете, что избавиться от него можно, только переведя его в горизонт. В акушерской практике на сегодняшний день такой разрез на коже изначально (т. е. не имея такого рубца) можно заполучить только при массивном кровотечении, при отслойке плаценты, когда каждая секунда на счету, либо при операции при spina bifida. Это патология малыша, которую устраняют на 25–26 неделях беременности. В прямом смысле слова, зашивая ребенку дефект на спинке, погружая его снова в матку, чтобы беременность продолжалась до доношенного срока, и он родился вовремя. Думаю, все без труда представили, что никак иначе ни акушерам, ни нейрохирургам не развернуться. Но это все же редкость, поэтому в большинстве случаев разрез поперечный.

Далее послойно вскрываются таким же поперечным разрезом или разводятся в сторону ткани. На пути к матке встречается подкожно-жировая клетчатка, апоневроз, если кто-то, уж простите за крайне банальное сравнение, разделывал мясо, то это та самая белая плотная пленочка. Мышцы, нам доступные: прямые мышцы живота, низ пресса, брюшина, тоненькая пленочка подвижная, прикрывающая брюшную полость. За брюшиной уже появляется матка с придатками, кишечник и мочевой пузырь. В этом районе мы и задержимся, тут будет, что называется, происходить чудо.

Входим в матку таким же поперечным разрезом, очень небольшим, 2–3 см, и разводим в сторону до примерно 10–12 см. Напомню, что матка – большой мышечный орган, мешок, поэтому где возможно развести, так и делаем. Предварительно до разреза на матке, как правило, спускается мочевой пузырь, мы как раз будем работать под ним. Мочевой пузырь интимно, то есть очень плотно, близко предлежит к матке. Именно поэтому всю беременность с малого срока, как только матка устремилась в рост и потянула за собой пузырь, все беременные знают все туалеты в округе.

После того как мы аккуратно вскрыли матку, видим плодный пузырь, а теперь, внимание, ответ на самый частый вопрос: а куда же деваются воды при кесаревом сечении? Плодный пузырь вскрывается, воды изливаются наружу, то есть на живот, который покрыт стерильной простынею. Простыня эта приклеена к животу, там по всему периметру специальные кармашки целлофановые, воды сливаются туда и убираются отсосом. Далее в эти кармашки будет стекать кровь, которую в любой момент из них можно собрать и вернуть пациентке, через специальный прибор. В России, да и во всем мире, их два, чудо-машинки зовутся Cell Saver[20] тут само название в дословном переводе уже говорит за себя, и Cats[21], он просто, когда включается, говорит «мяу» – это из рубрики врачи шутят и любят котиков. Честное слово, кроме «мяу», остальной функционал тот же: засасывает кровь, отмывает, очищает, возвращает пациенту. Эти «ребята» спасли миллионы жизней.

После вскрытия плодного пузыря там достаточно щипка пальцев или пинцетиком в классическом варианте, и мы видим ухо малыша, то есть лежит боком к нам – это при головном предлежании, если тазовое, то понятно, что перед глазами, правильно, спинка.

В следующий момент хирург заводит руку под головку малыша внутрь матки и плавным движением наверх направляет головку в разрез. Далее извлекаются плечики, ручки. Попа, как правило, легко выскальзывает сама. Ребенок укладывается на грудь мамы, пульсирует пуповина. В этот момент хирург уже может начинать шить маточные углы или выделять их зажимами, чтобы не было кровотечения. Пуповина пересекается, ребенок – маме и на осмотр неонатологу. Плацента удаляется из матки, и начинается работа по реконструкции.

Все то, что разрезали, развели, вскрыли, все возвращаем на место. Максимально бережно и уважительно. В любом теле любой хирург лишь гость. Прекрасные результаты бывают в очень сдержанной, аккуратной технике. Единственное, что требует скорости – это зашивание матки. Любые большие хирурги, хмыкающие на то, что мы всю жизнь один орган оперируем, припадают в изумлении в двух местах: когда появляется ребенок, и как после его рождения, любая матка способна кровить по литру в минуту. Поэтому здесь быстро, далее спокойно.

