«Мне снова кажется, что я умираю, наберешь по видео?» – утро началось с сообщения от Ани, давней подруги-ипохондрика, у которой что ни день, то новое приключение. Как-то, будучи в состоянии алкогольного опьянения, она притащила домой дорожный знак, а однажды подняла на уши всех, думая, что у нее в слюне плесень, которая при более тщательном исследовании оказалась комочками туши. Я недовольно щурюсь, стараясь рассмотреть время на дисплее. Только семь утра, в эту рань я была бы не рада даже Бенедикту Камбербетчу.

Звоню. Кажется, проходит не более одного гудка, как на экране появляется лицо подруги в темных очках.

– Привет, мой личный патологоанатом. Хотела позвонить тебе с хорошими новостями по поводу моих горнолыжных романов, но теперь хочу пожаловаться на отвратительных врачей!

– Судя по твоему аксессуару, на офтальмологов?

– Разумеется! Хожу в очках даже дома, потому что родителей пугать не хочу. Ты представляешь, я пару дней назад случайно пшикнула спиртовым санитайзером себе в глаз. Сразу, конечно, промыла его в большом количестве воды, но уже утром стало хуже – я проснулась, а в глаз будто сгущенки налили! Веки опухли, слиплись и трогать больно. Я на панике сразу записалась к офтальмологу.

– Молодец, правильная последовательность, так, а проблема в чем?

– Мне попался молодой парень. Рассматривая мой глаз, он краснел, бледнел и запинался, несколько раз переспрашивал, каким образом я получила, как он выразился, «химический ожог», потом начал вообще рекомендовать госпитализацию! Прикинь? Из-за какого-то глаза. Запугивать начал, что я зрение потеряю.

– Аня, ближе к делу. У тебя есть заключение от врача? Что там сказано и назначено?

– Да, сейчас.

Камера завертелась и послышалось какое-то шуршание, через несколько секунд подруга снова появляется на экране. Приподняв немного очки, она зачитывает вслух:

– Со слов пациентки химический ожог глаза наступил в результате неаккуратного обращения со спиртовым антисептическим средством. При осмотре видна массивная экссудация гнойным содержимым, тяжелый хемоз, да сколько ж терминов, блин, нельзя попроще писать? Что тут еще… выраженная ги-пе-ре-мия конъюнктивы, при пальпации отмечается болезненность. По лекарствам назначил заживляющую мазь, но она мне не помогает! А, еще я все-таки подписала отказ от госпитализации, чтоб он от меня отстал. Так что со мной?

– Термины нужны не тебе, а нам, мы обязаны писать грамотным юридическим языком, но доносить информацию до пациента можно как угодно, лишь бы он понял. Можешь снять очки, показать глаз?

– Да, только быстро, а то очень неприятно.

Аня снимает очки, и я с трудом удерживаюсь от удивленного возгласа. Правый глаз: опухший, красный, полуприкрытый, постоянно слезится, и общая картина даже близко не похожа на то, что все идет к выздоровлению.

– Дорогая, тебе следовало согласиться на госпитализацию; я не знаю, что с тобой, но это срочно нужно лечить! Пришли мне фото глаза и направления, я перешлю это Лере, заведующей офтальмологическим отделением. Она подскажет, что делать.

Подруга разочаровано вздыхает:

– Я думала, ты мне сразу скажешь диагноз и волшебную таблетку, чтобы все быстро прошло.

– Ага, и губозакаточную машинку в придачу. Я тебя удивлю, патологи знают не все болезни на свете. Но зато у меня есть куча умных коллег, за вторым мнением к которым я могу обратиться. Перешли мне фото назначений и своего глаза. Давай наберу тебя через полчаса либо уже в обед, мне пора собираться на работу.

Отправляю фото коллеге с просьбой помочь и иду готовить завтрак. Неожиданно вместо смс Лера решила мне перезвонить.

– Привет! Это на 99 % гонококковый конъюнктивит. На 100 % буду уверена, когда пациентка сдаст соскоб и его окрасят по Грамму для выявления диплококков[6]. Ну, либо на ПЦР. Лечение сама знаешь – промывать глаз от гнойных выделений и антибиотики. Заживляющая мазь здесь не нужна, странно, что коллега не распознал примитивнейший диагноз.

– Привет, в смысле? Это же ЗППП, а подруга сказала, что попала себе в глаз антисептиком.

– Ну, если этот антисептик находился в чьем-то члене, тогда все возможно. Но вообще подхватить такой тип можно даже в бассейне, поэтому мы рекомендуем всегда использовать плавательные очки, а у молодых, сексуально активных взрослых подозреваем окулогенитальный контакт.

– А-ха-ха, почему я на парах по микробиологии ни разу не слышала про такой путь передачи? Хотя логично, окулус – глаз, гениталии – половые органы. Значит, ты хочешь сказать, что…

– Да, ей в глаз попала семенная жидкость мужчины с гонореей, судя по тому, какую байку с санитайзером она рассказала. Думаю, что на всякий случай твоей подруге лучше лечь в стационар для проведения инъекций антибиотиков, потому что она действительно может ослепнуть, такой тип конъюнктивита способен привести к расплавлению роговицы и потере зрения.

– Она говорила, что врач на приеме краснел и мялся, думаешь, он понял, что это за диагноз? Но почему тогда ей не сказал? А главное, Аня даже мне не сказала правду.

– А ты, наивная душа, привыкла, видимо, что мертвые не врут и все воспринимаешь за истину? Живые пациенты постоянно скрывают от нас важную информацию, особенно которая касается ЗППП. Причины разные – страх, стыд, иногда просто забывают, поэтому важно перед посещением врача записывать все, что тебя беспокоит, ведь в кабинете зачастую многих накрывает амнезия. А тот доктор, конечно, повел себя этично, но непрофессионально.

– Это как?

– Врачебная этика базируется на тотальном доверии между нами и пациентами – что бы те нам ни сообщали, мы принимаем это за правду. У меня однокурсник – проктолог. Знаешь, сколько раз к нему обращались те, кто «случайно» падал прямой кишкой на пульт или баллончик от дезодоранта?

– Больше, чем я могу себе представить.

