Телесная осознанность строится на имеющихся в мозгу репрезентациях тела, которые, в свою очередь, в значительной степени основаны на непрерывном притоке сенсорной информации, поступающей от тела в мозг. Следовательно, прерывание потока сенсорной информации или нарушение процесса ее обработки мозгом может привести к изменению восприятия тела. Одним из наиболее распространенных примеров тому является анорексия. Все больше данных свидетельствует о том, что это состояние связано с искаженными репрезентациями тела, которые меняют то, как люди с анорексией воспринимают свое тело и – что, пожалуй, еще важнее – осмысляют его. Боль и анестезия также могут изменять восприятие тела, равно как и различные наркотические вещества. Описания искажений образа тела встречаются и в классической художественной литературе, особенно в книге «Приключения Алиса в Стране чудес».

В сказке Льюиса Кэрролла Алиса переживает серию ощущений, в ходе которых ее тело как бы меняется в размерах и форме. Приключения Алисы начинаются с того, что она проваливается в кроличью нору. Оказавшись в длинном темном зале с множеством дверей на стенах, она отпирает одну из них и видит, что та ведет в небольшую нору, «не шире крысиной». Опустившись на колени, она заглядывает в нору и видит прекрасный сад. Затем Алиса находит маленький пузырек с надписью «ВЫПЕЙ МЕНЯ», и едва девочка выпивает содержимое, как тело ее начинает уменьшаться: «Какое странное ощущение! – воскликнула Алиса. – Я, верно, складываюсь, как подзорная труба. И не ошиблась – в ней сейчас было всего десять дюймов росту. Она подумала, что теперь легко пройдет сквозь дверцу в чудесный сад, и очень обрадовалась» [21].

Затем уменьшившаяся Алиса находит маленькую стеклянную коробочку с очень маленьким пирожком, на котором коринками выведены слова «СЪЕШЬ МЕНЯ». Как только она это делает, ее тело вырастает до более чем девяти футов в высоту, а голова ударяется о потолок: «Все страньше и страньше! – вскричала Алиса. От изумления она совсем забыла, как нужно говорить. – Я теперь раздвигаюсь, словно подзорная труба. Прощайте, ноги! [рис. 7.] – (В эту минуту она как раз взглянула на ноги и увидела, как стремительно они уносятся вниз. Еще мгновение – и они скроются из виду.) – Бедные мои ножки! Кто же вас будет теперь обувать? Кто натянет на вас чулки и башмаки?»

Позже, снова уменьшившись в размерах, Алиса встречает огромную гусеницу, которая расположилась на шляпке гриба, «скрестив на груди руки, и томно курила кальян, не обращая никакого внимания на то, что творится вокруг». Гусеница говорит ей, что если откусить гриб с одной стороны, то она увеличится, а если с другой – то уменьшится. Не зная, с какой стороны есть гриб, Алиса обхватывает его руками и отламывает по кусочку каждой рукой. Когда она откусывает кусочек, ее туловище укорачивается, и она чувствует, что подбородок ударяется о ногу. Кусая с другой стороны гриба, она удлиняет шею настолько, что пролетающий над головой голубь принимает ее за змею¹.

Синдром Алисы в Стране чудес

Примерно через 40 лет после первой публикации «Приключений Алисы в Стране чудес» (1866) в медицинской литературе стали появляться описания галлюцинаций, сходных с описанными у Кэрролла. В 1904 году один из первых американских эпилептологов Уильям Спратлинг публикует клинические случаи нескольких пациентов, которым непосредственно перед припадками «все вокруг казалось больше»; спустя еще три года великий британский невролог Уильям Гауэрс также сообщает о пациентах с эпилепсией, которым во время ауры, предшествующей судорогам, предметы казались «в два раза больше». В 1913 году немецкий невролог Герман Оппенгейм отмечал, что «наблюдал случай подлинной гемикрании [односторонней головной боли], когда во время приступа сильной мигрени возникало неописуемое ощущение отрыва туловища или отдельных конечностей спустя час или даже день после спонтанного головокружения»².

Американский невролог Каро Липман в статье, напечатанной в 1952 году в Journal of Nervous and Mental Disease, отметил, что «великое разнообразие» галлюцинаций, возникающих во время мигренозной ауры, все еще «недостаточно известно медицине». Он ошибочно утверждает, что «в литературе по мигрени отсутствуют описания галлюцинаций, связанных с ощущением образа тела», добавляя: «За 18 лет интенсивных исследований мигрени я собрал множество историй о подобных галлюцинациях у мужчин и женщин», и далее описывает семь случаев.

В одном из них речь идет о 38-летней домохозяйке, у которой головные боли начались во время второй беременности в возрасте 19 лет и не прекращались с тех самых пор. «За несколько часов до приступа односторонней головной боли и рвоты, а также зачастую во время и после приступа она может шататься или качаться, словно пьяная, – сообщает Липман. – Вместе с этими симптомами часто возникает ощущение, будто шея вытянута с одного из концов на фут [22] или более; в других случаях перед головной болью, во время или после нее у пациентки вздувается бедро или бок. Весьма эпизодически у нее случаются приступы, когда она чувствует себя маленькой, “около одного фута высотой”, [однако], по ее словам, она знает, что искажение не настоящее, поскольку смотрится в зеркало, чтобы в этом убедиться».

Другой случай произошел с женщиной в возрасте около 90 лет, которая «заявила, что с детства страдала классической мигренозной головной болью с тошнотой и рвотой […]», а также «часто жаловалась на то, что ее левое ухо “раздувается” на шесть дюймов [23] и более» за несколько часов до возникновения легкой мигренозной головной боли. Однако это ощущение деформации уха не беспокоило пациентку, поскольку она также «могла видеть в зеркале, что деформации на самом деле нет».

