В любых родах выделят три периода: первый, второй и третий.

Первый период родов – период раскрытия шейки матки.

Второй период – изгнание плода (или рождение).

Третий период – последовый (отделение плаценты и выделение последа).

Ни перепутаться, ни отсутствовать ни один из этих признаков не может. В природе все четко.

Совершенно не принципиально для нас: самопроизвольные роды или программированные. Все эти три периода обязательно будут. Плановое кесарево сечение – это особый случай, когда не будет схваток, но зачастую его для этого как раз и делают, но рождение малыша и выделение последа произойдет.

Страхами и волнениями окутаны, как правило, два из трех, но там и понятно с чем связано. Маячаят слова «схватки», «рождение». Про третий период как-то забывают, хотя в малой дозе там и схватки есть, но они сильно мягче, и рождение последа происходит проще, и это здорово.

Давайте попробуем разобраться в теме так, чтобы каждый из периодов являлся радостью и данностью для самого главного события в жизни. Ну хотя бы страх снизим за счет осведомленности. Очень многим становится проще, когда понимаешь, тем более, когда узнаешь, что это очень четкий, слаженный и многовековой механизм.

Шейка матки – это продолжение матки. Если представить совсем схематически, то матка – большой надутый мышечный шар, а шейка матки – это окончание этого шарика, тот самый хвостик, перевязанный ниточкой.

Вспомнила, как одна из моих коллег рассказывала, что в школе на уроке биологии, а это класс пятый-шестой, учительница вдруг встала, расставив руки вверх и в стороны, согнув кулачки вниз, ноги вместе и сказала: «Я – матка!» Ну для школяров стресс, конечно, да и обхихикаться. Но мы-то люди взрослые, солидные, поэтому смеемся негромко. И строго схематически – да, она права. Наши сомкнутые ноги – это шейка матки, все тело – матка, а руки в стороны с кулачками – трубы и яичники, придатки матки, то бишь. Не оскорбили мы с учительницей ничьи художественные вкусы? Но, надеюсь, вдохновились многие.

Тогда еще вишенка на торт и выбираюсь из метафор, обещаю. В организме все идеально устроено, многое вызывающе интересно. Ну, например, что длина предплечья от кисти до локтя – это ваша стопа. Ага, проверьте. Не смотрите сначала на руку со словами: «Да ну, у меня не такая лапища!!!» Такая-такая. Длина уха равно длине носа. Ну а матка не беременная – это ровно сомкнутый кулак, тут придется просто поверить или сравнить с УЗИ.

Так вот, большой наш надутый шарик и его хвостик – шейка матки. Выйти из матки можно только после полного открытия шейки матки, но это сложный многочасовой процесс и это самый долгий период родов. Если опять же продолжить упрощенно, то раскрытие шейки матки происходит примерно на 1 см в час, полное открытие – это 10–11 см. Продолжаем вопрос идеальности, эти 10–11 см – это размер головки и размер одной из самых узких частей таза, их там 4.

До момента полного открытия шейки матки головка не продвигается далее по костям таза и не начинается второй период. Нельзя родить, если шейка матки полностью не открылась. Когда я это говорю, то, конечно, же имею в виду роды стандартные, не экстремально ранние в 22 недели, а на доношенном или около доношенном сроке, когда масса малыша точно больше 500 грамм.

Шейка матки такой же мышечный орган, только волокна циркулярные, как и сама матка, и сокращения – схватки в матке, – вызывают такую же волну мышечной возбудимости, потому что они одно целое, что приводит к укорочению и раскрытию шейки матки.

Открытие шейки матки начинают считать с момента сглаживания, то есть пока шейка имеет длину, это еще не раскрытие. Длина бывает от 3 см – редко; чаще 2 см; далее на 0,5 мм ниже, т. е. 1,5–1–0,5 см. Далее длина шейки матки становится 0 см и можно начинать фиксировать раскрытие. То самое, что доктор произносит в сантиметрах от 1 до 11. Или, как раньше говорили в пальцах, 2–3–4 пальца.

Дело в том, что инструментом любого акушера и являются два пальца его правой руки – указательный и средний. И, конечно же, никто никогда не вводит более этих двух, т. е. все измерения в прямом смысле слова на кончиках пальцев. 1 палец – это 1 см условный. Вводишь два пальца и расширяешь их от края до края шейки матки по прямой, и получается сантиметраж. Это как читать или играть по нотам, – сила привычки. Понятное дело, что по молодости ты можешь вынуть пальцы, вне женщины снова изобразить этот диаметр и измерить линейкой, но, по-моему, так никто не делает, уж какими бы занудами мы ни были.

Акушерки рассказывали. Недавно мужчина привез жену в родах и радостно сообщил, что у нее 5 см открытия. В приемном покое осмотрели и действительно 5 см. Подивились, зачем он сам-то осматривал, ну мало ли на курсах, бывает, учат: «Введите два пальца во влагалище вашей жены ногтями вниз».

