Лечить лимфостаз не только можно, но и обязательно нужно. Сегодня эффективный алгоритм предполагает комбинацию консервативных (безоперационных) и хирургических методик. Все способы, о которых поговорим дальше, подходят пациентам и с первичным, и со вторичным отеками.
Консервативная, или комплексная противоотечная терапия (КПТ), предполагает проведение специального медицинского лимфодренажного массажа с последующим наложением на конечность плотного бандажа. Такой подход никак не воздействует на причину возникновения отека, будь то генетическая мутация или удаленные лимфатические узлы, однако позволяет на продолжительное время убрать из конечности лишнюю жидкость, тем самым сократить разницу в объеме, улучшая качество кожных покровов и стимулируя местный иммунитет. Вопрос, который чаще всего волнует пациентов, – вернется ли отек после проведения КПТ? Да, вернется. Однако при правильном подборе компрессионного трикотажа процесс будет достаточно медленным.
Второй метод лечения лимфостаза, который с каждым годом становится в России все доступнее, – хирургическое лечение. Существует несколько методик, позволяющих восстановить целостность лимфатической системы. Расскажу о них по порядку – от самой эффективной и малотравматичной до той, что применима на запущенных стадия.
Лимфовенозный анастомоз (ЛВА)
Лимфовенозный анастомоз (ЛВА), или лимфовенулярный анастомоз, – это высокоэффективная, малотравматичная хирургическая методика, позволяющая добиться полного регресса отека при начальных стадиях лимфостаза, обеспечивая значительное улучшение качества жизни.
На ранних стадиях отека, когда есть функционирующие лимфатические сосуды, пациенту будет предложена тактика наложения лимфовенозных анастомозов.
Почему ЛВА работает?
Эффективность ЛВА объясняется особенностями физиологии лимфатической системы, которая разрушается поэтапно. После удаления лимфоузлов лимфатические сосуды еще какое-то время работают, но не могут справиться с увеличенным объемом лимфы, что вызывает постепенное растяжение и повреждение их стенок. В итоге сосуды разрушаются, не выдерживая давления, поэтому важно вовремя вмешаться, пока есть функциональные лимфатические коллекторы. Представьте себе шланг, в котором течет вода. А теперь мысленно наступите на него с одной стороны. Вода продолжит прибывать и постепенно будет растягивать стенки шланга до момента, пока давление внутри не станет настолько сильным, что стенки просто лопнут. То же самое происходит и с сосудами. Нагрузка растет, стенки истончаются и со временем разрушаются. Разрушение сосуда происходит в самом тонком месте – обычно это предплечье, кисть или плечо. Поэтому важно не упустить момент, пока в неотечной конечности еще есть работающие сосуды, и создать из них альтернативный путь для сбрасывания лимфы.
ЛВА создает обходной путь для оттока лимфы, соединяя лимфатический сосуд с веной, – это позволяет сбросить лишнюю жидкость, избегая дальнейших повреждений (рис. 26). Такая техника относится к супермикрохирургии, поскольку требует работы с сосудистыми структурами диаметром менее 0,5 мм.
Рис. 26. Соединение лимфатического сосуда с веной при ЛВА
Преимущества ЛВА
• Малоинвазивность – разрез всего 2 см.
• Минимальная госпитализация – операция проводится под местным наркозом за 1 час.
• Мгновенные результаты – улучшение заметно уже на операционном столе.
• Высокая эффективность – у 9 из 10 пациентов начальных стадий лимфостаза наблюдается регресс отека на 70–100 %.
• Удобство в реабилитации – пациентам часто не требуется компрессионный трикотаж, перевязки и снятие швов.
Мы с командой ежегодно проводим более 300 таких операций, и я убежден: благодаря этой процедуре болезнь, ухудшающую жизнь многих пациентов, можно эффективно и безопасно преодолеть.
В последние годы ведущие клиники мира все чаще предлагают ЛВА пациентам из группы риска даже при отсутствии явных признаков отека. Вы должны простить мне столь подробное погружение в медицинские вопросы, но для меня принципиально важно, что тяжелая, сильно снижающая качество жизни болезнь может не случиться благодаря разрезу в 2 см и нескольким микроскопическим швам.