В третьей истории 23-летняя секретарша описывала свои галлюцинации в письме к Липману: «Примерно раз в полгода у меня случался сильный приступ, который длился несколько недель и требовал госпитализации. Как раз в этот период я испытывала ощущение, что моя голова выросла до огромных размеров и стала такой легкой, что взлетала к потолку, хотя я не сомневалась, что она все еще прикреплена к шее. […] Это ощущение проходило вместе с мигренью, однако оставалось чувство, что я очень высокого роста. Когда я шла по улице, мне казалось, что я могу смотреть вниз, на макушки голов других людей, и это очень пугало и раздражало – ведь я не видела того, что ощущала увиденным. Ощущения были настолько реальны, что когда я видела свое отражение в витрине или в зеркале в полный рост, то испытывала шок, понимая, что мой рост по-прежнему не превышает пяти футов [24]».

Следующий случай связан с 38-летней женщиной, у которой галлюцинации вызывали «весьма своеобразное чувство, словно я очень близко к земле во время ходьбы […], будто я короткая и широкая, как отражение в одном из тех кривых зеркал, что можно увидеть на карнавалах». Липман добавляет, что «если приступ случается, когда [эта пациентка] возвращается из продуктового магазина, расположенного у подножия холма, на котором она живет, то вершина холма кажется ей “очень далекой”».

Еще одна пациентка описала Липману «то же чувство короткого и широкого тела» с явной отсылкой к Льюису Кэрроллу, назвав испытанное «чувством Труляля или Траляля», поскольку оно напомнило ей об этих бочкообразных близнецах из «Алисы в Зазеркалье», продолжения книги «Приключения Алисы в Стране чудес». В остальных отчетах о клинических случаях также встречаются описания, удивительно похожие на сюжеты книги Кэрролла о Стране чудес: «иллюзия, что по отношению к обычным предметам я выше, чем есть на самом деле. […] Голова моя как будто расположена гораздо выше рук, [или же] намного крупнее остального тела»; «шея вытягивается, а голова устремляется под потолок»; «по моему телу будто кто-то провел вертикальную линию, поделив его на две половины. Правая половина кажется вдвое больше левой. Я задумываюсь, как же мне надевать шляпу, если одна сторона головы намного больше другой. Спустя несколько минут после возникновения чувства огромности правая половина головы как бы сжимается и становится меньше левой».

На тот момент пациенты, сообщавшие о подобных галлюцинациях, нередко ошибочно расценивались как страдающие бредом, однако Липман проницательно подметил сходство их переживаний с переживаниями Алисы, описанными Кэрроллом: «Я бы колебался, сообщать ли о тех галлюцинациях, что были зафиксированы мною в заметках о мигрени, если бы более 80 лет назад великий и прославленный писатель не изложил их в бессмертной художественной форме, – писал он в заключении к своей работе 1952 года. – “Приключения Алисы в Стране чудес” содержат описания этих и многих других мигренозных галлюцинаций. Льюис Кэрролл […] сам страдал от классических мигренозных головных болей»³.

Впоследствии, в 1955 году, английский психиатр Джон Тодд обратил внимание на сходство «причудливых искажений образа тела» в галлюцинациях больных эпилепсией и пациентов с мигренозными головными болями и предложил объединить переживания этих пациентов под общим названием – синдром Алисы в Стране чудес (САСЧ)⁴. Некоторые предполагают, что Кэрролл сам испытывал подобные искажения образа тела, что и послужило вдохновением для написания «Приключений Алисы в Стране чудес», однако это утверждение было опровергнуто анализом его дневников, в которых не было обнаружено ни одной записи, в которой бы упоминалась мигрень, пока не прошло уже 20 лет после написания книги об Алисе.

Впрочем, позднее были обнаружены рисунок и дневниковая запись, предшествующие этим книгам; в них описываются симптомы мигрени, хотя и не те, что столь ярко отражены в «Приключениях Алисы в Стране чудес»^5.

Несмотря на эту долгую историю, САСЧ оставался неясным до сравнительно недавнего времени. В последние два десятилетия ученые и клиницисты стали уделять ему более пристальное внимание, что отчасти связано с развитием технологий функциональной нейровизуализации, которые позволяют исследовать связь между симптомами и мозговой активностью. В первых исследовательских отчетах симптомы синдрома обычно описывались как «галлюцинации», но в настоящее время они более точно определяются как «искажения зрительного восприятия и репрезентаций тела», которые возникают в результате «перцептивного расстройства». Еще одной отличительной чертой этого расстройства является искаженное восприятие времени, которое также встречается у Кэрролла: «Кроличья нора некоторое время шла прямо, как туннель, а затем внезапно нырнула вниз… [и Алиса] обнаружила, что падает в колодец, который казался очень глубоким. Либо колодец был очень глубоким, либо она падала очень медленно, так как у нее было достаточно времени, пока она падала, чтобы смотреть по сторонам и гадать, что будет дальше».

САСЧ считается очень редким – с тех пор как в 1955 году Тодд дал ему это имя [25], в медицинской литературе было описано менее 200 случаев. В подавляющем большинстве из них фигурируют дети в возрасте в среднем девяти лет. У детей синдром чаще всего связан с энцефалитом, вызванным вследствие инфицирования вирусом Эпштейна-Барр; у взрослых наиболее частой причиной является мигрень, причем данный синдром наблюдается примерно у 15 % пациентов с мигренью. Среди прочих причин – опухоль мозга, кровоизлияние в мозг, скарлатина, инсульт, депрессия, шизофрения. В 2011 году израильские врачи сообщили о возникновении САСЧ у одиннадцатилетнего ребенка после заражения свиным гриппом (гриппом H1N1). Этот синдром также наблюдался при сенсорной депривации, в процессе гипнотерапии и при измененных состояниях сознания, возникающих непосредственно перед засыпанием и перед пробуждением (гипнагогическое и гипнопомпическое состояния соответственно).

