Сразу за рождением малыша или малышей, как-то я непозволительно сбросила двойни со счетов, начинается третий период родов, он же последовый. То есть роды не заканчиваются на криках: «Ура!», «Поздравляем!», объятиях и поцелуями с малышом. Впереди рождение последа и ранний послеродовый период.
Последовый период самый короткий период родов, но и один из самых опасных, и здесь речь пойдет уже о маме. Малыш родился во втором периоде родов, и он уже самостоятельный человек, налаживающий собственные два круга кровообращения, дышащий легкими, стремительно адаптирующийся к нашему миру. Поэтому все, что происходит, теперь касается только рожающей, которая из ранга роженицы перейдет в стан родильниц только после рождения последа.
Давайте тогда заодно, ну чтобы два раза не вставать, как в известном анекдоте, разберем небольшую лингвистическую хитрость: почему говорят, что отделяется плацента, а выделяется послед.
Дело в том, что плацента, большая, теплая, добрая мясистая лепешка имеет две стороны:
– материнскую, ту часть которой и прикрепляется к матке, заякоряясь с начала своего развития вплоть до момента рождения малыша;
– плодовую, сторона, обращенная к ребенку, гладкую, все сосуды, проходящие в этой стороне, изолированы от малыша несколькими слоями оболочек.
Плодовая сторона, продолжаясь за пределы плаценты, образует герметичный мешок, в котором будет жить малыш, прикрепленный к плаценте пуповиной, окруженный водой. При излитии вод именно эти оболочки разрываются. Пуповина, выходящая к малышу, как правило, расположена в самом центре плаценты, но бывает и ближе к краю, тогда говорят о краевом прикреплении пуповины, не плаценты, не путайте.
Прикрепление плаценты
Краевое прикрепление плаценты, это расположение самой плаценты на несколько сантиметров от внутреннего зева (внутреннего входа в шейку матки). Мы же говорим о выходе пуповины из плаценты: центральное, краевое, оболочечное (т. е. немного в стороне от основной массы плаценты, сосуды (вена и артерии) идут по оболочкам и входят в пуповину). Есть еще более мелкое подразделение: ближе к центру, ближе к краю, непринципиально. Раньше это была констатация факта после рождения, сейчас видно на УЗИ. Для нас же важное значение имеет лишь оболочечное прикрепление. Зная это, мы будем лишний раз осторожнее в родах, потому как прикрепление достаточно зыбкое, состояние малыша будет по-прежнему оцениваться по ленте КТГ. Иногда, даже не зная ультразвуковую картину, можно предположить, что прикрепление пуповины оболочечное, – будет характерный тип КТГ. Во всех остальных прикреплениях никакой разницы, и это не играет никакой роли для родов.
Повлиять на это невозможно, особенность закладки. Плацента сосудами связана непосредственно с маткой, выполняя самую важную проводниковую роль между мамой и малышом. Нет плаценты – нет возможности жить развиваться, питаться.
Учитывая, что связана непосредственно с маткой только плацента, она и отделяется, разделяя этот симбиоз навсегда. В следующую беременность будет иная плацента, уникальная, так же как и малыш. Оболочки независимые, а вот выйти, покинуть матку придется и плаценте, и оболочкам, ничего остаться не должно. Послед, оно же детское место – плацента и оболочки.
Последовый период может пройти пассивно или активно. Но если врач, выжидая многочасовые схватки или даже не один день длящиеся роды, спокойно курсировал, то здесь максимум сосредоточения и одна из основных вех его работы.
Под пассивным ведением последового и раннего послеродового периода (послед не выделился – период последовый, выделился сразу же – начинается послеродовый ранний период, он длится 2 часа) имеется в виду тактика. На отделение плаценты и выделение последа отводится 30 минут. При условии, что нет кровотечения.
Постоянное присутствие врача, акушерки, даже санитарочки в периоде сразу после рождения обусловлено готовностью оказать помощь, если будет нужно. Потому что начинается самый опасный для мамы по кровотечению период.