Может, от стресса, но похвалили, мол, какой молодец точно измерил, не всем молодым докторам удается. Он радостно отозвался, что ничего сложного, линейкой же измерял и продемонстрировал. Оказалось, что линейка была приставлена ко входу во влагалище, когда ноги в максимальном разведении. То есть муж измерил расстояние между половыми губами, но, что характерно, правильно ведь. Нет, конечно же, никому так делать не надо, а влагалищные осмотры оставьте врачу (иногда акушерке)!

Много тонкостей и нюансов бывает, плотность шейки матки, толщина края, отечность. У повторнородящих шейка матки может раскрываться, не сгладившись окончательно, и это нормально. Но самое главное, что когда проводится влагалищный осмотр, помимо динамики[4], мы определяем много параметров по головке малыша.

Да! Мы все трогаем голову, то есть не просто так сидим с умным, надеюсь, видом и играем в кукольника. По швам и родничкам малыша можно сказать очень многое. Определить:

– предлежание: головное, лобное, лицевое или пр.;

– позицию: первая или вторая;

Первая позиция. Спинка малыша к маминому левому боку.

Вторая позиция. Спинка малыша к правому маминому боку.

– вид: передний или задний;

– где располагается головка малыша: над входом, прижата ко входу, малым сегментом, большим сегментом, в какой плоскости таза из четырех находится;

– как продвигается процесс.

Акушер-гинеколог определяет перспективы. Все это четко протоколируется и начинает оцениваться с 2–3 см открытия.

Существует такое понятие, как биомеханизм родов: как малыш будет рождаться, куда повернется, будет ли дополнительное сгибание, – это мы понимаем уже осмотром изнутри.

Учитывая, что раскрытие шейки матки происходит в схватку, то и максимально радужная картина и видна в схватку. Особенно у повторных родов. То есть без схватки одно открытие, а в схватку бо́льшее, и это нормально.

Механизм сократительной деятельности шейки матки изучен еще с 1960 года, и оттуда мы знаем о законе тройного нисходящего градиента, единицах Монтевидео, в них выражают маточную активность.

На практике важно понимать, что есть водитель ритма в мускулатуре матки, в результате которого происходит возбуждение.

Помните, что матка – это большой мышечный орган, в каждую схватку происходят одновременно три процесса:

– сокращение (контракция);

– смещение мышечных волокон (ретракция);

– растяжение мышечных волокон (дистракция) без схватки.

В паузу волокна не возвращаются на прежнее место, основная масса перемещается к дну матки. Нижняя часть, нижний сегмент, в котором находится головка плода, утоньшается, каждую схватку вовлекаются и круговые мышечные волокна шейки матки, поэтому она укорачивается и раскрывается.

Создается внутриматочное давление и плодный пузырь. Воды перемещаются также к нижнему полюсу матки и мягко вклиниваются в пузыре в шейку матки. Это очень помогает раскрытию, и схватки на этом этапе благодаря целому пузырю не так болезненны.

Началом регулярной родовой деятельности считается наличие схваток по 10 секунд через 10 минут. То есть 10 минут покоя, штиля, будто ничего не произошло, потом побежало возбуждение и на 10 секунд все пришло в тонус. Движение, все описанные процессы – и снова тишина 10 минут. Схватки в классическом варианте чередуются на сильную и более слабую. Когда-то может произойти плато и все на немного затихнет, но неумолимо схватки учащаются. Промежутки между ними сокращаются, и происходит принцип ножниц, очень схематически. Когда раскрытие 1 см, то схватки через 10 минут. Когда раскрытие 10 см, то схватки приходят через минуту и длятся минуту. В середине раскрытия, когда сантиметров 5–6 и схватки через 5–6 минут секунд по 30.

Прижатая к нижнему полюсу матки головка малыша разделяет околоплодные воды на передние (они в пузыре перед головкой, время излития вод – мы их видим) и задние (они вокруг всего малыша и подтекают по мере продвижения все роды), последние, задние воды, вытекают вслед за родившимся ребенком.

Нормальный плодный пузырь – это такая очень уверенная выпуклость, пока он герметичен и воды не подтекают. Налейте воды в обычный целлофановый пакет и сместите на край, где вода. Получится такая большая воронка. Вот примерно так это и выглядит, далее головка малыша, чем больше вод, тем больше выпуклость пузыря.

Если плодный пузырь плоский, это может быть особенностью самого пузыря, получается, что строение оболочек может быть более плотное. Но чаще всего в результате маловодия физически нет воды перед головкой малыша. И в таком случае, конечно же, пузырь не формируется в большой и упругий мешочек. И выпуклость, вместо того чтобы, как крейсер, прокладывать путь, прилипает к головке оболочками, плотно охватывая лишь волосистую часть головы. Малышу не причиняется беды, но открытие шейки матки, как правило, далее не происходит.

Также свой функционал пузырь перестает выполнять при полном открытии шейки матки, так как далее начинается продвижение головки по родовым путям. Тут уж надо тет-а-тет. Косточкам ребенка через кости таза в строго определенном биомеханизме: сгибаясь, протискиваясь, наезжая косточкой на косточку. Во время этих притирок пузырь вскрывается чаще всего.

