Если препараты местного действия не помогают справиться с зудом, используются пероральные средства. Обычно пациентов, страдающих от сильного зуда, с самого начала лечат и местными, и пероральными препаратами.

Врачи борются с заболеваниями двумя способами: с помощью медикаментов и через хирургическое вмешательство. Зуд не поддается последнему, поэтому единственный способ избавиться от него – это медикаментозное лечение.

Иногда пациенты не хотят принимать лекарства. На это есть много причин: например, лекарство вызывает у них тошноту и несварение желудка, либо они уже принимают слишком много других лекарств или беспокоятся о побочных эффектах.

В таких случаях я пытаюсь понять причины нежелания пациента принимать препараты в рамках консультации, а затем развеиваю его опасения и выписываю подходящее лекарство.

Существует множество различных типов пероральных препаратов, которые я использую для лечения зуда в амбулаторном дерматологическом отделении больницы Сеульского национального университета. Если одно лекарство не помогает, я пробую препараты другого класса, пока не найду подходящий. Иногда я использую два класса лекарств одновременно. Мы стараемся найти эффективные лекарства с наименьшим количеством побочных эффектов.

Чаще всего назначают антигистаминные препараты. Они, хотя и эффективны в лечении зуда, неидеальны, а иногда и вовсе не работают. Если антигистаминные препараты не помогают, используются иммунодепрессанты для подавления воспалительных и иммунных реакций. Также применяются антидепрессанты, противосудорожные препараты и модуляторы опиоидных рецепторов: они воздействуют на мозг, чтобы подавить зуд.

Антидепрессанты и противосудорожные препараты обычно назначаются пациентам в депрессии или с эпилепсией, но могут помочь и при зуде. Таким же образом аспирин является, с одной стороны, обезболивающим и противовоспалительным препаратом, а с другой – он также эффективен для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем его используют при разных заболеваниях.

В дерматологическом отделении больницы Сеульского национального университета мы редко назначаем пациентам с зудом пероральные стероиды, поскольку при длительном их приеме возникают серьезные побочные эффекты, а отмена препарата может вызвать более сильный зуд. Однако, если зуд вызван очень тяжелым кожным заболеванием, мы можем использовать пероральные стероиды в течение короткого времени.

Совсем недавно было разработано лекарственное вещество на основе антител под названием дупилумаб[20]. Это инъекционный препарат, который эффективен против зуда, особенно при атопическом дерматите.

Как правило, пациентам, которые долгое время страдают от зуда, требуется так же долго его контролировать, особенно если его причина – тяжелое заболевание. Если она не устраняется при лечении, вам, возможно, придется продолжать принимать лекарство, поскольку прекращение его приема приведет к возвращению зуда.

Если причина зуда неясна или ее трудно искоренить, медикаментозное лечение может быть долгосрочным. С другой стороны, если причину можно выявить и устранить, зуд можно вылечить. Во время лечения нужно принимать лекарства для снижения зуда, чтобы разорвать порочный круг чесания, от которого болезнь только усугубляется.

Антигистаминные препараты

Самым известным триггером зуда, который выделяют клетки, является вещество под названием гистамин. Он выделяется двумя типами клеток: так называемыми тучными (мастоцитами или лаброцитами, тканевыми базофилами) и гистаминергическими нейронами.

Когда кожа раздражается или воспаляется под воздействием возбудителя или аллергена из внешней среды или из-за физического воздействия, гистамин выделяется в больших количествах. Он связывается с гистаминными рецепторами на близлежащих кровеносных сосудах или нервах.

Когда гистамин связывается с рецепторами на кровеносных сосудах, они расширяются и усиливают кровоток. Это приводит к скоплению воспалительных клеток в области поражения, что усиливает воспаление и вызывает зуд. В то же время гистамин связывается с рецепторами на нервах и напрямую активирует их, также вызывая зуд.

Поскольку гистамин – это основное вещество, вызывающее зуд, для лечения обычно используются антигистаминные препараты.

Помимо подавления зуда, эти лекарства также подавляют воспалительные и аллергические реакции.

Антигистаминные препараты подавляют действие гистамина, предварительно связываясь с гистаминовыми рецепторами и не позволяя вновь высвобождающемуся гистамину связываться с ними.