При нормальном отделении плаценты допустима кровопотеря 200–250 мл, максимум 300 мл. Такая потеря считается физиологической, но по сути стакан крови, для менструирующей постоянно женщины – это привычно, но вот все, что сверх этого, уже требует вмешательств. Дело в росто-весовых показателях. Для пациенток массой 50 кг и 120 кг, 500 мл – очень разная кровопотеря.
После отделения плаценты и выделения последа – огромный мышечный мешок – матка, а она именно так и выглядит, должна сократиться. Сосуды, подходящие к плаценте, проходящие в матке – спиралевидные, поэтому сокращаясь, сжимаясь значительно, матка пережимает их механически. И кровотечение в огромной степени прекращается.
Безусловно, в течение 3 дней после родов будет большой объем выделений. И далее в течение от 30 до 60 дней будут выделения с романтическим названием лохии, но они сильно меньше по объему, как менструация, причем не обильная. А сейчас, сразу после рождения плаценты, происходит главная оценка двух показателей: сокращения матки и объем теряемой крови.
Именно поэтому акушеры боятся очень худых и миниатюрных, помимо узкого таза, тут уж бывало, что модели рожали 4700, лично принимала, есть еще понятие ОЦК[8]. И у таких дюймовочек 300 мл – это уже большой процент потери, не говоря уж о 500 мл.
Как-то взвешивалась у меня на приеме пациентка (традиционная рутинная процедура) и была она до 45 кг. Весы у двери, большие удобные для беременных циферблат вынесен наверх. Видно врачу прямо от компьютера. Всходит моя кроха на весы и, увидев цифры, поворачивается ко мне огласить, вдруг я не смотрю. И, видимо, перехватила взгляд, ну не успела я сыграть, напустить равнодушие. Пациентка спрашивает испуганно: «А я вообще не умру?» Честно говоря, я как раз об этом и думала, но, конечно же, виду не подала. Подсобралась, бодро отрапортовала: «Нет, конечно, что за глупости!» Рожали мы не первый раз, но, конечно же, тревога не ослабевала и, глядя на эти руки, ноги-веточки понятно, что уже при кровопотере 300 мл будешь бить тревогу и действовать на опережение.
Способов остановить кровотечение много, не буду перегружать тревожные беременные или уже материнские сердца тем, что не влезает и в пару томов учебника. Все, что нужно знать любой пациентке, что кровотечение, по счастью редкость, но не такая, чтобы все забыли. Алгоритм у любого врача рядом с молитвой, всегда наготове, и действия мгновенные. Нас сразу много, и мы банда, приказы четкие, движения молниеносные, методы самые передовые, от лекарственных до малооперативных. Матки уже очень много лет не удаляют, есть даже способ войти в нужные сосуды, подходящие к матке, и остановить кровоток в них.
Вот за этим всем и следит врач неотступно. Потому как уже и на начальном этапе родов есть понимание, что здесь нужно быть особо готовым. Например, крупный плод или плоды, многоводье, высокий паритет (т. е. далеко не первые роды, например, 4-е, 5-е и более), матка перерастянута, будет чуть хуже сокращаться, опыт предыдущих кровотечений, ну и так далее. Это не значит, что на какой-то рожающей можно и расслабиться, от нее не ждешь. Всех подозреваешь! Каждую! Не хуже мадмуазель Бриссар в фильме «Ищите женщину».
И это не значит, что когда вес побольше, то уже не страшно, кровопускание давно уж не модно. В противовес истории с худышкой на весах вспоминается случай, как на самом начальном этапе открытия госпиталя, пока ехали вот эти нужные весы, нам выдали обычные электронные. Ну как у всех дома, без импеданса, но там циферблат то ли 130 или 120 и все, а вес бывает и поболе. И вот встает на такие весы моя беременная и звонко оглашает: «Семь!» Я поднимаю глаза от карты: «В смысле семь?» «Ну семь», – радостно повторяет она и указывает вниз на циферблат. Это я уж потом разобралась, что весы во второй круг пошли и там было 127, но звучало по первому времени крайне необычно.
