В апреле 2014 года у Марины появились боли в животе, явно не связанные с ее основным заболеванием, по поводу которых она была госпитализирована в больницу недалеко от нашего дома. В приемном покое доктор задал ей несколько общих вопросов и после поверхностного осмотра направил на СТ сканирование. После получения результатов исследования он вернулся к Марине и заявил, что он выписывает ее домой, потому что «Вашу проходимость ничто не затрудняет». На медицинском языке, с которым пациент, как правило, не знаком, это означает, что проходимость желудочно-кишечного тракта была ничем не затруднена. Марина протестовала против того, чтобы ее выписывали домой, и сказала, что хотя ей и сделали инъекцию морфина, у нее все еще не прошли острые боли в животе. Это наконец-то убедило врача принять ее в больницу на обследование и лечение. В течение следующих двух дней боль в животе постепенно утихала, и повторное СТ сканирование показало отсутствие патологии, «проходимость» желудочно-кишечного тракта не была затруднена, а значит, ее можно было выписывать из больницы.

Во время ее короткого благоприятного пребывания в больнице я сделал важное открытие, которое потом подтвердилось, когда я сам дважды попадал в разные больницы. Изменения, которые можно назвать революционными, произошли сравнительно недавно в американской системе оказания медицинской помощи. Если раньше, когда пациент поступал в больницу, как правило, его лечил частный первичный или дежурный врач, состоящий в штате больницы, то в настоящее же время большое число пациентов в больницах Америки лечит сравнительно новая категория врачей, врачи-госпиталисты. На личном уровне у меня категорически нет к ним абсолютно никаких претензий. Как и другие американские врачи, они высокообразованны, высокопрофессиональны и у них хорошие манеры. Проблема совсем не в них. Проблема в новой американской системе оказания медицинской помощи, когда частные врачи часто отстранены от оказания медицинской помощи. Знаменитый философ Гегель пишет, что бытие определяет сознание. Врачи-госпиталисты состоят в штате больницы и работают с пациентами из различных страховых компаний и, будучи частью системы, строго обязаны удовлетворять их требованиям и соблюдать их правила.

Эта тихая, но подлинная революция в оказании медицинской помощи произошла приблизительно за последние 20 лет, но значение ее вряд ли знает широкая публика. Результатом этой революции было то, что многие врачи разных специальностей и многие группы врачей в нашей стране, по своей воле или по воле администраторов, прекратили уход за своими госпитализированными пациентами и передали их в руки госпиталистов, работающих на больницу. Если между первичным врачом и его пациентом рано или поздно неизбежно формируется определенная эмоциональная связь, то типичный госпиталист свободен от такой связи с пациентом и, как мне известно по собственному опыту, в большинстве случаев – является пустой тратой времени ожидать от них отношений, которые можно было бы сравнить с отношениями с первичным врачом. Если первичный врач заинтересован в сохранении пациента для его практики, для госпиталистов это не проблема, поскольку больница гарантирует им постоянный поток людей, нуждающихся в медицинской помощи. Если пациент в Америке не доволен своим первичным врачом, он может его сменить, в случае же с госпиталистом такая смена хорошо отражена в выражении «менять шило на мыло».

Если частнопрактикующие врачи независимы в своих профессиональных решениях, то госпиталисты, несущие ответственность за больного, в первую очередь зависят от больницы, которая наняла их, и – косвенно – от страховой компании, которая оплачивает счета больницы. Когда пациент попадает в больницу, главная цель госпиталиста – хотят они этого или не хотят – это следовать правилам страховой компании и делать все возможное, чтобы больница достигла наилучших экономических результатов, главный из которых – сэкономить деньги, выписывая пациента вовремя, согласно параметрам страховой компании. Каждые 12 часов – длительность рабочей смены – к пациенту приходит новый врач-госпиталист, и при всём своём желании больной с первого дня пребывания в больнице не в состоянии понять, кто же из них непосредственно отвечает за заботу о нем.