Льюис Кэрролл довольно точно описал некоторые из наиболее распространенных симптомов САСЧ: ощущение, что тело человека больше или меньше, чем оно есть на самом деле (макро- или микросоматогнозия), или что предметы воспринимаются больше или меньше, чем в действительности (макро- или микропсия). Однако сами пациенты сообщают и о множестве других симптомов, таких как неспособность воспринимать цвет или движение, усиленное восприятие глубины, иллюзорное движение, иллюзию, что предметы рассечены вертикально, ощущение, что они выглядят плоскими и вытянутыми, или что повернуты на 90° или 180°, а также возможность видеть несколько изображений, как будто человек смотрит через глаз насекомого. Обычно такие симптомы не носят длительного характера и исчезают в течение нескольких минут или дней – как спонтанно, так и вследствие лечения основной причины. Однако в случаях мигрени и эпилепсии они могут сохраняться годами или даже в течение всей жизни пациента. Один или несколько из этих отдельных симптомов чаще наблюдаются среди населения в целом, причем в одном из исследований в 1999 году было установлено, что более трети из 297 опрошенных взрослых испытывали по два подобных симптома в течение жизни⁶.

Анорексия

Искажения образа тела, возникающие при синдроме Алисы в Стране чудес, обычно обусловлены каким-либо другим заболеванием и могут дезориентировать или даже немного пугать, но в остальном не представляют опасности. Однако иногда они могут быть не следствием, а первопричиной других состояний, а в некоторых случаях приносить вред или даже угрожать жизни.

Ярким примером является нервная анорексия, впервые описанная в 1689 году английским врачом Ричардом Мортоном, который, осмотрев крайне истощенную 18-летнюю пациентку, описал ее как «скелет, одетый в одну лишь кожу», а поскольку «истощение тела» «сопровождалось отсутствием аппетита», Мортон назвал это состояние «нервной чахоткой»⁷. Термин anorexia nervosa, что в переводе с латинского означает «нервное отсутствие аппетита», был введен почти два века спустя известным английским врачом Уильямом Галлом, опубликовавшим в 1873 году исследование, где подробно описывались симптомы, внешний вид и поведение трех пациентов, проходивших у него лечение и страдавших этим недугом. Галл считал, что анорексия касается представителей обоих полов, и перечислил ее характерные симптомы: усталость, общая слабость, потеря массы тела; вместе с тем он отметил, что это состояние в основном поражает молодых женщин репродуктивного возраста, и поэтому включил аменорею, то есть отсутствие менструации, в качестве одной из основных характерных черт анорексии⁸.

Почти в то же самое время, в 1873 году, французский нейропсихиатр Эрнест Шарль Ласег публикует свое собственное описание анорексии: «Истерический субъект после некоторого непродолжительного замешательства без раздумий утверждает, что единственным шансом на облегчение его состояния является воздержание от пищи; и в самом деле, средства, применяемые при других гастралгиях [болях в животе или желудке], здесь совершенно неэффективны, как бы ревностно врач и пациент к ним ни прибегали». В частности, отмечалось, что анорексия связана с изменением образа тела: «пациентка, когда ей говорят, что она не может жить на таком количестве пищи, которого не хватит и маленькому ребенку, отвечает, что пища эта достаточно питательна для нее, и добавляет, что сама она не изменилась и не похудела»⁹.

В начале ХХ века произведенное Уайлдером Пенфилдом картирование соматосенсорных и моторных зон головного мозга, а также работа Генри Хэда по изучению схемы тела и концептуализация образа тела Паулем Шильдером ознаменовали собой значительный прогресс в понимании репрезентаций тела. К 1950 году идея образа тела проникла в неврологию и психиатрию, и вскоре эта концепция была применена в исследовании анорексии.

Немецко-американский психоаналитик Хильде Брух была одним из первых сторонников такого подхода к изучению образа тела. Опираясь на десятилетия клинического опыта, Брух пришла к пониманию, что главной характеристикой анорексии «является не столько тяжесть недоедания сама по себе, сколько связанное с ней искажение образа тела – отсутствие беспокойства по поводу истощения, даже если оно прогрессирует, а также энергичность и упрямство, с которыми зачастую отвратительная внешность отстаивается как нормальная и правильная, а не как слишком худая». В весьма влиятельной статье 1962 года Хильде Брух писала, что «одно только это столь драматичное отрицание болезни – выражающее бредовое нарушение самовосприятия и образа тела – дает основание рассматривать этих пациентов как страдающих от особого психического расстройства». Важно отметить, что, по мнению Брух, оценка того, как пациенты с анорексией воспринимают свое тело, является ключевой как для диагностики, так и для лечения: «Оценка нарушения образа тела важна не только в качестве диагностического критерия, но и для оценки хода лечения. Пациенты с анорексией могут по разным причинам набирать вес или, казалось бы, успешно проходить психотерапию. Однако без коррекции образа тела улучшение состояния вполне может оказаться лишь временной ремиссией»¹⁰.