Моя мечта – увидеть, как лимфовенозные анастомозы станут стандартной профилактикой для пациентов после онкологического лечения. Это может помочь тысячам людей избежать тяжелых осложнений, связанных с лимфостазом.
Пересадка лимфоидных элементов
Это одна из немногих пересадок собственных органов.
Как бы невероятно это ни звучало, в нашем организме есть «запасные» лимфоузлы, которые не принимают активного участия в транспорте лимфы. И хотя в теле редко какой-то орган существует просто на всякий случай, с лимфатическими узлами произошло именно так. Например, паховые лимфоузлы, расположенные на сгибе паховой области и ноги, по линии белья. Есть глубокая группа лимфоузлов – она, собственно, отвечает за транспорт лимфы от ноги, – а есть поверхностная. Ее можно безопасно использовать в качестве донорского органа в случае, если лимфоузлы удалены в подмышке во время лечения рака молочной железы (рис. 27).
Сразу скажу: пересадить лимфоузлы от одного человека другому нельзя. Точнее, можно, однако это повлечет за собой необходимость приема иммуносупрессивной терапии, как при любой другой пересадке органов. В случае пересадки собственных лимфоузлов из препаратов пациенту понадобятся только антибиотики в течение одной недели после операции.
Рис. 27
Итак, когда и кому пересаживают лимфатические узлы? А если быть точнее, лимфоидные элементы, так как вместе с лимфоузлами врач забирает еще и окружающие ткани, такие как жир, кожу и лимфатические сосуды. Если стадия лимфостаза не начальная и большинство лимфососудов разрушено, пациенту можно помочь пересадкой лимфатических узлов.
Смысл операции сводится к перемещению лимфатического комплекса из донорской области тела пациента – чаще всего это нижняя часть живота или надключичная область – в то место, откуда лимфоузлы удалены на онкологической операции. Звучит как фантастика, но, по сути, да, можно пересадить собственный орган пациента в другую часть тела, чтобы он постепенно включился в работу. Во время операции при помощи микроскопа сшивают лимфатические и кровеносные сосуды друг с другом, чтобы лимфоузлы могли питаться. Однако им понадобится еще около года, чтобы вырастить сеть лимфатических сосудов, которые будут прорастать в новые лимфоузлы и регулировать транспорт лимфы от руки.
Звучит логично и изящно, но в российской действительности такие операции до сих мало где практикуются. Я впервые увидел пересадку лимфоузлов на стажировке в США. Техас. Граница с Мексикой. Тогда стояла страшная жара, я был 22-летним врачом и жил в придорожном мотеле, ровно таком, где в кино совершаются преступления и скрываются от погони хорошие парни. Из постояльцев – малоимущие афроамериканцы и я. Стоит сказать, что по своему благосостоянию я отличался от них не сильно, поэтому, чтобы заработать на стажировку и жизнь за границей, сразу устроился спасателем на пожарную станцию.
Но я приехал на стажировку в один из крупнейших онкологических госпиталей Америки – в клинику MD Anderson. Здесь я проведу несколько месяцев, которые полностью изменят мое врачебное сознание, карьеру и жизнь.
Я ехал посмотреть, как делают реконструкции молочной железы и корректируют крупные дефекты головы – шеи. Мы оперировали крыс в лаборатории, красили лимфатические сосуды у трупов в морге и смотрели на десятки разных операций. В один из дней я впервые увидел, как хирургически лечат лимфостаз. Мир перевернулся. Оказалось, такие операции в зарубежной практике проводятся в рутинном формате, а их эффективность давно не нужно доказывать ни врачам, ни пациентам. Я уезжал из России онкологом, а вернулся хирургом, который будет оперировать лимфостаз. Как пророк, я вез новые знания домой.
А дома все настоятельно рекомендовали не заниматься «ерундой». «Лимфостаз не лечится, Владимир. Это образ жизни». Но меня уже было не переубедить.
Нужно отдать должное моему руководителю, который, видя энтузиазм в моих глазах, в итоге сдался: «Ладно, Володь, хочешь – делай, главное, чтобы не мешало другим задачам». «Других задач» в онкологическом центре, в котором я на тот момент работал, было, мягко говоря, предостаточно. Я занимался молочной железой, оперировал в отделении головы и шеи, делая сложнейшие реконструкции лица. В отделении сарком восстанавливал утраченные кости. В детском институте спасал маленьким пациентам ручки и ножки. И теперь начал лечить лимфостаз.