Не буду утомлять всевозможными модными актуальными техниками зашивания матки: однорядным, двурядным швом, здесь все же не лекторий. Но одно скажу точно, хороший акушер будет зашивать «для себя», что называется. Так, чтобы в следующие роды можно было рожать самостоятельно, если так сложатся обстоятельства, но это сугубо индивидуальные вещи, потому как у каждого оперирующего есть свои заморочки, примочки и самое главное – наблюдения из практики.

Если во время операции, обнаруживаются кисты яичников, миомы матки, очаги эндометриоза, правило хирургии требует устранения данных недугов, чтобы потом пациентка, тем более кормящая мать, не приходила на повторную операцию и наркоз. Все удаленное отправляется на гистологическое исследование. Исключение составляет только величина кровопотери, то есть при большой кровопотере не стоит увеличивать объем оперативно, не стоит ухудшать состояние пациентки. Или если, удаляя, оставим бо́льший рубец, чем удалили, это касается маленьких миоматозных, множественных узлов, то есть принцип «не навреди», и он актуален как никогда.

На кожу кладут отдельные швы ниткой – это происходит редко. Чаще внутрикожный шов, косметический или скобки. Все зависит от оснащения клиники, личных предпочтений хирурга, качества тканей или хода операции. Нередко этот вопрос решается в самом конце, непосредственно перед самим наложением.

Косметический внутрикожный шов может сниматься, может оставаться для рассасывания внутри. Скобки и отдельные швы однозначно снимаются через несколько дней.

После окончания операции и осмотра на операционном столе, в полном сознании пациентка переводится в палату интенсивной терапии (ПИТ). Палату пробуждения по-старому. Там в течение 6–8 часов происходит наблюдение. Повсеместно стараются практиковать ранний подъем, то есть встать у кровати и потоптаться на ножках. И только затем переехать в послеродовое отделение, где мама и малыш пребывают до выписки.

Время может очень разниться в зависимости от заведенных порядков. Если учреждение государственное и роды без конкретного врача, то после оперативных родов лежать 5–7 суток, в зависимости от шва, далее домой. Если роды происходили с индивидуальным врачом, и самочувствие мамы и ребенка позволяет, то домой можно выписаться на 3 сутки. Затем нужно вернуться к своему доктору для снятия шва. Мы очень часто такое практикуем.

Просто рутинно на потоке, когда над вами не стоит конкретный врач, может не быть возможности отследить вас. Сняли ли шов, идет ли хорошее заживление, поэтому придется отбыть все дни, плюс, возможно, необходима будет антибактериальная терапия.

Приход молока, восстановление после родов абсолютно идентичны при операции и самопроизвольных родах. По молоку, гормон пролактин максимально стартует после отделения плаценты от стенки матки. Грубо говоря, как только плацента отделилась от матки, через три дня, плюс-минус, жди молока. Плюс повторным родам, у них процесс идет чуть побыстрее, минус тем, для которых физиологичен приход молока на 5–7 и даже 9 сутки. Молозиво всегда и у всех есть сразу, поэтому первое прикладывание будет прямо в операционной.

Организм максимально быстро восстанавливается при малых потерях. Стандартная кровопотеря при операции – 500–600 мл, бывает и 400 мл. При родах 250–300 мл, бывает 200 мл. Но, возможно, что при самопроизвольных родах кровопотеря сильно больше, а шов на промежности сложнее и глубже или, например, были гематомы. В таком случае такая пациентка будет ковылять по коридору сильно медленнее пациентки с кесаревым сечением.

Шов на матке заживает около полугода, поэтому в это время лучше не беременеть. Идеальный перерыв год-полтора. Это же касается любых родов, но это лишь рекомендация. Дети-погодки как раз свидетельствуют о том, что не все рекомендации выполняются.

Но в любом случае, забеременев, с рубцом ли на матке или без, в ближайшее время после родов, даже не помышляйте, что это опасно и надо прервать. Спокойствие, только спокойствие, и не такие беременности вынашивали. Ну и еще одно наблюдение за последнее время: через полгода можно сделать МРТ матки и понять, как зажил шов, не сформировалась ли ниша и если да, то ее можно укрепить до наступления следующей беременности.