Существует два типа антигистаминных препаратов: первого и второго поколения. Антигистаминные препараты первого поколения – самые ранние из разработанных лекарств этой группы. Помимо взаимодействия с гистаминовыми рецепторами, они также неспецифически связываются с рецепторами других веществ, вызывая ряд побочных эффектов. К ним относятся сонливость, сухость во рту, пересыхание глаз, увеличение веса, затрудненное мочеиспускание и запор. Однако эти нежелательные реакции возникают не всегда, а некоторые пациенты могут вообще их не испытывать. Побочный эффект в виде сонливости может быть даже полезен, если у вас проблемы со сном из-за зуда.

В последнее время антигистаминные препараты второго поколения, которые имеют меньше побочных эффектов, используются чаще, но и лекарства первого поколения по-прежнему применяются. К некоторым из тех, что обычно используются в дерматологическом отделении больницы Сеульского национального университета, относятся гидроксизин и хлорфенирамин.

Многие антигистаминные препараты второго поколения были разработаны для того, чтобы компенсировать многочисленные побочные эффекты лекарств первого поколения. Преимуществом второго поколения является меньшее количество побочных эффектов, поскольку эти препараты избирательно связываются только с гистаминовыми рецепторами и ингибируют гистамин. В частности, они оказывают меньшее побочное действие на мозг, поэтому они практически не вызывают сонливости или головокружения.

В отделении дерматологии больницы Сеульского национального университета обычно используются следующие антигистаминные препараты второго поколения: фексофенадин, цетиризин, эбастин, левоцетиризин и бепотастин. Так как у препаратов второго поколения меньше побочных эффектов, мы предпочитаем использовать их.

Широко используемые антигистаминные препараты[21][22] [23][24][25]

Почти всем пациентам с зудом в первую очередь назначают именно антигистаминные препараты. Они используются при зуде любого генеза: вызванном сухостью кожи, внутренними заболеваниями и поражениями кожи, такими как крапивница или атопический дерматит.

Существует множество различных антигистаминных препаратов, поэтому можно попробовать один и через неделю, если не поможет, сменить его на другой. Также возможно применение двух или трех разных антигистаминных препаратов одновременно. Это относительно безопасные лекарства. У них, как правило, мало серьезных побочных эффектов.

Иммунодепрессанты

Нередко бывает так, что мази и антигистаминные препараты не избавляют от зуда. Это может быть связано с тем, что его причина не была полностью устранена, или с тем, что выбранное лечение недостаточно. В таких случаях могут потребоваться препараты другого класса, чаще всего обращаются к иммунодепрессантам. Обычно используется препарат под названием циклоспорин.

Циклоспорин

Циклоспорин – это быстродействующее лекарство, облегчающее зуд. Оно особенно эффективно при атопическом дерматите, крапивнице, сухой экземе, старческом зуде и при таком, причины которого не удалось установить.

Действие циклоспорина основано на том, что он подавляет синтез веществ, вызывающих зуд, путем ингибирования воспалительного и иммунного ответа.

Дискомфорт пациентов облегчается уже на ранних этапах лечения циклоспорином. Однако, поскольку он не снимает причину, зуд часто возвращается после отмены препарата. Поэтому необходимо найти исток заболевания и постараться устранить его до прекращения приема лекарства.

Среди побочных эффектов циклоспорина широко распространено расстройство пищеварения. Также при лечении этим препаратом необходимо периодически сдавать кровь на анализ, поскольку он может повышать кровяное давление или ухудшать работу почек.

Азатиоприн

Азатиоприн действует на лимфоциты, подавляя иммунный ответ и, следовательно, вызванный им зуд. Иногда он может помогать людям с невыносимым зудом.

Однако азатиоприн – это лекарство с довольно большим количеством побочных эффектов. К ним относится анемия, которая может быть вызвана плохой работой печени или тем, что костный мозг не может вырабатывать клетки крови. В связи с этим при лечении азатиоприном показаны регулярные анализы крови.

