После полного раскрытия шейки матки начинается второй период родов, или период изгнания. Что-то библейское есть в этом названии, неудивительно.
Мы на финишной прямой.
Родовая деятельность усиливается. Те же схватки, что и для раскрытия шейки матки, но только сильнее, чаще. Плюс присоединяются мышцы брюшного пресса, начинаются потуги. Также при прохождении головки через родовый канал сокращаются мышцы тазового дна, рефлекторно. Это происходит из-за того, что головка давит на нервные окончания крестца.
Вот здесь и возникает непреодолимое желание потужиться. Это заложенный в природе механизм акта дефекации, известный абсолютно любому человеку. То есть нельзя сказать, что у кого-то этот механизм не включится или отсутствует. Единственное – это не так просто, как в туалете из-за, собственно, объема и массы рождающегося человека.
С момента полного открытия шейки матки каждую схватку малыш будет проходить предлежащей частью (головкой) сквозь четыре плоскости внутреннего таза. На приеме акушера и при поступлении в роддом вам произведут замеры таза, это будут внешние параметры. Даже они уже скажут о многом. Есть целая градация узких тазов, не просто так навскидку, когда вам сказали, что таз узковат, а прямо по измерениям: есть поперечносуженные тазы, общеравномерносуженные тазы, кососмещенные и кососуженные тазы. А также существуют тазы, суженные экзостозами, то есть внутренними выростами или костными препятствиями. Такими, как сломанный копчик, например.
С той поры, как молодые девушки открыли для себя захватывающий мир сноуборда, в акушерстве открылась целая глава – роды с тазом суженным, как раз с переломанными копчиками и крестцами. Там же основное – падения на попу. Ну упала, встала, отряхнулась. Даже если предположить, что доехала до больницы и сделала рентген, нашли перелом копчика и оставили все как есть. Для жизни ничего не значит, а вот для родов – непреодолимое препятствие.
Малыш головой с нежнейшими косточками, используя швы и роднички, дабы сузить размер головы (там прямо косточка на косточку наезжает), протискивается через плоскость входа, тут все прилично. Далее идет плоскость узкой части. Внутренний таз очень условно похож на песочные часы, и узкое место поэтому так и называется, такое расположение костей, что по сравнению с другими тремя плоскостями, это место самое узкое. Со всех сторон кости, то есть изменить или расширить его невозможно. Каков бы ни был таз, всегда будет плоскость узкой части. Продвинуться ребенок там может только в схватку. И тогда становится понятно, почему недопустимо, чтобы схватки ослабли во втором периоде или пропали совсем. Ребенок просто останется стоять у костей таза.
Даже если мы измерили наружные размеры таза и поняли, что таз узковат, это все равно не является приговором. Понятно, что у худой девочки и полной разные формы таза, что у низких ростом и высоких тоже неодинаково. Есть национальные особенности, но есть и заложенной природой ресурс.
Например, если у невысокой или худой девочки малыш имеет массу 2,5–2,7–3 кг – это ее ребенок, и никакого отставания в росте нет. У худой или маленькой женщины по природе должен быть худой ребенок, нельзя всех под один норматив. То есть для дюймовочки ребенок 2,5–2,6 до 3 кг – норма, с этим ни в коем случае не надо бороться. Это ее ребенок – выражение чисто акушерское, также как у высокой крупной 4 кг и более – тоже ее ребенок, органичный природе тела, строения. Но есть ряд диагнозов, при которых беременные в борьбе с густой кровью получают антикоагулянты, ребенок может быть крупнее, чем закладывалось. Гестационный сахарный диабет без лечения и диеты даст гораздо более крупные размеры малыша. Мы часто грешим на поливитамины, хотя многие научные конференции показывают, что связи нет.
Также еще очень важен срок. Почему недопустимо перенашивание беременности? Швы и роднички уменьшаются, кости черепа становятся плотными. Головка малыша просто физически не сконфигурирует и останется стоять у входа в таз огромным каменным мячом, не проскочит узкие места.
Большую помощь в принятии решений еще до начала родов оказывает нам МРТ. Мы производим МР-пельвиометрию у беременных в доношенном сроке, и нам выдают скан внутреннего таза и головки плода. Он до миллиметров точен и благодаря нему у нас есть очень четкий вердикт по всем размерам.
И вот в такие моменты обнаруживаются сломанные копчики, начинающиеся переломы боковых масс крестца, расхождение лонных костей. Во внутренних размерах таза, которые измеряет МРТ до миллиметра, могут выявить сужение.
Существует три степени сужения, так в диагноз и пишут: сужение таза 1-й или 2-й или 3-й степени.
Плоскостей четыре: плоскость входа, узкой части, широкой части, плоскость выхода.
У каждой из этих плоскостей может быть сужение размеров любой из трех степеней, таких плоскостей может быть несколько. Допустим, сужение узкой части и плоскости выхода. Тогда диагноз звучит как: «Сужение двух размеров таза 2-й степени», то есть у каждого свой индивидуальный набор сужений. Составляется он из размеров четырех плоскостей (вдоль и поперек меряют, такое пересечение получается) и бывает трех степеней.
Сужения бывают такие, что пройти головке ребенка технически невозможно. Именно поэтому не начинаются роды, тогда ни о каких стимуляциях, ни на каких сроках и речи быть не может.
Но чаще нам говорят, что размеры таза обычные, привычные. Тогда спокойно рожаем, надеясь на природные силы, конфигурацию головки, хорошие схватки и отсутствие иных осложнений. МРТ – палочка-выручалочка и третейский судья в тех случаях, когда УЗИ показывает крупные размеры малыша, а срок поджимает и мы начинаем думать, по какому пути идти.