– Ага, и какое удивительное совпадение – эти самые предметы еще были и в резиновом изделии номер два. Короче, если бы тот офтальмолог ей прямо сказал, что у нее гонококковый конъюнктивит, то она смело смогла бы на него подать в суд по 323-й статье ФЗ, за несоблюдение этических и моральных норм, мол, опозорил меня своими подозрениями, негодяй. Врач действовал строго в рамках правового поля, защищая себя в первую очередь, ведь он даже не мог ей назначить ПЦР, чтобы доказать наличие возбудителя, потому что это не входит в стандарты диагностики при «химическом ожоге». Ну, он хотя бы попытался ее запугать и предложил госпитализацию – уже неплохо. В итоге себя он защитил, действуя этично, но пациентка под угрозой лишения зрения, а это уже непрофессионально.

– А как бы ты поступила?

– Смотря по ситуации, по человеку в целом. Скорее всего, начала бы байку про «представляете, у одной моей подруги была похожая картина, но она…» – и далее по списку: что произошло, чем лечилась, чем грозит отказ от лечения. Либо по-человечески говорю, что обязана исключить даже самые смелые теории, но пациент может не переживать, ведь я связана врачебной тайной, и никто никогда не узнает, в чем была причина того или иного анализа и лечения. Убеждаю человека, что целиком и полностью на его стороне. Чаще всего люди раскалываются, когда видят искреннее сопереживание, сочувствие и отсутствие высокомерия.

– Понятно. Лера, искреннее огромное спасибо тебе за уделенное время, с меня кофе при встрече, и обещаю от тебя никогда ничего не утаивать.

– Да у тебя и не получится, глаза – зеркало души, по ним и правда многое понятно. До встречи, была рада поболтать.

Я в очередной раз радуюсь тому, что не работаю с живыми людьми. Ненавижу спорить и что-то доказывать, хотя даже взаимовежливая дискуссия вытягивает из меня все силы. Всегда за свободу воли, хочешь – лечись, не хочешь – умирай. Желательно, не на моей территории. Подругу после завтрака я набираю в прескверном расположении духа, параллельно одеваясь на работу, пока Киря прогревает машину. Аня снимает трубку молниеносно.

– Передавай своему горнолыжнику, чтобы пользовался чехлами и лечился в принципе!

– В смысле, – смущается она.

– В прямом! Скажи честно, тебе в глаз попал не антисептик?

Неловкая пауза красноречивей слов.

– Ну какого хлора, Аня! Я что, не заслуживаю правды? Тем более которая очень важна для диагностики и сохранения тебе зрения, в конце концов! Причем ты сама звонишь и просишь помощи. Мне все равно, как ты там проводишь свободное время, я никогда тебя не осужу, но неужели ты думаешь, что врать подруге и врачу – это хорошая идея?

– Ну прости, мне было неловко такое рассказывать! Даже тебе. Так, стой, раз твоя заведующая поняла только по фото, что со мной, значит, тот врач на осмотре тоже понял, как это случилось?

– Конечно! Но ты же тоже не говорила, как получила воспаление, вот и получила неработающее лечение.

– Ну бред, честно, мог бы и в лоб сказать. А то выглядит это как «ах ты сколопендра такая, не созналась мне, тогда мучайся, поделом тебе».

Я кратко пересказываю ей разговор с Лерой, объясняя действия офтальмолога, и советую подруге вернуться в больницу. Отключившись и спешно набросив пуховик, выхожу на улицу. Время поджимает, уже пора ехать на работу, а я ненавижу опаздывать. Только уже сидя в движущейся машине, соображаю, что оставила телефон в прихожей, пока мысленно прокручивала утренний разговор. Ладно, не страшно, для работы он все равно не нужен, просто заранее надо будет договориться с мужем, во сколько встречаемся возле выхода. Мимо нас проезжает катафалк, приметный логотип которого я сразу узнаю по характерным ангельским крылышкам.

– О, а это не к нам ли в морг едут? Точно, Василий за рулем!

– Может пересядешь к ним? – улыбнувшись, предлагает Киря.

– Прямо на ходу предлагаешь запрыгнуть? Так экстравагантно я еще на работу не добиралась.

Беру телефон мужа и включаю нам подкаст про животных. Раньше мы так делали с папой, только по пути на мою учебу – слушали что-нибудь познавательное из разных областей, а потом обсуждали это. Из динамиков полился энергичный женский голос, рассказывающий о кенгуру. Как по мне, у них все устроено гораздо продуманней, чем у Homo Sapiens, – самки имеют целых две матки, два влагалища и отдельный влагалищный синус, который используется исключительно в родовых целях. Эти лабиринты нужны для «вечной» беременности, чтобы создать эдакий конвейер из кенгурят.

Боковые влагалища нужны, чтобы раздвоенный, да-да, вы не ослышались, член самца поставлял семенную жидкость, а центральное влагалище служит для эвакуации детеныша наружу. В среднем беременность длится около 30 дней, это вместо человеческих 40 недель! Удивительно, длина новорожденного детеныша – всего 2,5 сантиметра. Хотя кенгуру такие же млекопитающие, как и мы, но им не приходится выталкивать из себя нечто, размером с дыню-торпеду. Один этот факт уже ставит кенгуру на первое место моего топа животных, физиология которых круче, чем у людей. Но у кенгуру нет полноценной плаценты, а есть лишь ее слаборазвитый функциональный эквивалент, что-то вроде желтка внутри яйца, поэтому детенышу нужно через месяц либо выбираться из матки, чтобы переселиться в сумку, либо… вы не поверите! Подождать, пока тот детеныш, что «дозревает» в сумке, вырастет и освободит место. Представляете?

Самки кенгуру могут «замораживать» беременность, пока выкармливают малыша в сумке либо если считают, что сейчас неподходящее время для размножения, когда их рацион скудный, а вокруг много хищников и животное постоянно в стрессе.