Возвращаясь к методикам, для всех они едины.
К активной тактике ведения относится помощь в отделении плаценты и выделения последа, мы же все теперь разбираемся, не зря же зудела половину главы о разнице.
Вы должны быть готовы к тому, что в любом стационаре отведут 30 минут на самостоятельное отделение плаценты. Как в книге и рассказах Мишеля Одена о том, что женщина родила, не дождалась детского места, пошла легла спать. А наутро, услышав детский голос, зовущий ее, там были старшие дети, ничего потустороннего, выделила послед, – ничего похожего не будет. Ни в какое послеродовое отделение не переведут с последом в матке.
Традиционно эта проблема и не возникает. Чаще всего плацента спокойно отделяется, при том, что бывает так, что вы и не просили лотосовые роды. Это когда пуповина не пересекается до выделения последа и потом еще какое-то время не пересекается. А вот они получились сами собой, родился малыш, лежит у мамы на груди, заканчивается пульсация пуповины, и тихо плавно появляется послед. Рожать его всегда не больно.
Но бывают и другие моменты. И вот здесь продолжение активной тактики. Плацента может полностью или частично не отделиться. Родился малыш, пуповина отпульсировала, пересекли, а плацента не отделяется.
И вот тут важный момент: если признаков отделения последа нет и кровотечения нет, то все спокойны. Существуют специальные медицинские признаки, если очень упростить, то кладем руку на живот, повыше лона и понимаем, что нет, не отделилась или помещаем зажим на пуповину, отмечаем опустился ли. А так-то признаки авторские, их несколько, традиционно пользуемся одним или парочкой. Давайте вспомним легенды, ибо в любом акушерском сердце их имена вышиты золотой нитью: признак Шредера, Чукалова – Кюстнера, Альфельда, Довженко, Клейна.
Так вот, если отделения последа нет и кровотечения нет, то периодически, раз в несколько минут вас проверяют и покорно ждут. Либо малыша пеленают, либо грудь ему дают, пупочек обрабатывают, взвешивают и все время проверяют, размеренно. Но либо акушерка, либо врач находятся рядом с родившей. Если же появилось кровотечение и признаков отделения последа так и нет, то здесь уже все ожидания сворачиваются, и врач переходит к активным действиям.
Поясню. Пока плацента прикреплена к матке, сосуды с которыми она непосредственно связана, прикрыты и кровотечения нет, проходит полчаса. Не отделяется. Речь тут идет уже о полном прикреплении плаценты, и тогда только ручное отделение и выделение последа. Это всегда врачебная процедура, строго под наркозом, либо эпидуральная анестезия, либо внутривенный наркоз.
Вот тогда-то и происходит ручное, то есть рукой врача, отделение плаценты и выделение последа, детского места. Процедура, если вариант классический и нет никакого патологического приращения (т. е. ненормального, непривычного), быстрая. Прямо под руками матка должна мгновенно после отхода последа сократиться, и кровотечение, которое было в момент отделения, прекратится.
Если есть признаки того, что плацента отделилась, просят потужиться. Не получилось, не может выделиться, на помощь приходят следующие ученые мужи, тоже акушеры и тоже мужчины: Абуладзе и Креде-Лазаревич. Это неоперативные, безболезненные методики помощи отделившемуся, но замешкавшемуся последу.
Чтобы речь моя была беспристрастной, наполненной любовью ко всем, на всякий случай полью елеем сердца феминисток. Несмотря на то, что девочек ни в какие медицинские университеты долго не брали, упомяну, что есть же и претолковейшие женщины.