Для измерения восприятия пациентами собственного образа тела исследователи использовали целый арсенал методов, включая опросники для оценки удовлетворенности своим телом, тест «нарисуй человека» и оценку границ образа тела, основанную на концепции границ тела, предложенной психологом Сеймуром Фишером в 1964 году. Фишер считал, что прочность и податливость границ тела – поверхности тела, то есть того компонента образа тела, что отделяет нас от внешнего мира, – различается у разных людей в зависимости от особенностей личности, и оценивал эти свойства по словесным ответам пациентов на тест с чернильными пятнами. Результирующая оценка границ образа тела основывалась на ответах, которые в целом классифицировались как «образы барьера» или «образы проникновения», а качества границ тел пациентов отражали их отношение к своему телу¹¹.

Начиная с 1960-х годов исследователи стали проявлять изобретательность, разрабатывая и конструируя сложные устройства для более объективного измерения восприятия образа тела. Одно из устройств, созданное в 1962 году Дональдом Джей Диллоном, психиатром из Колумбийского университета, состояло из подвижных деревянных балок, образующих нечто вроде дверного проема. Стоя в шести футах [26] от этой конструкции, пациенты должны были оценить размеры своего тела – высоту, ширину и глубину, – двигая балки при помощи веревок, пропущенных через систему шкивов к вращающемуся барабану. В завершение сеанса пациенты становились внутрь конструкции, что позволяло сравнить их оценку с реальными размерами тела¹². В 1976 году группа специалистов из Каролинской больницы в Стокгольме разработали систему, состоящую из видеокамеры, подключенной к 26-дюймовому монитору. Пациенты сидели перед камерой, наблюдая искаженное изображение своего тела, и были должны, используя кнопки на панели управления, корректировать его до получения точного изображения¹³.

В 1964 году пара психологов из Чикаго изготовили регулирующееся зеркало, которое искажало форму тела и наклонялось в любую сторону по высоте и ширине с помощью моторизованных С-образных зажимов, закрепленных на каждом из краев. Пациенты становились на расстоянии семи футов [27] от зеркала и видели ряд грубо искаженных отражений собственного тела в зависимости от формы зеркала: «высокого роста, с булавочной головкой, большим удлиненным телом и ногами, сужающимися до крохотных ступней», «низкого роста, с огромной рогатой головой и ногами конической формы», «угловато искаженное с выступающей вбок одной стороной тела», «короткое тело с карликовыми ногами». Задача участников в каждом из испытаний заключалась в том, чтобы настроить зеркало так, чтобы отражение их тела казалось точным. Первые испытания, проведенные на выборке из 20 сотрудников больницы и 10 пациентов психиатрического стационара, привели к некоторым непредвиденным и нежелательным последствиям. У нескольких участников эксперимента наблюдалась «преувеличенная реакция на рассматривание себя в зеркале», включая головокружение, тошноту и головную боль. Трое пациентов психиатрической клиники «настраивали зеркало таким образом, чтобы сильно искажаться в нем», а один испытуемый с шизофренией «не поддавался тестированию, поскольку постоянно убегал из тестировочной комнаты при виде себя в зеркале в искаженном виде»¹⁴.

Результаты подобных исследований оказались противоречивыми. В каких-то из них было показано, что пациенты с анорексией неверно оценивают размеры своего тела, значительно завышая ширину и толщину своего тела, что соответствует их глубокому убеждению, что их тело гораздо больше, чем оно есть на самом деле. Однако другие работы демонстрировали более скромное завышение оценок. Третьи же и вовсе не выявили различий в оценках между пациентами с анорексией и контрольной группой; более того, в них было обнаружено, что больные анорексией оценивают размеры некоторых частей тела более точно, чем испытуемые из контрольной группы, или что последние склонны несколько преувеличивать размеры своего тела. Эти неоднозначные результаты, вероятно, хотя бы отчасти объясняются большей или меньшей надежностью методов, используемых в различных исследованиях для оценки восприятия образа тела¹⁵.

Тем не менее нарушение образа тела сегодня считается одним из основных симптомов нервной анорексии, а «нарушение восприятия веса или формы собственного тела», согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM‑5), является одним из трех критериев, наличие которых необходимо для постановки диагноза «анорексия» [28]. Как отмечала Брух, также широко признается тезис, что лечение, направленное на устранение этих нарушений, гораздо эффективнее и дает более долгосрочные результаты, чем лечение, которое такой задачи не ставит.

Ранние исследования с применением сканирования мозга показали, что у девочек-подростков с ранним дебютом анорексии наблюдается снижение кровотока в ряде областей мозга, в том числе в височной и теменной долях, которые, как известно, участвуют в развитии способностей к зрительно-пространственному восприятию, а у взрослых женщин с анорексией уменьшен объем серого вещества в области зрительной коры, участвующей в формировании репрезентаций частей тела, по сравнению с женщинами из контрольной группы¹⁶.

Поведенческие исследования также свидетельствуют о том, что у людей с анорексией искажены репрезентации тела. Например, когда испытуемым с анорексией завязывают глаза и просят оценить расстояние между прикосновениями к различным точкам на теле, они склонны воспринимать эти стимулы как находящиеся на большем расстоянии друг от друга, чем это есть на самом деле, причем независимо от чувствительности частей тела, к которым происходит прикосновение¹⁷. Люди с анорексией также склонны переоценивать размеры – и особенно ширину – собственного тела в ходе всевозможных лабораторных тестов. Подобные искажения отражаются и на их бессознательных действиях: например, при прохождении через узкие дверные проемы они начинают поворачиваться гораздо раньше, чем нужно, что соответствует проемам, ширина которых на 40 % превышает реальную ширину их плеч¹⁸.

Таким образом, искаженными оказываются бессознательные репрезентации тела, но искажения эти проникают в сознание, так что участники, страдающие анорексией, воспринимают свое тело более крупным, чем оно есть на самом деле. Это негативно влияет на их отношение к собственному телу, вызывает общее чувство неудовлетворенности, которое подталкивает их к нездоровому пищевому поведению.