Как только я накопил денег на следующее обучение, мне удалось договориться о стажировке в Стране восходящего солнца под руководством абсолютного лидера реконструктивной микрохирургии и лечения лимфостаза – Исао Кошима. Профессор Кошима мог бы стать эталоном врача, полностью посвятившего себя делу. В рабочие дни он жил в клинике, отдаваясь хирургии и написанию научных статей, а домой уезжал только на выходные. Мне до сих пор кажется, что это прекрасная схема планирования рабочего расписания. Жалко, что она не находит такого же отклика в сердце моей жены.
Через две недели профессор разрешил мне принимать участие в операциях. Я был так счастлив, что за все месяцы, проведенные в Токио, не посмотрел ни одной достопримечательности, все время стажировки проведя в госпитале. Вернувшись в Москву, я был твердо настроен продолжать оперировать отеки, но возникла новая проблема, к которой я совершенно не был готов. Это сейчас у нашей команды на операции по лечению лимфостаза очередь полтора года, а тогда никто не хотел делать странные пересадки лимфоузлов. Даже бесплатно. Буквально каждого пациента нужно было уговаривать. Я переводил зарубежные публикации, показывал опыт иностранных врачей, долго объяснял технические нюансы самой операции и последующей реабилитации. Так медленно, но верно, я стал хирургом с самым большим опытом подобных вмешательств на всем постсоветском пространстве. Кстати, с большинством пациенток, которых я оперировал больше 10 лет назад, мы до сих пор на связи. С их руками все хорошо, многие даже компрессионный трикотаж не носят. Спасибо вам, что тогда согласились и поверили мне!
Лимфонодулярный анастомоз (ЛВНА)
Как лечить лимфостаз нижних конечностей? В концепции пересадки лимфатических узлов все замечательно, кроме одного принципиального но: как правило, она не подходит для пациентов с лимфостазом ног. Слишком много лимфоузлов нужно пересадить на ногу (доля которой примерно 18 % нашей массы тела), чтобы лимфатическая система ноги оценила усилия врачей.
При удалении подвздошных лимфоузлов, чаще всего при лечении рака шейки матки, резко возрастает нагрузка на паховые лимфоузлы. Справиться с возросшим объемом жидкости им крайне сложно. Поэтому часть лимфы начинается накапливаться в тканях. Чтобы решить эту проблему, врачи придумали сшивать лимфатический узел с веной (не путать с ЛВА, когда с веной сшивается лимфатический сосуд), тем самым разгружая лимфатическую систему нижних конечностей. Наиболее удачным объяснением на пальцах будет аналогия с бочкой воды. Чтобы опустошить ее, есть кран, но его пропускная способность достаточно ограниченная. Если добавим еще несколько кранов, вода будет уходить в 2, 3, 4 раза быстрее.
Во время операции по наложению ЛВНА к паховым лимфоузлам под микроскопом пришиваются дополнительные вены. И за счет этого лимфоузел начинает сбрасывать в кровь значительно больший объем лимфы. А значит, она перестает накапливаться в тканях ноги. Как всегда, такая операция максимально эффективна для пациентов с первой и второй стадией отека.
Преимущества ЛВНА:
• Подходит для пациентов, у кого лимфатические сосуды ноги частично разрушены.
• Эффективна при лечении лимфостаза ног.
• Без госпитализации.
• Операция проводится под местным наркозом и длится всего 1–2 часа.
• Разрез на коже составляет до 3 см.
• Результат достаточно быстрый – 1–2 месяца после операции.
• Эффективна у 9 из 10 пациентов с начальной стадией отека.
• Регресс отека составляет от 70 до 100 %.
• После операции не требуются перевязки и снятие швов. Пациент не испытывает ни боли, ни физического дискомфорта.
Лимфонодулярные анастомозы – это операция, которую пока в России не выполняют больше ни в одной клинике. При этом у зарубежных коллег она давно зарекомендовала себя как метод лечения лимфатических отеков. В год мы с командой выполняем более 100 подобных операций, и результаты, которые мы получаем, подтверждают эффективность.