Это состояние, когда эмбрион находится в «режиме ожидания», называется по-научному «диапауза». В это время физиологически тормозится обмен веществ, останавливается процесс образования новых клеток, и кенгуренок, который находится в матке, может целых полгода ждать своей очереди, пока его братик или сестричка дозревает в сумке. Перед родами самка кенгуру вылизывает путь от преддверия влагалища до сумки, чтобы, во-первых, с помощью своей слюны, содержащей пахучие вещества, помочь малышу сориентироваться в нужном направлении, куда ему ползти, а во-вторых, проложить сквозь шерсть мокрую и скользкую «трассу», чтобы кенгуренок, цепляясь за нее своими малюсенькими лапками, добрался до одного из четырех сосков, хотя обычно функционируют всего два. Дополнительными стимулами для движения новорожденного являются температура, ведь сумка матери теплее, чем остальные ее части тела, и гравитация: кенгуренок инстинктивно движется против воздействия силы тяжести, а значит, будет стремиться ползти вверх. Как гениально все продумала природа! У малыша пока слабо развиты мышцы, он пока что не умеет сосать, поэтому сосок набухает у него во рту, чтобы кенгуренок не смог оторваться, и молоко очень медленно, по капельке, пассивно выделяется ему в рот. Такая надежная фиксация позволяет не переживать о потере малыша маме, а ведь она может передвигаться со скоростью 60 км/ч.

«Интересно, что самка кенгуру все время будет вырабатывать несколько видов молока разной жирности, которая нужна для разных периодов развития малыша», – продолжала вещать бодрая женщина.

Я нажала паузу и повернулась к мужу.

– Как тебе сегодняшний подкаст?

– Очень необычный, особенно удивил факт про строение половых органов. А про то, как детеныш ищет вход, я знал, всю жизнь обожал передачу «В мире животных» с Дроздовым.

– Помнишь, я тебе подарила билет на его лекцию? Таким счастливым я тебя даже на нашей свадьбе не видела.

– Себя вспомни на концерте Адама Гонтье[7] и потом поговорим!

– Туше.

– А тебе понравилась лекция?

– Да, там еще минут двадцать про других интересных сумчатых будет, но уже на обратном пути дослушаем. Я в целом не поняла, зачем сравнивать людей с животными, у всех есть свои плюсы и минусы, различия и схожести. Зато нам дана целая вторая сигнальная система – речь.

– Хотя иногда лучше бы некоторые ею не пользовались. А что там было про молоко? Что оно все время разное, а у людей как?

– У нас происходит почти то же самое. Материнское грудное молоко меняет свой состав в зависимости от своей стадии созревания. Молоко делится на переднее, которое располагается ближе к соску, и заднее, отличающееся повышенной жирностью. Этот жир в грудном молоке необходим для регуляции роста и созревания всех органов и систем, а также когнитивного развития и двигательной системы новорожденных. В последние дни беременности и в первые три – пять дней после родов у женщины выделяется не молоко, а молозиво. Соломенно-желтая вязкая жидкость со слегка солоноватым вкусом и очень специфическим запахом. По консистенции оно больше похоже на жирные сливки и выделяется совсем в небольших количествах, но его очень важно дать малышу, потому что в этих драгоценных каплях содержатся иммуноглобулины или антитела – это особые белки крови, которые целых полгода будут защищать новый организм от различных патогенов, с которыми мы постоянно сталкиваемся, формируя приобретенный пассивный иммунитет. В основном в молозиве содержится именно секреторный иммуноглобулин А (sIgA), который покрывает и защищает слизистые оболочки кишечника, дыхательных путей и других органов, а также в меньшем количестве – иммуноглобулины G и M, обеспечивающие дополнительную защиту от инфекций. Этот sIgA действует как барьер, из-за которого патогенные микроорганизмы не могут прикрепиться к стенкам кишечника. Также в молозиве содержатся лейкоциты, это белые защитные кровяные клетки; лактоферрин, белок, связывающий железо, и эпидермальный фактор роста – тоже белок, который стимулирует клетки эпителия делиться и расти. Все эти важные элементы помогают малышу справляться с вызовами, которые бросает ему «наружный» мир. Они особенно эффективны против пищевых расстройств, что очень важно для незрелой пищеварительной системы, ведь мы не получаем калории «из воздуха», хотя некоторые и убеждают диетологов, что могут набрать вес, просто «подышав над шоколадом». Любая клетка формируется из белков, жиров и углеводов, которые мы получаем только из еды.

– Тебе тоже надо подкасты записывать, – улыбается Киря. – Ты рассказывала, что, когда работала в роддоме медсестрой, вас учили правильно подмывать младенцев, потому что они могли обделаться прямо через час после родов. А откуда берется «наполнение», если они еще ничего не ели?

– Внутриутробно младенец питается через пуповину, но также он может проглатывать околоплодные воды с частичками отшелушенного эпителия, тонкие пушковые волосики и слизь, которые постепенно в течение девяти месяцев формируют меконий, или первородный кал, больше похожий на вязкий черно-зеленый липкий мазут, чем на привычные нашему виду фекалии. Это очень удивляет молодых родителей: мол, как ты можешь какать, если еще ничего не ел? В норме меконий должен самостоятельно отойти в первые сутки, и молозиво этому способствует, действуя как мягкое природное слабительное. Но и это еще не все!

– Не все? У магических зелий в играх поменьше эффектов будет, чем у того, что дают мамы.

– Да, женское тело невероятно. Представляешь, молозиво также помогает быстрее справиться с физиологической желтухой новорожденного. При рождении с телом малыша происходят множество изменений, помогающие ему адаптироваться к новой температуре, зрению, способу дыхания, приему пищи, коммуникации и так далее. В том числе меняется фетальный гемоглобин, являющийся белком с повышенным сродством к кислороду и переносящий его более эффективно именно у младенцев, на «взрослый» или зрелый гемоглобин А.

– Подожди, а почему у нас во взрослом возрасте не сохраняется этот фетальный гемоглобин?

– Потому что постоянная успешная адаптация к изменяющимся условиям внешней среды – ключ к выживанию. У каждого компонента организма есть свои плюсы и минусы, которые, если останутся неизменными, приведут к гибели. Фетальный (лат. fetus – «плод») гемоглобин хорош тем, что может при малом объеме крови отлично снабжать каждую клеточку плода кислородом, но у него совсем небольшие температурные и pH-диапазоны, в которых он активно функционирует, что делает его очень нестабильным и легко разрушаемым после рождения. Поэтому он хорош только для внутриутробного периода, ведь внутри теплого уютного «материнского гнездышка» почти всегда все стабильно. Но после рождения его нужно заменить на «взрослый» гемоглобин, который уже спокойно переносит все тяготы температурных и pH-колебаний. И при этой «замене игроков» высвобождается много билирубина (от лат. bilis – «желчь» и лат. ruber – «красный») – желчного пигмента, который образуется в результате распада не только гемоглобина, но еще некоторых других белков.