Виртуальная реальность дает надежду на изменение восприятия собственного тела и отношения к нему у людей, страдающих анорексией. В исследовании 2014 года ученые использовали дисплей с налобным креплением, оснащенный оптической системой отслеживания движений, для создания иллюзии полного тела у 32 женщин, не страдающих анорексией. Синхронные прикосновения к реальному и виртуальному телу участниц, а также конгруэнтные движения головы вызывали у них иллюзию владения виртуальным телом, которое было либо намного больше, либо намного меньше их собственного физического тела. Те, кто владел от первого лица виртуальным телом с недостатком массы, впоследствии воспринимали свое тело как меньшее, чем оно было на самом деле, что следовало из их ответов на вопросы в анкете, и таким образом недооценивали размеры своего тела, в то время как испытуемые, воспринимавшие владение виртуальным телом избыточной массы, ощущали и оценивали свое тело как более крупное¹⁹.

В последовавшем исследовании 2016 года ученые из Нидерландов использовали тот же метод для создания иллюзии полного тела у 30 пациентов с анорексией и 29 участников в контрольной группе. Но в данном случае виртуальное тело представляло собой аватар с нейтральными размерами – с коэффициентом соотношения талии и бедер 0,75 и окружностью талии около 72 см, которые признаются Всемирной организацией здравоохранения как здоровые показатели. До появления эффекта иллюзии все участники оценивали размеры своего тела по нескольким параметрам, и, как и ожидалось, пациенты с анорексией преувеличивали ширину и окружность плеч, живота и бедер, но не рост. После воздействия иллюзии пациенты по-прежнему переоценивали размеры тех же частей тела, но в меньшей степени, чем до иллюзии. Испытуемые из контрольной группы также воспринимали свое тело несколько уменьшенным после иллюзии, за исключением окружности живота, оценка которой практически не изменялась. Перцептивные изменения были более значительными в отношении окружности, нежели в отношении ширины этих частей тела, так что иллюзия, по-видимому, заставляла участников воспринимать свое тело как менее округлое. Важно отметить, что воспринимаемые изменения размеров тела сохранялись в течение почти трех часов после индуцирования иллюзорного эффекта²⁰.

Телесное дисморфическое расстройство

Большинство из нас недовольны какими-либо чертами своего тела или внешности, а период полового созревания – особенно чувствительный этап жизни, когда тревога или смущение по поводу собственного тела проявляются еще чаще. Подростковые переживания обычно проходят, но, даже став взрослыми, многие из нас уделяют немало времени занятиям, изменяющим нашу внешность и представляющим миру определенную версию нас – мы наносим макияж, носим одежду определенного стиля, соблюдаем диеты и ходим в спортзал. Для миллионов людей во всем мире такие занятия становятся частью повседневной рутины и стоят в одном ряду с другими аспектами их жизни. Но примерно 1–2 % людей не просто озабочены тем, как они выглядят, а зациклены на какой-то одной конкретной детали своей внешности.

Люди с телесным дисморфическим расстройством (ТДР) испытывают постоянную озабоченность тем, что они воспринимают как специфический дефект собственной внешности. Они могут воспринимать такие дефекты в любой части тела и в любом аспекте внешности. Например, им может казаться, что у них слишком тонкие волосы, слишком маленькая грудь или слишком большие ягодицы. Или же они могут испытывать недовольство своим внешним видом в целом, например думать, что они «толстые и некрасивые». Однако чаще всего их беспокоит какая-то особенность лица: большой нос, тонкие губы, выпирающая челюсть или бледная кожа. У людей с ТДР это вызывает сильные переживания, и они, как правило, снова и снова повторяют определенные действия, например проверяют свое отражение в зеркале, уделяют чрезмерное внимание уходу за собой, ковыряются в коже и постоянно сравнивают свою внешность с внешностью других людей. Они также могут искать успокоения вовне, чтобы снять свои опасения, но их «недостатки» незаметны или, по крайней мере, незначительны для других людей, и поэтому им говорят, что беспокоиться не о чем или что они зря переживают. Однако никакие заверения не заставят их перестать зацикливаться на своих мнимых недостатках.

ТДР оказывает серьезное влияние на возможность вести нормальную повседневную жизнь. Люди с этим расстройством часто скрывают свою тайную одержимость от близких людей, боясь быть отвергнутыми, что затрудняет, а то и делает невозможным поддержание содержательных взаимоотношений. Некоторые из них настолько обеспокоены своим внешним видом, что отказываются выходить на улицу, регулярно отпрашиваются с работы, в результате чего сталкиваются с трудностями и вовсе остаются безработными. ТДР связано не только с высоким уровнем социальной изолированности и отсутствием трудоустройства, но и с высокой распространенностью социальной тревоги, глубокой депрессии и даже суицида²¹. Значительная часть людей с ТДР обращаются за многочисленными косметическими, хирургическими или дерматологическими процедурами, а иногда и подвергаются им, но это редко облегчает их симптомы²².

Итальянский психиатр Энрико Морселли в 1880-х годах дал точное описание комплекса симптомов ТДР и назвал это состояние дисморфофобией, что означает «боязнь уродства»: «Пациент поистине несчастен; среди повседневных дел, разговоров, во время чтения, во время еды, фактически везде и в любое время его одолевает страх уродства […], который может достигать мучительной интенсивности, вплоть до приступов плача и отчаяния»²³. Современное название это состояние получило в 1987 году, а спустя 10 лет исследователи описали ранее не распознававшуюся форму ТДР, получившую название мышечной дисфории, которая характеризуется патологической зацикленностью на размерах тела и мышечной массе. Люди, страдающие мышечной дисфорией, для достижения желаемого внешнего вида начинают заниматься подниманием тяжестей и связанными с этим активностями, зачастую включая употребление анаболических стероидов и злоупотребление ими для наращивания мышечной массы²⁴.

