Чтобы однозначно подтвердить лимфостаз и определить стадию, требуется проведение одного из возможных исследований: чаще всего это либо ICG-лимфография, либо МР-лимфография. ICG (флуоресцентная лимфография) – детальный метод исследования, который помогает обнаружить болезнь на ранней стадии. Это особенно важно, поскольку видимая разница в размерах конечностей может не всегда указывать на лимфостаз. Есть как минимум четыре причины, почему диагноз требует серьезной диагностики.

Подтверждение или опровержение лимфостаза

Разница в объеме конечностей не всегда означает наличие лимфостаза (как и отсутствие разницы далеко не всегда говорит об отсутствии отека). В моей практике была пациентка с огромной разницей в объеме ног – более 20 см, и всем было очевидно, что это лимфостаз. Оказалось, у нее опухоль, заполнявшая всю область бедра. Представьте, сколько времени она потеряла, когда вместо оперативного вмешательства делала массажи и подбирала трикотаж.

Не вижу разницы

Многие не замечают изменения симметрии в теле, так как они происходят медленно и к ним легко привыкнуть. Люди обычно не замечают разницы в объеме рук до 2 см и ног до 4 см. У тех, кто имеет лишний вес, разница может быть еще больше.

Ранняя диагностика лимфостаза

Флуоресцентная лимфография позволяет выявить лимфостаз на стадии, когда внешних признаков еще нет. Например, разница в объеме конечностей или отек, появляющийся к вечеру и проходящий к утру, могут отсутствовать, хотя лимфатическая система уже работает на пределе. Как говорил Исао Хошима, автор хирургических методов лечения лимфостаза: «Если мы видим внешние проявления отека, значит, с лечением опоздали».

Чтобы было понятнее, представьте аналогию с диагнозом «рак молочной железы». Обнаружить крохотную опухоль на ранней стадии можно только с помощью маммографии или УЗИ. Когда женщина нащупывает шишку в груди, это обычно вторая стадия или выше. С лимфостазом похожая ситуация: визуальный осмотр не дает точной картины.

Определение стадии лимфостаза

Она определяется не только объемом отека, но и состоянием лимфатических сосудов. Это можно увидеть только при введении специального контраста, который показывает, как течет лимфа. Иногда отек может быть небольшим, но сосуды сильно повреждены, и врач имеет ограниченные возможности для лечения. В других случаях отек может быть внушительным, однако сосуды пока целы, что дает шанс на эффективное лечение.

Когда пациенты присылают мне фотографии своих отеков и просят оценить стадию, я всегда думаю о груди. Можно ли по одному снимку или шишке сказать, рак это или фиброаденома? Определить точные размеры, состав, агрессивность? Конечно, нет. С отеком та же история.

Индивидуальный подход к лечению

На основании результатов лимфографии врач может составить индивидуальную программу лечения, учитывая особенности лимфатической системы каждого пациента.

Флуоресцентная лимфография с индоцианином

Это золотой стандарт диагностики лимфостаза. К сожалению, данный метод есть далеко не в каждой клинике и регионе, поэтому иногда врачи и пациенты обращаются к другим способам диагностики. Наиболее доступное, но наименее информативное исследование – это УЗИ. Еще в начале 2000-х годов я стажировался в Японии у Исао Хошимы, великого хирурга и пионера в лечении лимфостаза. Его клиника задала высокую планку, к которой должно стремиться каждое медицинское учреждение в лечении отеков. Именно в Японии я видел единственного из моей практики специалиста, способного по УЗИ правильно диагностировать лимфатические структуры. Лимфатические сосуды слишком малы, увидеть их может только врач с уникальными навыками и опытом.

Еще один способ, который применяется для диагностики лимфатического отека, – лимфосцинтиграфия. В прошлом этот способ был единственным инструментальным методом оценки лимфостаза, однако сегодня он однозначно устарел, и его считают недостаточно информативным по ряду причин.

Лимфосцинтиграфия: ограничения и недостатки

Метод основан на введении внутрикожно радиоактивного препарата, чаще всего технеция, который распространяется по лимфатическим сосудам и узлам, показывая их состояние. Однако этот подход имеет несколько существенных недостатков.

• Радиоактивность контраста. Введение радиоактивного вещества вызывает у пациентов определенные опасения. Никто не в восторге от излучения и использования подобных веществ, особенно в контексте диагностики.

• Отсутствие картинки в реальном времени. Получаемое изображение статично, и врач видит, где контраст прошел через лимфатические сосуды, а где нет, но не может отследить движение лимфы в реальном времени. Это затрудняет оценку стадии лимфостаза, особенно на ранних этапах.

• Ограниченная информация. По результатам лимфосцинтиграфии невозможно оценить ретроградный (обратный) ток лимфы и, что еще важнее, сложно выявить конкретные сосуды, которые сохраняют функциональность и которые можно было бы использовать для хирургического вмешательства.

Из-за этих недостатков в большинстве стран Европы и США лимфосцинтиграфия применяется крайне редко.

ЛимфоМРТ: перспективный, но дорогой и долгий метод

Другим способом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), выполненная в специальном режиме для оценки лимфатической системы, известная как лимфоМРТ. Этот метод позволяет получить высококачественное изображение не только поверхностной, но и глубокой лимфатической системы (рис. 24). ЛимфоМРТ дает врачу возможность видеть всю лимфатическую систему целиком и оценить состояние каждого участка – не только руки или ноги, но и внутренних лимфатических структур.

Рис. 24. ЛимфоМРТ

Это идеальный метод для диагностики при первичном лимфостазе. Он помогает диагностировать поражение лимфатической системы на разных уровнях, вплоть до грудного лимфатического протока. Однако для пациентов с приобретенным лимфостазом эта информация будет избыточной, так как мы в абсолютном большинстве случаев знаем причину отека, а также примерную локализацию: рука, нога, лицо и т. д.

ЛимфоМРТ требует значительного времени на проведение и анализ, а также финансово затратно, что ограничивает его широкое применение. Среднее время исследования – шесть часов: согласитесь, утомительно.

Теперь, когда мы обсудили, почему ничего, кроме флуоресцентной лимфографии с индоцианином для диагностики лимфостаз не подходит, расскажу, в чем суть исследования и как оно проходит.

Врач тонкой иглой вводит специальное контрастное вещество – индоцианин зеленый. Он не радиоактивный, не вызывает аллергии и не повышает риск развития отека.

В течение 40 минут пациент находится в комнате ожидания, пока контраст распределяется по лимфатической системе. На специальной фотодинамической камере, напоминающей аппарат УЗИ, врач в режиме реального времени смотрит, в каком состоянии лимфатическая система пациента, как быстро, в каком направлении движется лимфа и какие именно лимфатические сосуды работают. Процедура безболезненная и не требует специальной подготовки.

Итак, главное, что стоит вынести из этой главы: мы никогда не начинаем лечение лимфостаза без проведения диагностики – флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым. Только правильная постановка диагноза и его корректное стадирование помогут врачу подобрать лечение, которое действительно будет работать.