– С одной стороны, здорово, вроде все так гармонично продумано. А с другой стороны, странно, что за девять месяцев организм целиком способен собрать новое существо внутри себя, а отрастить хотя бы один зуб – нет.

– Это да. Хочешь еще интересный факт про разноцветное молоко?

Переднее молоко, выделяющееся в начале кормления, больше чем на 85 % состоит из воды, лактозы (молочного сахара) и сывороточного белка, который придает молоку легкий небесно-голубой оттенок.

Если в питании кормящей мамочки преобладают зеленые овощи вроде шпината, брокколи, брюссельской капусты или стручковой фасоли, то грудное молоко может выглядеть так, будто сцеживалась Фиона из мультика «Шрек». Соответственно, морковь, хурма, тыква и батат могут придавать грудному молоку светло-оранжевые тона из-за содержащегося в них бета-каротина, предшественника витамина А. Но эти цвета не означают, что качество молока испортилось – на органолептические свойства, такие как вкус, консистенция и запах, это вообще никак не влияет. Розоватый цвет молока говорит о кровоточащих трещинах сосков, которые необходимо лечить, чтобы не доставлять дискомфорт маме. А вот иссиня-черный цвет молока уже свидетельствует о приеме матерью некоторых видов антибиотиков, которые несовместимы с грудным вскармливанием.

– Ого, даже так бывает. Слушай, а можно, возможно, глупый вопрос? Если женщина во время родов теряет ребенка, то как тело понимает, что молоко больше не нужно? Оно же не прекращает вырабатываться в один момент?

– Ну, волшебной кнопки «горшочек, не вари» у нас нет – и для запуска, и для остановки любого процесса нужно время. Почти все процессы в нашем теле работают с учетом обратной связи. В норме при механической стимуляции ртом ребенка сосков вырабатывающие молоко альвеолы молочных желез, протоки которых открываются на вершине соска, посылают в гипоталамус импульсы, что нужно увеличить количество гормонов для усиления выработки молока, чтобы было чем кормить малыша. Когда стимула нет, уровень гормонов постепенно снижается, молока вырабатывается меньше, и начинается процесс инволюции – обратного развития и апоптоза – запрограммированной клеточной гибели. Еще есть белок FIL – ингибитор обратной связи лактации. Если регулярного оттока молока нет, то он сигнализирует клеткам молочной железы о необходимости прекратить выработку молока. Вот так. О, уже приехали, забирай меня в 15:15 и привези мой телефон, пожалуйста.

Я целую мужа и выхожу из машины. Идя к корпусу по небольшому скверику, мысленно прокручиваю разговор с Кирей. Вся моя жизнь – это постоянные наблюдения контрастов. В роддоме я видела матерей, изможденных криками детей и мечтающих, чтобы те замолчали. И навсегда запомнила разрывающий сознание крик «Дыши!» роженицы, у которой был тихий первенец. Она умоляла его издать хоть один звук, пока его реанимировали врачи, ведь крик означал бы, что малыш жив. Я знаю, что та женщина отдала бы что угодно, лишь бы позже к груди прикладывать своего теплого малыша, а не холодные полотенца в попытках быстрее остановить молоко. Делаю глубокий вдох и захожу в корпус. В этот раз все заняты делом. Заведующий – на конференции, бывшую заведующую, как прекрасную опытную специалистку, завалили биопсиями. Меня же отправляют на дежурство – заниматься любыми «входящими». Переодевшись в рабочий хирургический костюм и надев маску, спускаюсь на первый этаж в комнату с большой вытяжкой и столом, где мы исследуем биопсии. Прямо напротив стола располагается большое окно, через которое видны аптека, соседний корпус и деревья, припорошенные снегом. Слева от меня сидит лаборантка, которая зачитывает вслух диагнозы и то, какой материал прислали разные отделения, вносит с моих слов описание препаратов, а также подает пластиковые биопсийные кассеты со множеством отверстий, в которые я складываю тонкие кусочки материала. Если эндоскописты берут совсем мелкие участки, то внутрь я кладу специальную биопсийную прокладку, чтобы материал при дальнейшей обработке и окраске не потерялся. За несколько недель работы я уже почти освоилась, но все равно каждый день находит чем меня удивить.

Какой именно материал мы смотрим? Иногда лор-врачи присылают удаленные аденоиды, или, по-другому, носоглоточную миндалину, – лимфоидную ткань на задней стенке носоглотки, которая в случае своего разрастания мешает ребенку дышать.

Для меня всегда было непонятно, почему мы говорим об одной миндалине во множественном числе, даже если в латинском языке она пишется как adenoid. Функция любых миндалин, которых целых шесть штук, располагающихся по кругу рото- и частично носоглотки и составляющих единое кольцо Пирогова – Вальдейера, – это защита организма от инфекций, первая линия защиты от патогенных микробов. Ведь вылечить воспаление на уровне горла гораздо проще, чем на уровне легких.

В норме после выздоровления человека миндалины возвращаются к своим исходным размерам. Но если их поражения возникают слишком часто, вызывая разрастание ткани, тогда врачи рекомендуют удаление.

Воспаление чаще всего может быть вирусной или бактериальной природы. У маленьких детей до 2–3 лет чаще всего вследствие заражения риновирусами, аденовирусами или даже коронавирусом возникают именно вирусные ангины, или тонзиллиты. Это названия одного и того же заболевания небных миндалин, спрятанных между небными дужками, просто с латинского tonsillae (то́нзиля) – это «миндалина», а ango от angina – это «сжимаю, сдавливаю, душу́». Я люблю изучать языки и этимологию слов, некоторые из них раскрывают свое значение совсем иначе, чем я себе это представляла. Интересно, что в английском языке angina – это «стенокардия», которую раньше называли грудной жабой за ощущение сдавления в грудной клетке.