Бывает так, что пузырь не мешает и здесь, и тогда происходит рождение в рубашке или сорочке – общенародное название. Фольклором придумано, что это к большой удаче. Но немного поправим, это говорит о большой удаче, что в момент рождения был рядом тот, кто смог эти оболочки разорвать и дать возможность задышать – закричать.

При многоводии происходит обратный эффект, нет пояса прилегания, головка плода не может зафиксироваться и тогда тоже требуется амниотомия[5], очень аккуратная, чтобы произошло соприкосновение головки и шейки матки. Все роды всегда и вовеки веков начинались и будут начинаться только двумя путями:

– классическим – схватки, затем где-то там, в разгар процесса, изливаются воды;

– неклассическим – путь, когда сначала изливаются воды, а затем присоединяются схватки.

Второй вариант более любим пациентами за то, что он очень показателен. В фильмах часто демонстрируют – легкий хлопок и все вокруг мокрые. Домой из роддома точно не отправят, сказав, что схватки ненастоящие, а подготовительные. Это дородовое или преждевременное излитие вод. Подтекание вод продолжается много часов или дней, пока не присоединятся схватки и малыш не родится. Поэтому страх о том, что принимая ванну или плавая в бассейне можно пропустить излитие вод, ни на секундочку не полноценен. Невозможно.

В целом, все что касается родов, крайне мудро устроено в нашем организме и не требует знания анатомии и физиологии. Очевидно всем и каждому. И главное наше преимущество/огорчение, что все это длится долго. Раскрытие шейки матки при регулярной родовой деятельности происходит на 1 см в час, у повторнородящих (начиная со вторых родов) на 2 см в час.

Если околоплодные воды изливаются в родах, то схватки становятся сильнее, ярче. Если до родов, то появляющиеся схватки также будут ощутимее, чем если бы пузырь был цел.

Излитие вод, да собственно схватки тоже не зависят от желания ни вашего, ни нашего, поэтому здесь просто данность. Притом, сколько будет родов, столько может быть различных сценариев.

После излития вод малыш продолжает дышать также, как и дышал: кислородом, приносимым через кровь в пуповине. Частый страх, особенно у мужей, что ребенок там задыхается, уходит в мусорную корзину. Единственное, что после излития околоплодных вод, флора влагалища устремляется в матку, барьера в виде пузыря нет. Поэтому после 12-часового безводного промежутка берут анализ крови. А также проверяют воспалительные маркеры и периодически измеряют температуру тела матери, в случае чего назначают антибиотик.

Открытие шейки матки может замедлиться или остановиться совсем – это слабость родовой деятельности. То есть силы сокращений не хватает на раскрытие шейки матки. Первое, что делается в таком случае, – вскрывается плодный пузырь, и происходит естественное усиление схваток, без препаратов.

Руководителями родового процесса выступают:

– эстрогены;

– простагландины;

– окситоцин;

– серотонин;

– кинин;

– гистамин.

Есть сложная взаимосвязь между гипоталамусом и гипофизом матери с плацентой, малышом (да он тоже выделяет гормоны; притом, что его окситоцин сходен с окситоцином матери) и маткой. И это не просто выделились или повысились одни нейрогуморальные медиаторы и повлияли на другие, в результате чего эти повысились, а те снизились.

Если подробно разобрать биохимически, то это почти детектив. Посему ответ на вопрос почему рожаю или не рожаю, он, при хорошем знании процесса, растянется минут на 40–50. Оставим это для научного доклада и подойдем к самой сути процесса. Роды запустились, кто теперь наш друг, а кто враг?

1. Окситоцин – важный регулятор сократительной деятельности матки. Многие считают его пусковым механизмом родов. Концентрация окситоцина в плазме крови растет вместе с беременностью. Действие его зависит от уровня эстрогенов, а также готовности матки к спонтанной активности. То есть важны условия. При их наличии окситоцин повышает тонус матки, стимулируя частоту и амплитуду схваток.

2. Серотонин – очень важен для клеток миометрия[6], помогает передавать возбуждение с двигательного нерва на мышечное волокно. Притом, для своего воздействия серотонин может пойти двумя путями: непосредственно на миометрий через рецепторы или же через центральную нервную систему, усиливая выработку окситоцина нейрогипофизом.

3. Кинины – увеличивают скорость кровотока в матке, усиливают схватки.

4. Гистамин – так же как и серотонин, воздействует на гипофиз и усиливает выработку окситоцина.

Как все дороги ведут в Рим, так и родить без окситоцина не получится.

Окситоцин – это гормон, без которого не обходятся ни сексуальная, ни эмоциональная сфера жизни человека, то есть данный гормон важен не только для родов. Поэтому возникла теория о тех самых трех Т (темно, тепло, тихо) для более комфортной выработки окситоцина. Для родов – это самый важный элемент, притом не только для схваток, но и для послеродового периода. Окситоцин сокращает матку, прекращая кровотечение. И это касается любого представителя отряда млекопитающих, здесь мы едины как никогда!

Соответственно, при слабости родовой деятельности всегда есть два варианта: усиление выработки окситоцина или окончание родов оперативным путем.