Ну понятно, что такие как Савельева Галина Михайловна[9], но она глобально науку огромную двинула. А есть и те, кто скромно протиснулись в историю, поминаемы часто, например, Апгар. Вирджиния Апгар, врач-анестезиолог, в акушерстве известна тем, что придумала шкалу оценки состояния новорожденного, используемую по сей день во всем мире. Четко, гладко, складно, на 1-й и 5-й минуте и повсеместно вы просто произносите цифры при рождении, и у всех пропадают вопросы, все ясно.
И моя любимая умочка акушерка Ля-Шапель. Она помогла робким, деликатным советом великим врачам Морисо и Ливре. Они оказывали помощь малышу, который рождался попой. Запрокинув ручки и головку, они долго и сложно выводили головку из плена тканей промежности и костей таза. Тут-то она и прошептала совет, как эту самую детскую головку безболезненно и не травматично согнуть, находясь снаружи. Прием используем по сей день, так и называется Морисо-Левре-Ля-Шапель.
Такой же толковый и быстрый хирург Фонио, ворвавшись однажды в лабораторию, наподдав. Ну ладно, не будем так думать о прекрасном человеке. Просто ворвался и просто недовольный подсчетами лаборантскими тромбоцитов взял микроскоп, покрасил кровь на стекле и пересчитал сам, вручную, то есть глазом. Все, кто хоть раз сталкивался с низкими или сомнительными тромбоцитами, по сей день считают их вручную по методу Фонио, то есть врач, все также окрасив мазок крови на стекле, присаживается к микроскопу и подбивает бухгалтерию. И это всегда не такой результат, как в аппарате, какой бы ладный и современный он ни был.
Ну что, отдохнули, отвлеклись, продвигаемся дальше. И теперь уже наша девочка-родильница, и начинается следующий после рождения последа этап: осмотр сначала последа, убеждаемся, что плацента цела и оболочки на месте, затем осмотр родовых путей.
Осмотр родовых путей – это осмотр шейки матки и всех мягких тканей. При обнаружении дефекта, проще говоря разрывов или разрезов, все аккуратно зашивается.
И если осмотр можно провести без анестезии, женщины и до родов, даже до беременности, знали эти ощущения от введенного зеркала, тут только немного иная модель, то вот зашивание, особенно тканей промежности, очень хорошо бы сделать под анестезией. Потому как если родовая боль физиологична, мы сейчас не обсуждаем, насколько и кому она нетерпима, но она физиологична и во многих случаях забывается после рождения малыша, то любые зашивания крайне не органичны. Там больно и неприятно все: от вкола, выкола, до протягивания даже самой тоненькой ниточки и завязывания узелка. Вот это то, что запомнит женщина на всю оставшуюся жизнь.
Безусловно, разрыв разрыву рознь, бывает небольшая трещинка, один-два поверхностных шва, можно и местно обезболить. При настоящих разрывах, разрезах, при локализации даже трещины на слизистой малых половых губ, особенно у клитора, никто не должен это терпеть. Поэтому неважно, была ли анестезия в родах или нет, на зашивание надо точно расслабиться, может быть, уснуть и отдохнуть.
В моей практике была только одна пациентка которая сказала: «Да не переживайте, сейчас я войду в транс, спокойно осмотрите». Мне показали, как вывести из транса, я осмотрела и сделала все, как велели. Но случай, прямо скажем, был уникальный.
После осмотра родовых путей. Прекращается суета, гомон, даже, если хотите, клекот, маму с малышом оставляют в блаженстве и неге. Все успокаиваются. И начинается у врачей долгое, иногда почти как роды, написание истории родов, медицинское, разумеется. А у родителей тот самый миг, когда они остались один на один с пытливым, то плачущим, то затихающим малышом. Тот самый момент, к которому и надо было готовиться в беременность. Родительство – песня длиною в жизнь, но это уже совсем другая история. А пока мы все, конечно же, незримо рядом, присматриваем, подсказываем. Через 2–3 часа в зависимости от того, было ли ручное обследование матки, мама с малышом переезжают на побывку в послеродовое отделение.