Когда тонзиллит возникает более семи раз в год из-за бактерий семейства стрептококковые (которые под микроскопом похожи на цепочку из мелких зернышек, из-за чего и получили название своего рода[8]), то это показание к удалению миндалин. Дети из-за увеличенных размеров лимфоидной ткани плохо спят, медленно едят, так как миндалины мешают глотанию, или могут быть постоянно капризными и беспокойными из-за недостатка кислорода вследствие затрудненного носового дыхания. Из-за дыхания через рот их лицо приобретает типичный аденоидный вид: рот приоткрыт, нижняя челюсть смещена назад. Частые воспаления горла через евстахиеву трубу, соединяющую носоглотку со средним ухом, вызывают еще и отиты, воспаления уха. В зависимости от локализации различают либо наружный отит, при котором поражается ушная раковина, слуховой проход и барабанная перепонка либо средний отит, при котором воспаление локализуется между внутренней стенкой барабанной перепонки и овальным окном улитки, либо лабиринтит – воспаление внутреннего уха. Помню, как на занятиях по лор-болезням мы шутили, что если внутри нас есть маленький лабиринт, значит, должен быть и маленький Минотавр[9].

Еще опасность увеличенных миндалин подстерегает детей ночью. Гипертрофированные миндалины перекрывают дыхательные пути и во сне происходит вибрация структур носа и глотки, из-за этого возникают храп или даже остановки дыхания во сне. Поэтому так важно собирать подробный анамнез, любая мелочь на самом деле может оказаться важной. Если польза превышает вред, необходимо миндалины удалить. Плюсы такой операции: ребенок болеет реже, снижена вероятность гнойных осложнений, нарушений глотания, а также неправильного развития челюстно-лицевого аппарата. Минусы: у любого оперативного вмешательства с использованием наркоза, а не местной анестезии есть определенные риски. Поэтому каждый случай рассматривается индивидуально, с учетом сведений и о болезни, и о жизни пациента, а решение о любом способе лечения принимается на основании клинических рекомендаций.

Помимо вирусов и бактерий, воспаление глотки могут вызывать еще и грибковые микроорганизмы, поэтому заболевание называют фарингомикоз (pharynx – «глотка, горло», «-микоз» – «гриб»). При микроскопии их очень хорошо видно.

Казалось бы, все довольно просто, но, как обычно, есть нюансы. Всегда нужно докапываться до причины, чтобы вылечить основное заболевание, а не замаскировать симптомы. Ведь у ребенка может возникнуть не просто тонзиллит, а синдром Марша́лла, при котором ангина идет вместе с афтозным[10] стоматитом и увеличением шейных лимфатических узлов. И коварство этого синдрома в том, что, во-первых, он вызывается не вирусами или бактериями, а предположительно цитокинами (которые представляют собой пептидные информационные молекулы, чем-то похожие на гормоны), способными вызывать ответную реакцию при воздействии на соответствующие рецепторы. А во-вторых, точные причины синдрома Марша́лла до сих пор неизвестны. Или, как говорят в медицине, это идиопатическое заболевание.

К сожалению, даже в ХХI веке в медицине еще остается множество «слепых зон» как в диагностике, так и в лечении. Конечно, всегда удалить что-либо проще, чем вылечить. Но такими темпами легко перегнуть палку и начать вырывать зубы, чтобы профилактировать кариес, менять суставы на титановые во избежание артрита и замещать молочные железы имплантами, чтобы перехитрить возникновение рака.

Благими удалениями вымощена дорога в морг.

На этот раз биопсия начинается с ампутированного мизинчика. У ребенка была полидактилия (poly – «много», dactilos – «палец»), врожденная патология, при которой количество пальцев на руках или ногах больше нормы. Чаще всего этот дефект изолированный, то есть не связанный с другими нарушениями в организме. Обычно родители ребенка по эстетическим соображениям избавляются от его лишних пальцев еще во младенчестве, но кто-то не придает этому значения, особенно если шестой палец располагается на ноге, как у актрисы Холли Берри. Держа ампутированный палец пинцетом, я рассматриваю аккуратный край резекции. Ощупываю каждую фалангу – все три на месте, суставы подвижные, полностью нормально сформированный пальчик, просто лишний. Вспоминаю, как в детстве думала, что ногти – это продолжение костей, хотя на самом деле ногти – это придатки кожи, состоящие из белка альфа-кератина. Их прочность обусловлена большим количеством атомов серы, а глянцевость и гладкость – наличием жиров и достаточного количества воды, поэтому во время длительного обезвоживания или неполноценного питания с нехваткой витаминов ногти могут тускнеть, желтеть и идти полосами, на них даже образуются вмятины.

Я с шестилетнего возраста постоянно грызла ногти, что очень расстраивало мою семью. Однажды, когда мы были в гостях у друзей родителей, которые накрыли к нашему приходу шикарный стол и закормили меня десертами, я подошла к маме и в душевном порыве выдала:

– Мамочка, я больше не буду грызть ногти, я это делала просто потому, что была голодная.

Все сидящие за столом просто взорвались смехом, потому что на тот момент количество моих детских жировых складочек конкурировало по численности с кольцами Сатурна.

Как только не боролись с этой вредной привычкой. Со мной пытались разговаривать, объяснять, что грызть ногти негигиенично, мазали их специальным горьким лаком, пугали глистами, больницей, надевали варежки летом, обещали купить игрушки, если я перестану это делать, – не помогало ничего. Я не верила, что ногти останутся такими же короткими, ведь ежедневно смотрела на длиннющие и крепкие, похожие на когти коршуна, ногти мамы, которая подрабатывала в то время мастером по маникюру и использовала их как холст, рисуя на них удивительной красоты картины. Только один ноготь на среднем пальце левой руки вырос у меня длинным из-за того, что за него укусил енот, которого нам привезли в детский садик. Тогда я решила, что будет хорошей идеей сунуть к нему в клетку не еду, а свою часть тела. Месяца два я ходила с каким-то подобием гипса на руке, и сошедший полностью ноготь заменился длинным и красивым. Родители позже шутили, что надо было все пальцы поочередно сунуть.