Госпиталист видит больного в одном измерении, он знает его только по фамилии, может быть, по имени и – при всем желании – обладает только поверхностным знанием истории болезни пациента. Универсально известно, что люди хотят, чтобы их лечил «мой врач». Ничего удивительного в том, что экс-президент Обама, когда он рекламировал проект нового закона о доступной медицине (Affordable Саге Act), много раз обещал населению, что при его новой системе у каждого пациента будет свой персональный врач. Это не осуществилось, но, как всегда, политикам всё прощается. Поэтому, если говорить о преемственности ухода за больными и изменениях, произошедших в Америке в последнее время, то бесспорно, что по этой причине проблема общения между пациентом и врачом в период госпитализации значительно усложнилась. Там, где первичный врач или группа первичных медиков уступают свою профессиональную прерогативу лечить пациента в больнице госпиталисту, они автоматически передают ему все свои права принимать медицинские решения в отношении пациента. Все, что может сделать первичный или личный врач для пациента, который попал в больницу, это навестить его там по собственному усмотрению и не больше. Добровольно и недобровольно многие высококвалифицированные амбулаторные врачи США перестали оказывать помощь своим пациентам, которые попали в больницу. Многим врачам это нравится, по крайней мере, по двум причинам: их не вызывают в больницу в любое время суток и уменьшается вероятность судебных процессов за возможную небрежность в лечении. Бесспорно, в больнице пациент нуждается в более профессиональном уходе, чем амбулаторный больной. Когда первичные врачи передают своего пациента госпиталисту, они добровольно рискуют потерять медицинскую квалификацию практического ухода за больничным пациентом.

Риск судебных процессов за преступную небрежность при лечении в больнице выше, чем при амбулаторном лечении. Об этом беспокоятся больницы, которые обладают «большим карманом» и которые покрывают страховые издержки за врачей-госпиталистов.

Как этого и следовало ожидать, каждый день к Марине приходили разные госпиталисты. Все они были молодыми, красивыми и вежливыми, но в общении с ними не было и намека на тепло и поддержку, чего обычно ожидаешь от первичного врача. Подразумеваемое, но не высказанное вслух послание госпиталиста больному можно выразить таким образом: «Сегодня я ваш врач и я буду делать абсолютно все возможное для пользы вашего здоровья, но имейте в виду, что в мои функции не входит вступать с вами отношения на личном уровне. Мне платят, чтобы я лечил ваше тело, но не вашу душу. Если вы нуждаетесь в последнем, то я могу назначить вам консультацию психотерапевта или еще кого-нибудь подобного. И пожалуйста, не пытайтесь наводить мосты между нами, ничего не получится. И вообще я очень занят. У каждого из нас существует персональное пространство, так давайте будем его соблюдать».

Выписываясь из больницы, Марина спросила врача-госпиталиста, женщину, которую она видела впервые, каков её окончательный диагноз. Врач-госпиталист посмотрела на нее, не скрывая удивления. Она не могла понять, почему пациент может интересоваться «такими не соответствующие ее статусу вещами». Немного подумав, она ответила, что окончательный диагноз – это «боль в животе». Такой диагноз мог бы поставить и ребёнок. Врач предоставила Марине разбираться самой, что было причиной её недавних болей.

– Боли в брюшной полости бывают по многим причинам, – ответила врач Марине, когда та попросила все-таки объяснить ей причину её недавних болей. – В вашем случае – ничего страшного. Просто-напросто у вас были проблемы с вашей диетой.

– Если мне не требуется дополнительное лечение, то что мне делать, чтобы избежать повторной госпитализации?

– Знаете что? Перед выпиской с вами поговорит диетолог, – ответила врач. – Она проконсультирует вас относительно диеты.

– А почему не вы, доктор?

– Она специалист в области диететики, вот почему – ответила доктор, и быстро удалилась с чувством выполненного долга.

Вскоре пришла диетолог и вручила Марине стопку бумаг с инструкциями для диеты, которые она предварительно скопировала на принтере отделения из учебника по диетологии. Там были диеты на случай аллергии к различным пищевым продуктам, диеты против газообразования, диеты без глютена и еще много других диет на все случаи жизни.

Хорошо, что, будучи врачом, я, внимательно проанализировав детали заболевания, понял, что причина ее болей в животе заключалась в недавно развившейся непереносимости лактозы.