Подобно анорексии, телесное дисморфическое расстройство рассматривается как нарушение образа тела, сопровождающееся, как правило, чувством неудовлетворенности собой и отношениями с окружающими. О нейробиологических основах этого заболевания известно мало, однако исследования позволяют предположить, что его симптомы могут быть обусловлены отклонениями в обработке мозгом зрительной информации. Исследования с использованием функциональной нейровизуализации показывают, что мозг людей с телесным дисморфическим расстройством реагирует на изображения лиц иначе, чем мозг испытуемых из контрольной группы, а также демонстрирует ослабление связи между лобными и затылочными областями коры головного мозга, отвечающими за зрительное внимание, и глубинными структурами мозга, обрабатывающими эмоциональную информацию. Такая широко распространенная дезорганизация нейронных сетей может снижать их способность к интеграции или организации разрозненных визуальных характеристик в осмысленное целое. Это может также помочь объяснить склонность людей с ТДР фокусироваться на конкретных чертах лица и испытывать при этом негативные эмоции²⁵.

Боль

Искажения образа тела не ограничиваются редкими неврологическими состояниями и расстройствами пищевого поведения – они встречаются гораздо чаще. Например, хронической болью – болью, длящейся три и более месяцев, – страдают сотни миллионов людей, и она является одной из основных причин инвалидности во всем мире. Причем хроническая боль затрагивает практически все части тела. В форме комплексного регионарного болевого синдрома она может быть спровоцирована травмой и сохраняться долгое время после ее заживления; в форме нейропатической боли она может появиться загадочным образом без явной физиологической причины и является характерной чертой таких распространенных болезненных состояний, как артрит и синдром запястного канала.

Люди, страдающие артритом, комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС) или нейропатической болью, а также другими формами боли, обычно воспринимают болезненную область как увеличившуюся в размерах, о чем свидетельствует одно из исследований 2005 года²⁶, а эксперименты по определению латеральности руки показывают, что эти ощущения связаны с изменениями в представлении мозга о теле. В этом тесте добровольцам, испытывающим боль, и добровольцам из контрольной группы, не испытывающим боли, показывают изображения рук в различных положениях и ориентациях и просят определить, какая рука представлена на картинке – левая или правая. Когда они видят изображение руки в неестественном положении, им приходится мысленно поворачивать картинку, прежде чем вынести суждение. Даже у испытуемых, не испытывающих боли, время, затрачиваемое на оценку латеральности, зависит от положения руки на изображении – чем более ориентация руки на картинке отличается от ориентации их собственной руки, тем сложнее будет воображаемое движение и тем больше времени потребуется для ответа. То есть двигательные образы используют представления мозга о теле, и эти представления подчиняются тем же биомеханическим законам, которые сдерживают движение самого тела.

Пациенты, страдающие комплексным регионарным болевым синдромом, значительно хуже справляются с тестом на определение латеральности руки, чем испытуемые без КРБС: они реже выносят верные суждения о латеральности и тратят больше времени на их выработку, чем испытуемые. Это, однако, зависит от латеральности боли: пациенты, испытывающие боль в левой руке, демонстрируют ограниченность двигательных образов левой руки, но не правой, и обратное верно для тех, кто испытывает боль в правой руке. У пациентов, страдающих от хронической боли, способность строить двигательные образы на изображениях незатронутой болью руки не отличается от таковой в контрольной группе²⁷. Однако исследования по сканированию мозга у пациентов с КРПС дали неоднозначные результаты. Первые исследования с использованием электроэнцефалографии (ЭЭГ) и магнитоэнцефалографии (МЭГ) продемонстрировали значительное уменьшение репрезентации пораженной руки, причем степень уменьшения тесно связана с интенсивностью боли в пораженной руке (при этом пациенты воспринимают руку значительно более крупной, чем она есть на самом деле). Однако более позднее исследование, проведенное в 2019 году с использованием фМРТ более высокого разрешения, показало, что корковые репрезентации пораженной руки у пациентов с КРПС, соответствующей руки у контрольных пациентов, а также не пораженной руки пациентов с КРПС были вполне сопоставимы по размеру, расположению и геометрии²⁸.

Синдром запястного канала (СЗК) возникает в результате определенных повторяющихся движений кисти или запястья, а также длительного воздействия вибрации на запястье, например при работе с электроинструментами. При этом оказывается давление на срединный нерв, проходящий через запястный канал – проход шириной в два с половиной сантиметра, образованный костями запястья, – что и вызывает боль, покалывание, онемение и слабость в руке. В исследовании 2012 года исследователи из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне проводили электрическую стимуляцию указательного, среднего пальца и мизинца 12 пациентов с СЗК и контрольной группы тоже из 12 человек. Измерялась скорость проведения нервных импульсов, возникающих при стимуляции, и с помощью МЭГ изучались реакции мозга на эту стимуляцию. Импульсы от указательного и среднего пальцев, которые снабжаются срединным нервом, у пациентов с синдромом запястного канала проходили медленнее, чем в контрольной группе, в то время как импульсы от мизинца, снабжаемого локтевым нервом, проходили с одинаковой скоростью в обеих группах. Замедление скорости проведения импульсов по срединному нерву у пациентов с СЗК соответствовало задержке ответов в соматосенсорной коре, причем длительность задержки была связана с выраженностью боли, которую испытывали пациенты. Кроме того, ответы на стимуляцию указательного и среднего пальцев у пациентов с СЗК были более выражены, чем в контрольной группе, и не так сильно отличались друг от друга, что свидетельствует о размытости корковых репрезентаций пальцев у пациентов с СЗК²⁹.