Погрызушки ногтей по-научному называются «онихофагия», этой вредной привычкой страдает больше трети детей и подростков. Так проявляется стресс, беспокойство или скука, ребенок старается справиться с этим как может, иногда даже эта привычка является просто бездумным копированием поведения других детей.

Самое опасное, что может произойти, – это передача различных заболеваний, таких как дизентерия, гельминтоз, гепатит А, брюшной тиф. Также из-за постоянной травматизации кожи вокруг пальцев возникает паронихия – воспаление околоногтевого валика. В запущенных случаях, если вовремя не обращаться к хирургу, а организм справиться с воспалением не в силах, можно даже лишиться пальца.

Мама делала мне уходовый маникюр, чтобы я не отрывала заусенцы до локтей, а во взрослом возрасте я пыталась делать гель-лак, но мне безумно не нравилось ощущение каких-то инородных тел, ногти были будто заключены в панцирь. В итоге в жизни я делала себе «искусственные» ногти всего около пяти раз, один из которых пришелся на свадьбу. В медицинском после кафедры микробиологии и инфекционных болезней я ненадолго останавливала свои порывы, но во время сессии все возвращалось на круги своя, просто теперь перед «угрызениями» чистила ногти и обеззараживала руки спиртовым раствором. Постоянно стыдилась себя, прятала руки, на всех фото они скрыты в складках одежды, я втайне завидовала девушкам с длинными красивыми ногтями, но бороться с собой не было сил.

Все прошло, когда я пошла в психотерапию, понадобилось около полугода, чтобы прекратить травмировать себя. Зачастую, чтобы достичь результата, себя надо не гнобить, а любить и поддерживать. Ненависть порождает только ответную агрессию. Мысли «Я безвольная тварь, почему не могу просто взять и бросить – ничем не лучше курильщиков с их зависимостью» заменились на «Почему я сейчас это делаю, я переживаю, нервничаю? Как я могу себя сейчас поддержать иначе?». Даже простое распознавание и проговаривание вслух своих чувств здорово помогает налаживать отношения, особенно с самым дорогим человеком в нашей жизни – с собой. В итоге сейчас у меня короткие, но аккуратные ногти, до сих пор я не отращиваю их длинными, мне неудобно, поэтому прошу мастериц маникюра безопасно обрезать весь свободный край, чтобы не было вросших уголков.

Продолжаю исследование биопсий. Сегодня большого разнообразия в диагнозах нет. К нам на исследование отправляют подозрительные удаленные родинки, которые грамотные хирурги иссекают с запасом «здоровой» кожи по краям и вглубь, потому что, если оставить хотя бы одну клетку, в дальнейшем она переродится в родинку вновь. В отдельной большой банке с формалином, перемотанной резинкой с бумажкой, на которой черным маркером было указано число 53, лежат все вырезанные кусочки с прошедшей аутопсии, которую проводила я. Число означает, какое по счету вскрытие было в этом году. У чьей-то трагедии есть свой порядковый номер. Иногда нам звонят эпидемиологи и вместо фамилии называют номер вскрытия, по которому хотят уточнить подробности. Без статистики и анализа медицина не развивалась бы такими быстрыми шагами, хотя мне до сих пор кажется, что вся отрасль еще далека от идеала. Поэтому я делаю лучшее, что могу, – стараюсь выполнять свою работу тщательно, вдумчиво, не стесняясь показаться глупой, переспрашивая и уточняя все, что вызывает сомнения. Несколько раз я даже писала Санни, отправляя ей фото микропрепаратов, сделанные через специальный держатель для микроскопа. Она всегда говорила не только диагноз, но и названия книг, где я могу подробнее почитать о нем, либо кидала ссылки на статьи, даже иногда на свои – Санни часто публиковала описания и фото на популярных англоязычных патолого-анатомических сайтах. Я восхищаюсь количеством информации, которую она мало того что запоминает, но еще и умеет объяснить простым языком, а также ее бесконечной выдержкой и тактичностью. Как-то я перечитала нашу переписку двухлетней давности, и мои пунцовые от стыда щеки было видно из космоса. Если сравнивать мои вопросы с областью кулинарии, они были из разряда: «А как сварить яйцо?»

А потом случилось непредвиденное. Санитарка, протирая мою доску от растекшегося после многочисленных исследований формалина, случайно смахнула в мусорку и кусочек биопсии, которую я еще не успела исследовать.

Слышали выражение «похолодела от ужаса»? В тот момент мне показалось, что моя температура тела стала ниже, чем у моих пациентов. Благо это были всего лишь удаленные аденоиды, в которых какая-то серьезная патология обнаруживается в одном из тысячи случаев, но минут пять мне пришлось копаться в мусорном ведре, чтобы отыскать ту самую цельную миндалину среди многочисленных обрезков. Санитарка долго извинялась, хотя я успокаивала ее и говорила, что ничего страшного не произошло, у всех бывают какие-то автоматизированные действия, главное, что нужный кусочек нашелся.

После завершения снимаю одноразовый фартук, перчатки и маску и возвращаюсь наверх, в кабинет. Мне нравится, что у нас есть униформа, хотя требований по длине или цветам к ней нет, особенно если просто сидишь в кабинете за микроскопом. Мой хирургический костюм – это доспехи. Я воспринимаю его как броню, от которой рикошетит любая боль, не пропуская ее внутрь меня. Такая мелочь как медицинская одежда неплохо справляется с психологической помощью, ведь при переодевании ты будто вместе с одеждой снимаешь с себя всю тяжесть прошедшего дня, оставляя переживания на работе. В стенах морга у тебя одна роль, вне его – другая.

Бейдж с Ф. И. О. и должностью носит только заведующий, остальные нет. А зачем? Нас и так все знают в лицо и по именам. Всего три врача на отделение. Ко мне в первую неделю было повышенное внимание, почти каждый заглянул в кабинет поздороваться, ведь много лет до этого состав патолого-анатомического отделения вообще не менялся. Коллеги пришли сюда работать и остались на десятилетия. На общих празднованиях все тепло общаются между собой, подшучивают друг над другом и в целом знают чуть больше, чем просто имя и должность. Никогда не думала, что смогу воспринимать стены морга так тепло. Да, здесь много горя, но много и жизни.