Метотрексат

Метотрексат также воздействует на клетки, участвующие в иммунном ответе, включая лимфоциты, и уменьшает зуд, регулируя воспалительный и иммунный ответ. Этот препарат эффективен при лечении атопического дерматита и красного волосяного лишая. У метотрексата есть и побочные эффекты, например, ухудшение функции печени, поэтому при лечении им также необходимы регулярные анализы крови.

Антидепрессанты

Если антигистаминные препараты и иммунодепрессанты не справляются в борьбе с зудом, необходим другой вариант. Часто используются антидепрессанты. К ним прибегают не потому, что у пациента депрессия, а потому, что эти препараты могут снимать зуд и весьма эффективно.

Вещество под названием серотонин играет важную роль в работе мозга. Низкий уровень серотонина в мозге связан с депрессией. Хорошо известно, что ее лечат препараты, повышающие этот уровень. Многие антидепрессанты, представленные сегодня на рынке, работают именно так.

Также хорошо известно, что при пониженном серотонине в мозге возникает зуд. Именно поэтому для его лечения используются антидепрессанты, которые повышают уровень серотонина.

Когда я назначаю антидепрессант пациенту с сильным зудом, часто бывает так, что он приходит на следующий амбулаторный прием и говорит: «Я зашел в аптеку за лекарством, а фармацевт мне сказал: «Это от депрессии, у вас точно депрессия? Может, вам проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что вы не покупаете неправильное лекарство?» Мне также приходилось слышать от пациентов: «У меня нет депрессии, зачем вы назначаете мне психиатрические препараты?» Но вы, читатель, теперь понимаете, почему антидепрессанты назначают тем, кто страдает от зуда.

Есть класс антидепрессантов, которые называются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Они увеличивают концентрацию серотонина в мозге благодаря подавлению обратного захвата серотонина, выделяемого нервными клетками.

Антидепрессанты начинают действовать только через одну-две недели после приема, а у некоторых людей результаты наблюдаются даже через один-два месяца, поэтому нужно принимать их не менее двух недель, чтобы достичь успехов в борьбе с зудом.

Поскольку антидепрессанты действуют на мозг, они имеют целый ряд побочных эффектов. Вы можете столкнуться со рвотой, бессонницей, головокружением и увеличением веса, но все это быстро пройдет, как только вы закончите прием препарата.

К распространенным антидепрессантам, повышающим уровень серотонина, относятся сертралин и флуоксетин. Другие классы антидепрессантов также часто эффективны при зуде. Это связано с тем, что психические и эмоциональные факторы часто провоцируют зуд. Если вы испытываете душевную тревогу или страдаете от депрессии, если вы грустны или эмоционально нестабильны, то можете заметить, что стали больше чесаться. В таких случаях применение антидепрессантов против зуда может быть эффективным.

Еще один класс антидепрессантов – трициклические. Из них при зуде обычно используется амитриптилин. Он лечит депрессию, регулируя действие различных нейромедиаторов, которые контролируют настроение и эмоции, и также эффективен при зуде, особенно если он не дает уснуть. Возможные побочные эффекты включают сухость во рту и сонливость.

Антидепрессанты, используемые для лечения зуда[26]

Противосудорожные препараты

Если описанные выше антигистаминные препараты, иммунодепрессанты и антидепрессанты не помогли вам справиться с зудом, возможно, стоит попробовать противосудорожные препараты. Это лекарства, используемые для лечения эпилепсии, но они также применяются в дерматологии.

Они стали в последние годы использоваться для лечения зуда благодаря новому пониманию его неврологических причин. Это связано с тем, что противосудорожные препараты, подавляющие возбудимость нервов, доказали свою эффективность в уменьшении боли и зуда.

Мозг состоит из нервных клеток, и его поведение регулируется нейромедиаторами, которые передают сигналы между нервными клетками. Если возбудимость мозга патологически повышена, возникает судорожный припадок.

Противосудорожные препараты предотвращают припадки, подавляя возбудимость мозга. Они также борются с болью и зудом, вызванными аномальной активацией нервных волокон.

Исследования показали, что нервы, проводящие боль, и нервы, проводящие зуд, во многом совпадают. Если вы почешетесь, то легкая боль, которую вы себе причиняете чесанием, устранит зуд, потому что нервы при передаче ощущений боли и зуда были задействованы одни и те же.