Последующее более крупное исследование, проведенное в 2014 году также в Массачусетской больнице общего профиля, подтвердило, что эти функциональные различия отражают реорганизацию схемы руки в соматосенсорной коре. На этот раз исследователи применяли вибрирующие сенсорные стимулы к тем же трем пальцам у 63 пациентов с СЗК и 28 контрольных испытуемых; для изучения реакции мозга использовали фМРТ. Было обнаружено, что расстояние между соматосенсорными корковыми репрезентациями указательного и среднего пальцев у пациентов с синдромом запястного канала меньше, чем в контрольной группе. Способность к щипковым движениям этими двумя пальцами была более слабой и медленной, а способность различать между собой прикосновения к этим двум пальцам у пациентов с синдромом также была слабее, чем у испытуемых из контрольной группы³⁰.

Анестезия

Как бы ни была неприятна боль, она выполняет жизненно важную эволюционную задачу – привлекает наше внимание к потенциально угрожающим жизни повреждениям. Если телесная осознанность обычно находится на периферии сознания, то искажения образа тела, вызванные болью, могут способствовать привлечению нашего внимания к травме, вызывая у нас повышенное осознание поврежденной части тела.

Однако препараты, которые мы используем для обезболивания, тоже способны искажать наше восприятие собственного тела, а расширение знаний о механизмах работы мозга, лежащих в основе телесной осознанности, позволяет находить новые и неожиданно простые способы облегчения боли, испытываемой нами в определенных обстоятельствах.

Анестетики – это чудо современной медицины, используемое для обезболивания отдельных участков тела или для полной потери способности осознавать происходящее. Термин «анестезия» означает «потеря чувствительности»; препараты действуют за счет блокирования нервов, передающих сенсорную информацию от тела в спинной мозг и затем в головной, но они могут блокировать и двигательные нервы, что приводит к расслаблению мышц или параличу, а иногда и к потере памяти. Анестетики широко и регулярно применяются для облегчения боли при травмах или для полного ее купирования при хирургических вмешательствах. Как известно всем, кому вводили местную инъекцию лидокаина у стоматолога, анестезия может искажать восприятие нашего тела, и это изучалось как в лабораторных условиях, так и непосредственно у пациентов на операционном столе.

В исследовании, проведенном в 1999 году учеными Медицинского исследовательского института Принца Уэльского в Сиднее (Австралия), у одной группы участников один из больших пальцев был полностью обезболен инъекцией лидокаина, а у другой анестезирующим кремом были обезболены губы. До и во время анестезии участникам эксперимента показывали листы с рисунками больших пальцев и губ разного размера и постоянно просили выбирать тот рисунок, который наиболее точно соответствует воспринимаемому в конкретный момент размеру их собственного большого пальца или губ. Анестезия увеличила воспринимаемый участниками размер большого пальца на 60–70 %, а губ – примерно на 50 %. В еще одном подобном эксперименте испытуемые рисовали контуры своих рук или губ с завязанными глазами перед анестезией и во время ее. Результаты показали, что анестезия привела к увеличению воспринимаемых участниками размеров губ и большого пальца (но не всей руки), что свидетельствует о влиянии перцептивных искажений на работу двигательной системы. Следовательно, искажения образа тела, возникающие под действием анестезии, сопровождаются искажениями волевых действий³¹.

В 2003 году врачи университетской клиники Питье-Сальпетриер (Париж) изучили искажения образа тела, возникающие под местной анестезией, у 36 пациентов, перенесших ортопедическую операцию на руке или ноге с местной анестезией. Все пациенты, кроме шестерых, описывали искажения восприятия размера обезболенной конечности. Остальные отмечали, что ширина анестезированной конечности увеличилась по сравнению с конечностью на противоположной стороне тела, восприятие которой осталось неизменным, а некоторые пациенты также говорили, что анестезированная конечность кажется им более длинной или более короткой.

Эти изменения в восприятии были весьма значительны, но варьировали в довольно широких пределах в зависимости от того, в каком именно месте была проведена анестезия. Некоторые пациенты указали, что размер анестезированной конечности увеличился в два-три раза, а один заявил, что почувствовал свои ноги «огромными»; несколько пациентов отметили, что увеличение ширины воспринималось более отчетливо в руке или ноге; еще один сказал, что его рука, но не кисть, ощущалась увеличенной. Испытуемые, которым последовательно вводились два анестетика в разные нервы ноги, отмечали перемены в искажениях восприятия: блокада седалищного нерва вызывала ощущение, что ниже колена шире внешняя половина ноги, но не внутренняя, а последующая блокада бедренного нерва или его подкожной ветви вызывала ощущение, что опухла вся нога целиком. Кроме того, четверо пациентов-мужчин под спинальной анестезией почувствовали, что у них увеличился размер полового члена.

Важно отметить, что после введения анестетика пациенты чувствовали, что их анестезированная конечность начинает набухать, но не вполне осознавали это искажение восприятия до тех пор, пока их не попросили обратить внимание на размер и форму анестезированной конечности. Осознав изменения, они обращали внимание на несоответствие между своим восприятием анестезированной конечности и ее фактическими размерами, и, взглянув на конечность или взяв ее в руки, убеждались, что воспринимаемые изменения были иллюзорны, после чего корректировали свое представление о ней. Но двое из испытуемых при взгляде на анестезированную конечность совершенно не признавали ее своей, говоря исследователям, что это не их рука и те ищут не там, где нужно. Такая иллюзия отека возникает в течение нескольких минут и, по-видимому, с очень высокой точностью предсказывает как распространение, так и эффективность местного обезболивающего средства³².