В 14:30 приносят новую историю и погибший внутриутробно плод. В наше отделение поступают все, от 0 до 18 лет, но чаще всего мы сталкиваемся именно с антенатальной гибелью – то есть той, что возникает с момента зачатия и до рождения. Или мертворождения. Все лаборантки уже ушли домой, до конца моего рабочего дня остается всего полчаса, а вскрытия всех, кого приносят позже 13:30, обычно осуществляют только на следующий день. Заниматься исследованием должен уже кто-то из коллег, но иногда я прошу давать мне больше работы, чтобы набраться опыта.

Я беру историю и начинаю просматривать данные. История ведения беременности и родов зачастую дает много подсказок, если знать, на что обращать внимание. Нужно не просто скользить взглядом по строчкам, а анализировать каждую «улику». Возраст – дебют различных заболеваний приходится на разные декады, соответственно, можем что-либо исключить, либо, наоборот, предположить.

Ненавижу термин «старородящая», который отдает лютой мизогинией и даже близко не похож на что-то этичное. Сейчас все чаще говорят «первородящая старшего возраста», что звучит более корректно по отношению к женщинам.

Роды – одноплодные или многоплодные, срок беременности – все играет большую роль. Особое внимание уделяю изучению того, от какой по счету беременности и родов этот мертворожденный. Обычно в истории римскими цифрами пишут порядок беременности, а рядом – чем она закончилась. Например: I – роды, II – выкидыш, III – к/с (кесарево сечение). Цифры больше V я не видела никогда, но тут, наткнувшись на странную строчку, сначала не поверила своим глазам. В истории было указано: I – роды, II – выкидыш, III–XII – медицинские аборты, XIII – дихориальная диамниотическая беременность.

Хорион – это ворсинчатая оболочка оплодотворенной яйцеклетки, которая на 16-й неделе трансформируется в плаценту, а амнион – плодная оболочка, которая формирует плодный пузырь, заполненный амниотическими, или околоплодными, водами. У меня в одной из тетрадок даже хранился рисунок Санни, которая объясняла послойно, где и как располагаются клетки и на что обращать внимание, когда мы под микроскопом рассматриваем оболочки плода.

Когда возникает многоплодная беременность, а это развитие в полости матки двух и более плодов, то у них может быть разное количество этих самых пузырей и плацент. Если беременность монохориальная, значит, одна плацента работает за двоих (но пуповина у каждого плода своя). Такое строение может закончиться фето-фетальным синдромом, когда один плод становится донором для другого. Без лечения этот синдром приводит почти к 100 %-ной летальности одного или обоих плодов. На известной картине De Wikkellkinderen («Дети в пеленках») 1617 года зафиксировано, возможно впервые, наглядное изображение детей с этим синдромом.

Дихориальная двойня означает, что у каждого плода имеется своя плацента. При моноамниотической двойне плоды живут в одном околоплодном пузыре, что существенно увеличивает риск перекрута или обвития пуповины.

Я откладываю историю и тру лицо ладонями. Встаю выпить воды и размять спину. В моей голове хранится столько знаний о различных патологиях, что, если в моем окружении у кого-то рождается здоровый ребенок, я воспринимаю это как чудо, а не как данность. Еще раз перечитываю строчку, шокировавшую меня: III–XII – медицинские аборты. Девять! Целых девять медицинских абортов. Для меня было удивительным, что в XXI веке при таком огромном количестве выбора средств контрацепции, которые предупреждают нежелательную беременность, кто-то еще делает аборты. Причем не один-два – в жизни все может случиться, – а девять! Вспоминаю, как нам рассказали случай в отделении, который навсегда отбил у меня охоту экспериментировать с удачей. Пара, имеющая трех взрослых детей, решила, что мужу стоит сделать вазэктомию – это перевязка семявыносящих протоков (яички, мошонка, половой член – все при этом остается на месте, а операция обратима и никак не влияет на эрекцию), а жене – перевязку маточных труб (которая необратима, и женщина становится бесплодной), чтобы больше не предохраняться. По индексу Перля, а это показатель эффективности предохранения от нежелательной беременности, эти оба способа стоят в лидирующей тройке самых лучших. В итоге через год у 45-летней женщины родился еще один ребенок. Нет, измены не было, и ДНК-тест это подтвердил. Просто они «удачно» попали в те самые 0,15 %, у которых эти способы не сработали.

Под цифрой II в истории стоит «выкидыш». Выкидышем, или самопроизвольным абортом, называют акушерскую патологию, когда из-за каких-то внешних или внутренних причин вынашивание плода прекращается в те моменты, когда еще он не способен к самостоятельному выживанию. Ранними выкидышами называют патологию до 12 недель, поздними – до 22 недель. Я смотрю на часы – конец рабочего дня, пора собираться домой.

Сегодняшняя история болезни напомнила мне, как в возрасте 23 лет ребенка на раннем сроке потеряла моя подруга. Первая и очень желанная беременность, они с мужем тщательно готовились к ней, сдавая все возможные анализы, читая руководства для будущих родителей и полностью поменяв свой образ жизни, отказавшись от вредных привычек и занявшись спортом и правильным питанием. Даже звали меня крестной, хотя уже на тот момент я больше придерживалась агностического атеизма, поэтому сразу отказалась, сказав, что мне не нужны «церковные подкрепления», чтобы стать любящей тетей, которая будет баловать своих названных племяшек. В один момент у Светы на уроке арт-терапии, где она расслаблялась, рисуя гнездо с птенцами, закружилась голова, начались резкие тянущие боли в области малого таза и пошла кровь. Ей успели вызвать скорую до потери сознания. Но очнулась она уже после того, как все случилось. Плод погиб, и вместе с ним, казалось, умерла какая-то часть внутри нее. Из улыбчивой и жизнерадостной девушки она в один момент превратилась в свой бесцветный отголосок. Я приехала в больницу поддержать подругу с букетом ее любимых хризантем. Павел, ее муж, постоянно был рядом с ней – грустный, но сдержанный в проявлении своих эмоций. Когда я появилась в палате, он кивнул мне и вышел, сказав, что ему необходимо вернуться на работу. Света просто молча смотрела на меня невидящим взглядом, одной рукой держась за крестик на груди. Положив цветы на тумбочку, я села на кровать и молча взяла подругу за руку. Только спустя несколько минут она еле слышно выдавила из себя:

– Тань, за что?