При слабом раздражении вы чувствуете зуд, а при сильном он уже переходит в боль. Облегчение, которое вы испытываете при чесании, – тоже легкая боль. Это свидетельствует о совпадении нервных путей, передающих зуд и боль. Таким образом, лекарства, которые помогают при боли, могут хорошо помогать и при зуде.

Среди противосудорожных препаратов для лечения зуда чаще всего используется габапентин. Он был разработан как противоэпилептическое средство, но показал эффективность при нервной боли, в том числе при постгерпетической невралгии. Поскольку боль и зуд используют одни и те же нервные пути, габапентин оказался эффективен при лечении их обоих.

Его применяют при зуде у пациентов с хроническими заболеваниями почек; зуде, вызванном холестазом, приемом лекарств, шистосомозом, и когда причина зуда неизвестна. Он также эффективен при зуде ран после ожогов. Это относительно безопасное средство, которое назначается в дозах от 100 до 300 миллиграммов за раз, принимаемых трижды в день, что составляет от 300 до 900 миллиграммов в день.

Прегабалин (торговое название «Лирика») – препарат, похожий на габапентин. Он назначается для лечения эпилепсии, боли после опоясывающего лишая и тревожности, но также эффективен против зуда, вызванного хроническими заболеваниями почек, ожогами, красным волосяным лишаем и псориазом. Прегабалин также может показать хорошие результаты в борьбе с зудом, связанным с сухостью кожи, и когда причину установить не удается. Лечение начинается с 75 миллиграммов прегабалина два раза в день; постепенно увеличивайте дозировку в зависимости от того, улучшаются ли симптомы, и от появления побочных эффектов. Среди них, поскольку противосудорожные препараты воздействуют на мозг, часто бывают головокружение, сонливость, рвота, усталость и сухость во рту.

Противосудорожные препараты, часто используемые для лечения зуда

Модуляторы опиоидных рецепторов

Новый класс лекарств, используемых для лечения зуда, – это те, которые связываются с опиоидными рецепторами. Эти препараты используются, когда антигистаминные, иммунодепрессанты, антидепрессанты, противосудорожные и проч. не помогают или когда из-за побочных эффектов требуется подбор других лекарств.

Опиоиды – это класс наркотических веществ, которые синтезируются в мозге и играют в его работе важную роль. Они поддерживают его нормальное функционирование. При аномальном повышении синтеза опиоидов возникает зуд.

В клетках мозга есть два важных рецептора, с которыми связываются опиоиды. Это мю-рецепторы и каппа-рецепторы. Когда опиоиды связываются с мю-рецепторами, зуд усиливается, а когда с каппа-рецепторами, то наоборот. Понимание этого феномена привело к разработке препаратов, подавляющих действие опиоидов.

Эти лекарства ингибируют мю-рецепторы, чтобы предотвратить связывание опиоидов с ними. Когда это происходит, зуд пациента сходит на нет. Наиболее распространенным ингибитором мю-рецепторов является препарат под названием налтрексон.

Исследователи обнаружили, что у пациентов с атопическим дерматитом или с сильным зудом, вызванным заболеваниями почек или печени, уровень опиоидов в мозге повышен. В том числе это касается опиоида под названием β-эндорфин, который связывается с мю-рецепторами, что вызывает зуд. В этом случае для уменьшения зуда можно использовать налтрексон, упомянутый ранее; он также хорошо помогает при зуде, вызванном расчесыванием.

И наоборот: поскольку, когда опиоиды стимулируют каппа-рецепторы, зуд уменьшается, то и препараты, стимулирующие эти рецепторы, могут облегчить симптомы. Такие лекарства называются антагонистами каппа-рецепторов. К ним относится, например, препарат налфурафин. Он помогает при зуде, вызванном расчесыванием, а также заболеваниями почек или печени.

Модуляторы опиоидных рецепторов, используемые для лечения зуда[27]

Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы, могут иметь ряд побочных эффектов, поскольку влияют на клетки мозга. Хотя многие пациенты не испытывают никаких нежелательных реакций, некоторые сильно от них страдают и оказываются вынуждены отказаться от приема лекарства. Среди побочных эффектов могут быть рвота, усталость, головокружение и диарея.