В развитие этих результатов в 2011 году исследовательская группа из университетского госпиталя в Тулузе попросила пациентов хирургического отделения выполнить задание на определение латеральности руки во время анестезиологической блокады плечевого сплетения – сети нервов, идущих через плечо и вдоль руки, при этом анестезированная рука была спрятана за занавеской. Пациенты оценивали изображения, соответствующие их анестезированной руке, с меньшей точностью и значительно медленнее, чем изображения, соответствующие второй руке, не подвергавшейся анестезии. Их результаты, однако, несколько улучшались, стоило только отодвинуть занавеску, чтобы они могли видеть свою анестезированную руку³³. Это одно из многих исследований, подчеркивающих важность зрительного восприятия для телесной осознанности. Было установлено, что простейшие иллюзии, позволяющие манипулировать тем, как мы видим собственное тело, могут оказывать обезболивающее действие. Так, например, в исследовании 2008 года демонстрировалось, что у пациентов с хронической болью в конечностях боль, возникающая при движении, усиливается, когда они видят увеличенное изображение пораженной конечности в бинокль, при этом также увеличивается и ее отечность. Напротив, если повернуть бинокль так, чтобы конечность выглядела меньше, то и боль, и отек уменьшаются. Увеличение изображения конечности также повышает ее чувствительность к прикосновениям, а уменьшение – наоборот³⁴.

В еще одном исследовании, проведенном в 2011 году, аналогичный эффект наблюдался у пациентов с остеоартрозом, которые просматривали видео со своей больной рукой на мониторе в режиме реального времени. Манипуляции с изображением, изменявшие вид болящей части руки, снижали интенсивность болевых ощущений у пациентов. Некоторые из них говорили, что уменьшение изображения уменьшает боль, другие – что помогает его растягивание, третьи – что полезно и уменьшение, и растягивание изображения. У всех участников исследования боль значительно уменьшилась, а у трети – временно исчезла. Манипуляции с изображением здоровых частей пораженной артритом руки, а также той руки, что вовсе не болела, не оказали никакого эффекта³⁵. Точная причина столь сильного воздействия зрительного восприятия остается неясной, но, вполне возможно, что изменение воспринимаемого размера или формы пораженной конечности или части тела ослабляет чувство владения ею.

Как показывают другие исследования, участники могут, просто взглянув на свое тело, уменьшить острую боль, возникающую при повреждении тканей в результате травмы. В исследовании 2009 года ученые воздействовали инфракрасным лазерным лучом на неповрежденную правую руку участников. Интенсивность боли уменьшалась, если они смотрели прямо на свою правую руку или на отражение своей левой руки в том месте, где, по их ощущениям, должна была находиться правая рука, в то время как разглядывание отражения руки другого человека или какого-либо другого объекта на месте правой руки не давало такого эффекта³⁶. Сканирование мозга в рамках исследования 2012 года обнаружило, что уменьшение интенсивности испытываемой участниками боли при разглядывании поврежденной руки связано со снижением ассоциированной с болью активности в соматосенсорной коре головного мозга, а также с усилением связи между областями, обрабатывающими болевые ощущения, и теми участками теменной доли, которые, как считается, содержат телесные репрезентации «высшего порядка». Таким образом, получается, что чувство зрения оказывает «нисходящее» воздействие, при котором области теменной доли, где кодируются репрезентации тела «высшего порядка», могут оказывать влияние на более ранние стадии обработки сенсорной информации³⁷.

Наркотики

Различные наркотические вещества могут вызывать глубокие искажения образа тела, и одним из наиболее известных примеров являются галлюциногены. В 1913 году словенский психиатр Альфред Серко опубликовал одно из самых ранних научных описаний подобных эффектов после того, как поэкспериментировал с мескалином [29]: «Я почувствовал, что мое тело стало особенно пластичным и будто бы тонко выточенным. Сразу же возникло ощущение, что у меня отнимается нога. […] Затем я почувствовал, что голова моя развернулась на 180°. Мой живот превратился в жидкую, мягкую массу, лицо прибавило в габаритах, губы распухли, руки стали деревянными, ноги закрутились в спирали и завитки, челюсть стала крючком, а грудь словно растаяла»³⁸.

Подобные эффекты могут проявляться и при употреблении безобидных на первый взгляд лекарственных препаратов. Так, в 1999 году группа японских психиатров сообщили о случае с господином А., 46-летним мужчиной, у которого после длительного приема сиропа от кашля развился синдром Алисы в Стране чудес. Он не имел психических заболеваний и не употреблял алкоголь, но ежедневно принимал три различных препарата для понижения артериального давления. Более того, в течение более чем трех лет он регулярно употреблял сироп от кашля «Дикинин» в дозе, почти в десять раз превышающей рекомендованную, вследствие чего стал испытывать странные ощущения: изображения в книгах и на экране телевизора искажались, тело как бы расширялось, насекомые казались увеличенными, он начал испытывать страх и страдать бессонницей. Врачи назначили ему противотревожный препарат, но через пять дней он получил передозировку, помутился рассудком и ударил себя ножом. Не в силах объяснить свое поведение, господин А. был госпитализирован, и ему было предписано немедленно прекратить прием сиропа от кашля. Кроме того, ему назначили антипсихотический препарат и снотворное средство рогипнол (так называемый «наркотик изнасилования»), чтобы облегчить засыпание. Симптомы сохранялись у него еще в течение недели или двух – он описывал, что видел «множество маленьких мужчин и женщин в разноцветной одежде», ходивших по больничной палате, – но постепенно ослабевали, а затем, спустя месяц после поступления в больницу, исчезли вовсе³⁹.