Если манифестный гипотиреоз (высокий ТТГ, низкий свободный Т4) не вызывает вопросов и нуждается в лечении, так как преимущества здесь однозначны, то ситуация с субклиническим гипотиреозом намного сложнее. Напомню, что субклинический гипотиреоз – это состояние, при котором выявляется высокий уровень ТТГ, но свободный Т4 находится в пределах нормы.

Утвержденных пошаговых инструкций о том, как действовать в таких случаях врачам, в настоящее время нет. Однако субклинический гипотиреоз встречается чаще, чем манифестный: по данным популяционных исследований, его распространенность может достигать 15 %[49]. При этом не каждое отклонение ТТГ требует активного лечения – такое состояние часто носит транзиторный (временный) характер, и вполне возможно, что при динамическом наблюдении за пациентом через 3–6 месяцев ТТГ нормализуется.

Но давайте мы снова отвлечемся от основной темы и обсудим, на что должны опираться врачи при ведении таких пациентов. Необходимо помнить, что нам важно понять два главных момента: польза и риски лечения, поэтому нужно тщательно взвесить все за и против. Это относится абсолютно к любому аспекту медицины. Например, чтобы оценить структуру щитовидной железы, никто не будет отправлять пациента на КТ. Взвесив все плюсы и минусы, мы приходим к выводу, что УЗИ – это дешево, безопасно и достаточно информативно, а КТ – это более дорогой метод, который к тому же несет лучевую нагрузку и в плане информативности проигрывает УЗИ.

Такой же принцип мы используем и в отношении лечения. Каждый назначаемый врачом препарат должен обладать безусловной и доказанной пользой, и при этом в идеале он не должен иметь серьезных рисков побочных эффектов. Даже в тех ситуациях, когда эти риски есть, мы все равно назначаем лекарство, если польза превышает по значимости все возможные осложнения. Именно поэтому меня часто шокируют списки из 5–10 наименований препаратов, которые зачастую назначаются «на всякий случай», «для профилактики» или «чтобы поддержать иммунитет». Как правило, такие назначения зеркально отражают непонимание коллегами того простого факта, что любой препарат – это деньги и время пациента, да и психологическая привязка человека к регулярному приему таблеточек тоже не самое приятное в жизни.

И наконец, в вопросе «лечить или не лечить»

должен обязательно соблюдаться баланс «польза/риск»,

и для субклинического гипотиреоза

этот принцип является главным.

Ранее в этой книге приводилось очень много конкретных значений. Мы договорились, что у большинства пациентов уровень ТТГ должен быть в пределах 0,4–4,0 мЕд/л. Может показаться, что число 7 – это «не норма», а любую «не норму» надо превратить в норму. К сожалению, в современной медицине зачастую применяется именно такой подход, когда лечение пациента превращается в лечение его анализов. В таком случае вместо врача на приеме мог бы сидеть какой-нибудь виртуальный голосовой помощник, который по заданной матрице раздавал бы рекомендации всем подряд без разбора.

В этой главе я попытаюсь показать, что индивидуальный подход – это один из тех китов, на которых держится доказательная медицина. На каждом приеме врачу необходимо оценить пациента комплексно, задав ему не один десяток вопросов, и только после этого он может переходить к медицинским рекомендациям.