В среднем с момента полного открытия до рождения малыша может пройти от получаса до 4 часов. Важно, чтобы головка не находилась более 2 часов в одной плоскости у первородящих и 1 часа у повторнородящих.
Родовая опухоль не дает достоверного результата, то есть головка прижалась и стоит не может сдвинуться, а ткани под костями, мягкие ткани кожи отекают и есть ощущение, что головка становится ниже. Это важный диагностический момент, что пора остановиться.
Помню времена, когда с момента полного открытия в течение получаса были роды, потужной период начинали раньше, но тогда эпидуральной анестезии не было, давление ощущалось сразу и тужиться хотелось сильнее. Не было возможности ждать пока головка максимально опустится.
Сегодня же идем другим путем и максимально ждем пока головка завершит все проходы по костям таза. Так тратится меньше сил у мамы, но это все равно занимает до часу времени, на тренировку и сами роды. Тужиться возможно только в схватку, без схватки мама и малыш отдыхают, в потугу работают оба, помогая друг другу.
Самый частый вопрос про анестезию: смогу ли тужиться? Ответ: «Да, как правило, да». Схватки настолько сильные, а давление непреодолимое, что чувствуется через все, если же анестезия нам мешает, то ее можно убавить или отключить.
Понять, как тужиться, кроме как на примере запора, как мы выяснили, нигде невозможно. Поэтому неважно, какие роды по счету, научить или напомнить, как тужиться – наша святая профессиональная обязанность. Очень редко кому удается сделать это, не напрягаясь, для этого нужен маленький малыш и далеко не первые роды, так что готовьтесь вспотеть вместе с нами!
После репетиций в кровати, как правило, разбирается кресло, чтобы удобно было положить ноги, взяться за ручки, акушерка и врач имели подход к промежности и малышу. Биомеханизм родов вот здесь весь и виден: в несколько потуг рождается головка, далее малыш поворачивает головку к бедру и рождается по одному плечику (верхнее, нижнее) и сам человек. Этот же механизм мы видим во время медленного кесарева сечения, когда после выведения головки малыша из живота мамы просим ее потужиться.
Потуги – наиважнейшая часть родов, принадлежат только маме, ее желанию трудиться. Некоторые доктора, акушерки, не уважают эпидуральную, потому что в этот момент нужна максимальная собранность, некая внутренняя, даже животная сила, старания, а расслабленные, залежавшиеся девочки, не чувствующие схваток все это время, отвыкшие от боли, продолжают щадить, жалеть себя. Они надеются, что как-то оно там само, выпадет, выдохнется, как на красивом видео. А малышу бывает крайне некомфортно в костях, и мы это слышим, видим по его сердцебиению. Сила вашего характера, любви, желание встретиться с малышом, нужны здесь, как нигде.
Справедливости ради также замечу, что не вижу больших перспектив не обезболивать и заставлять терпеть. Просто, когда больно и нестерпимо все горит, давит, слушать мало кто способен. В эру до эпидуральной анестезии мы получали оплеухи и пинки через раз, рожающие вставали с кресла, скрестив ножки, как раз как у Цепова – крестиком[7].
Поэтому просто настройтесь. Сильно, долго, казалось бы, без толку, но плодотворно поработать. Совершенно не надо в этот момент вспоминать, что как же так, Ленка за две потуги родила. Тут как в анекдоте про старичка и потенцию: «А вы тоже говорите, кто вам мешает?»
Кесарево сечение можно сделать вплоть до врезывания головки, технически – это крайне тяжелая операция, поэтому при любой малейшей возможности предпочтительнее родить. И все это время речь идет о каких-то 3–5 сантиметров пути.
Защита промежности для чего она нужна?
1. Профилактика преждевременного разгибания головки, чтобы рождалась окружностью, проведенной через малый косой размер, вместо прямого, бо́льшего по диаметру на несколько сантиметров.
2. Уменьшение напряжения тканей промежности.
3. Регулирование потуг.
4. Освобождение плечевого пояса и рождение плода.
Разрез промежности делается здесь же в момент потуги только в двух случаях.
Первый повод – ткани начинают рваться, а делают они это всегда по прямой, к анусу. Их потом трудно сопоставлять, неровные размозженные края, поэтому разрезом вбок их переводят в ровную линию, уводя от попы.
Второй повод – сокращение потуг. Если сердцебиение малыша падает, особенно, если оно плохо восстанавливается и есть сочетание зеленых или мекониальных вод, то обязательно расширяют выход. Тем самым давая возможность ребенку как можно меньше преодолевать мышцы промежности, теряя силы и время. Мышцы создают давление на головку. Представьте, вам надели тесную плотную шапку. Вам неудобно, эту шапку разрезали чуть-чуть, стало легче, меньше давление. Все, других показаний для эпизиотомии – разреза промежности – не существует. Сам надрез не ощущается, делается на высоте потуги, головка малыша защищена пальцами акушерки или врача.
Если роды в тазовом предлежании, разрез промежности делается обязательно, вне зависимости от вышеперечисленного.
Разрывы промежности – наш и ваш бич, к сожалению, мало контролируемый. Но большие шансы избежать их есть у тех, у кого здоровая слизистая, кто слушает акушерку и врача. В потугах есть моменты, когда надо чуть переждать, подышать, лучше все же когда роженица обезболена, но непринципиально, и когда акушерка держит промежность. Если вы выбрали роды с акушеркой, практикующей технику без рук, а также водные или вертикальные роды, то надежда только на здоровые ткани.
Сразу с момента рождения малыша, когда начинается у всех нас совсем иная жизнь, атмосфера меняется и настроение, забывается все, начинается следующий период родов – последовый, или третий.