Стероиды

Многие пациенты, обращающиеся в нашу дерматологическую клинику с жалобами на зуд, ранее проходили лечение в других больницах, и полученные ими рецепты указывают на то, что они долгое время принимали стероиды.

Стероиды очень эффективны в снятии зуда, поскольку они подавляют воспалительные и иммунные реакции, но, несмотря на это, при длительном приеме они вызывают серьезные побочные эффекты, поэтому их следует избегать по мере возможности.

Поскольку стероиды не борются с причиной зуда, когда вы прекращаете их принимать, он, как правило, возвращается. Это может привести к тому, что вы будете принимать стероиды в течение многих лет, потому что не можете терпеть зуд, и тогда у вас разовьются побочные эффекты. Это может быть язва желудка, диабет, высокое кровяное давление, увеличение веса и остеопороз, и в конце концов вы будете больше страдать от побочных эффектов, чем от зуда. Поэтому не рекомендуется долго принимать стероиды для лечения хронического зуда. Спросите своего врача, не прописал ли он вам их, и попросите удалить их, если это возможно. Конечно, в некоторых случаях они могут быть необходимы при аутоиммунных заболеваниях кожи, для которых нет других методов лечения, но, пока это возможно, лучше избегать длительного использования и принимать стероиды только в течение коротких периодов времени, когда это абсолютно необходимо.

Подкожная инъекция дупилумаба

Это инъекционное лечение, к которому можно прибегнуть, если перечисленные выше пероральные препараты не помогают или если их невозможно принимать из-за побочных эффектов. Дупилумаб – это препарат антител. Он связывается с рецептором интерлейкина-4, играющим важную роль в воспалении и иммунном ответе, и подавляет эти процессы, чтобы контролировать зуд.

Связавшись с антителами дупилумаба, рецептор интерлейкин-4 больше не может работать, поэтому воспалительная реакция подавляется и зуд проходит.

В Корее препарат лицензирован для лечения атопического дерматита, поэтому соответствующие пациенты могут получать инъекции относительно дешево в рамках Национального медицинского страхования при соблюдении определенных условий. Однако, если у вас нет атопического дерматита, дупилумаб не покрывается медицинской страховкой, что делает его дорогостоящим препаратом.

Помимо атопического дерматита, дупилумаб также действенен при лечении зуда, вызванного расчесыванием, или того, причины которого установить не удается. Побочные эффекты препарата не тяжелые. Эффективность наблюдается при подкожном введении каждые две-четыре недели, но высокая стоимость может стать сдерживающим фактором.

Важно!

1. Антигистаминные препараты.

Это лекарства, подавляющие действие гистамина, самого известного вещества, вызывающего зуд.

Это первые и наиболее часто назначаемые препараты для лечения зуда.

Антигистаминные препараты второго поколения имеют меньше побочных эффектов, чем первого.

Эти препараты эффективны, но не для всех пациентов.

2. Иммунодепрессанты.

Они используются, когда мази или антигистаминные препараты не помогают.

Иммунодепрессанты могут иметь серьезные побочные эффекты, поэтому необходимо регулярно делать анализы крови.

3. Антидепрессанты.

Антидепрессанты, повышающие уровень серотонина в мозге, используются для лечения зуда, поскольку низкий уровень серотонина в мозге предрасполагает к зуду.

Для достижения эффективности их нужно принимать не менее двух недель.

4. Противосудорожные препараты.

Они подавляют возбудимость нервов, что также может быть действенным средством от зуда.

5. Модуляторы опиоидных рецепторов.

Эти препараты подавляют в мозгу действие опиоидов, которые влияют на усиление зуда.

6. Стероиды.

Стероиды используются по мере необходимости и в течение коротких периодов времени, при этом необходимо следить за побочными эффектами.

7. Подкожная инъекция дупилумаба.

Дупилумаб подавляет зуд путем ингибирования воспаления и иммунного ответа.

Он вводится подкожно и эффективен при зуде, вызванном атопическим дерматитом и расчесыванием.

Побочные эффекты не тяжелые, но препарат дорогой.