– Родная, ни за что. Больше половины выкидышей у здоровых пар происходят из-за хромосомных дефектов. Это генетика, которой медицина пока мало может противостоять. Ты ни в чем не виновата, такое случается, к сожалению.

– Почему именно со мной?

– Потому что этот мир – кусок несправедливого говна. И чем раньше мы перестанем верить в справедливый мир, тем лучше.

– Не надо было раньше времени рассказывать всем, меня кто-то сглазил.

– Милая, у тебя два высших образования, я ни за что не поверю, что ты правда можешь так считать. Никакой мистики не существует.

– Тогда почему, скажи мне! Почему! Всякая алкашня рожает по десять здоровых детей, а мы, единственные друг у друга, без вредных привычек, сдавшие кучу анализов, молодые и здоровые, не справились?

– Ты хочешь услышать рациональные ответы будущего врача? Или просто высказаться? Я сделаю все, что ты хочешь, лишь бы тебе стало легче. Скажи мне, как я могу тебя поддержать?

На секунду она задумалась, потом подвинулась на кровати и похлопала по свободному краю. Сняв кроссовки, я легла рядом, обняв подругу:

– Свет, а помнишь, как в детстве мы устраивали ночевки друг у друга, строили шалаш из стульев и простыней, забирались внутрь этого безопасного пристанища и болтали обо всем?

– Помню, ты всегда была обжорой и тебя невозможно было затащить в гости, не пообещав, что будет что-то вкусное.

– А-ха-ха, в принципе ничего не поменялось. Я тут в коридоре видела автомат со сладостями, надо будет взять нам что-нибудь пожевать попозже. А помнишь, как ты брала фонарик, светила снизу себе на лицо и пугала меня страшными историями про привидения и русалок?

– Ага, кто же знал, что во взрослом возрасте есть ужасы пострашнее.

После этих слов Свету прорвало, словно дамбу. Мы проговорили больше часа. Боль изливалась из нее через слова, среди которых звучали «дефектная», «возмездие», «пустая». На моей футболке расходились темные пятна от слез. Я гладила подругу по длинным светлым волосам, и мне хотелось обладать суперспособностью забирать чужую боль. А Света ждала от мира то, чего он не мог ей дать, – справедливости. Мы привыкли с детства к закономерностям, что если прилежно учишься – получаешь пятерки, помогаешь по дому – родители становятся добрее. И, уже будучи подростками, кажемся себе почти всемогущими, ведь уверены: при должном усердии все получится. Но взрослая жизнь быстро спускает мечтателей на землю. И каждый помнит этот переломный момент тотальной несправедливости, противостоять которой нет ни сил, ни возможностей. И тогда глаза открываются. Закон равен? Не для всех. Так мы узнаем о коррупции, кумовстве, патриархате, наркомании, домашнем насилии, браконьерстве, диктатуре, рабстве, киднепинге, депрессии, и вот уже не кажется смешной фраза: «Мама, роди меня обратно».

Наконец подруга немного успокоилась. Всхлипы стали реже, и в какой-то момент я даже подумала, что она уснула. Но через минуту Света села в кровати, сняла крестик и положила его на тумбу к цветам:

– Спасибо, что пришла поддержать, но теперь я хочу побыть одной.

В 15:20 Киря, как мы и договаривались, улыбаясь, ждет меня в машине. Есть такой типаж людей, который даже не по внешности, а по внутреннему ощущению похож на золотистого ретривера. Вот это про моего мужа. В каком бы плохом настроении ни была, обнимая его, я чувствую себя лучше.

– Хочешь прикол? – смеется Киря. – Звонит твой телефон, номер незнакомый. Думаю, мало ли, ты от коллег позвонить решила, что тебя нужно попозже забрать.

Поднимаю трубку, оттуда: «Татьяна Александровна?» Я на автомате: «Нет, она в морге». Гробовая тишина, потом: «Примите наши искренние соболезнования», а я: «Да она скоро вернется, что ей передать?» Короче, трубку бросили.

Забираю телефон у мужа и обнаруживаю уведомление: смс от Тони, которая ушла из патологической анатомии после того, как заразилась туберкулезом, и после выздоровления переехала в Питер.

«ВЕЧЕРИНКА В ЧЕСТЬ ПРАЗДНОВАНИЯ ПЕРВОГО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ДВОЙНЯШЕК!»

Я пытаюсь улыбнуться, силясь почувствовать радость, но мне не всегда удается быстро «переключаться» между работой и жизнью. Особенно когда в ней происходят такие контрастные события. Даже в студенчестве, работая в роддоме, пеленая и кормя сотни малышей, забирая кровь на диагностику из одинаковых крохотных розовых пяточек, я удивлялась тому, как они ухитрились увернуться от миллиона патологий. Миллиарды комбинаций клеток соединились, чтобы стать конкретно этими живыми существами. Улыбающимися, радующимися, наблюдающими и видящими в тебе целую Вселенную. Просто за то, что ты есть. А кому-то не повезло. Кто-то станет причиной не радости и гордости родителей, а их шрамом, разломом и невосполнимой потерей. Люди часто ужасаются тому, что у врачей черное чувство юмора. А как иначе? Это не цинизм, не отсутствие эмпатии. Это защита, способ выжить, не сломаться под тяжестью этих контрастов. Ты шутишь между своими о том, о чем нельзя шутить, потому что иначе просто не сможешь. Смеешься, чтобы не плакать, чтобы не думать о том, как хрупка жизнь, потому что иначе можно просто сойти с ума. Сегодня мне тяжело, но завтра я буду улыбаться. Потому что завтра жизнь победит. И я буду чувствовать счастье, когда меня обнимут две пары теплых ладошек. Контрасты будут всегда. Утро и вечер. Смерть и жизнь. Боль и радость. И я научилась с этим жить. Потому что другого выбора нет. Не потому, что я врач, а потому, что я – человек.