Когда пациент начинает принимать таблетки, у него постепенно начинает восстанавливаться уровень дефицитного раннее гормона. По отрицательной обратной связи гипофиз (наше центральное звено), который раньше сигнализировал о том, что Т4 не хватает, «успокаивается» и уменьшает выброс ТТГ в кровь.

В течение первых двух недель приема препарата начинает улучшаться состояние, жалобы на неприятные симптомы уменьшаются, но до полного их исчезновения может потребоваться больше времени.

Для объективной оценки дозы необходим контроль только ТТГ, который нужно проводить каждые 4–6 недель. Контролировать в динамике уровень свободного Т4 не нужно.

Еще более безосновательным является отслеживание антител к ТПО или ТГ. Они могут повышаться или снижаться сами по себе, и тироксин на них особо не влияет. Как я уже говорил ранее, они исследуются один раз при постановке диагноза.

Если ТТГ оказывается в пределах 0,4–4,0, это означает, что доза подобрана верно и пациент может продолжать регулярный прием препарата, жить спокойно и радоваться жизни. В дальнейшем такого частого контроля не требуется. Чаще всего мы просим пересдать анализ на ТТГ через шесть месяцев, а затем можно проводить контроль вообще один раз в год, особенно у стабильных пациентов.

Но давайте обсудим еще одно распространенное заблуждение. Многие пациенты почему-то считают, что, нормализовав ТТГ, они «вылечили» гипотиреоз, и, увидев в результатах своего анализа показатель в пределах референса (границы нормы на бланке), отменяют прием препарата. В этом случае концентрация гормонов в крови постепенно падает, так как щитовидная железа никаким чудесным образом не заработает, гипофиз снова начинает сигнализировать о проблеме и вырабатывать много ТТГ. В результате организм снова возвращается в состояние гипотиреоза.

Низкий уровень ТТГ (менее 0,4) говорит о передозировке, и в таком случае необходимо уменьшить дозу препарата. Соответственно, уровень ТТГ больше 4,0 будет свидетельствовать о недостатке гормона, и тогда дозу стоит увеличить.

По этому поводу я хочу добавить несколько комментариев.

Первое: нужно помнить о том, что у пожилых пациентов верхняя граница ТТГ смещается в сторону больших показателей (примерно до 7,5) и им не нужно стремиться всеми правдами и неправдами достигать «идеального» значения. Уровень ТТГ 5 или 6 при удовлетворительном самочувствии, скорее всего, не потребует никакой коррекции.

Второе: у меня существует золотое правило, которого я придерживаюсь на приемах: лечить нужно пациента, а не анализы. Порой коллеги забывают о том, что такое медицина, и превращаются в перфекционистов-математиков. Такие врачи зачастую пытаются снижать ТТГ 4,5 гомеопатическими дозами, заставляя пациента делить таблетку на несколько частей. При таком показателе анализ можно просто пересдать, и с большой вероятностью повторный результат окажется абсолютно нормальным.

Третье: хочу напомнить о все тех же «своих» нормах. Если пациентка не планирует беременность или уже не беременна, если она не принимает тироксин после удаления щитовидной железы по поводу рака, то ее нормой будет ТТГ в пределах 0,4–4,0 мЕд/л. Стремиться к ТТГ менее 2,5 или менее 1,0 будет необоснованно. И этот факт я снова хочу подкрепить исследованием, которое проведено в 2006 году. В нем оценивались три группы пациентов с гипотиреозом, которые исходно принимали 100 мкг тироксина. В дальнейшем группам добавили разное количество тироксина (25; 50 и 75 мкг) для того, чтобы добиться разных показателей ТТГ. При анализе не было отмечено значительного влияния лечения на какой-либо из параметров, оценивающих самочувствие, симптомы, качество жизни или когнитивные способности. Эти данные не подтверждают предположение о том, что целевой диапазон ТТГ для лечения первичного гипотиреоза должен отличаться от общелабораторного диапазона. То есть стремление многих врачей добиваться ТТГ обязательно менее 2,0 мЕд/л или даже менее 1,0 мЕд безосновательны[35].

Еще одной ошибкой при лечении гипотиреоза, которую допускают как врачи, так и пациенты, являются попытки подобрать дозу на основе одних только жалоб. Важно помнить о том, что сами по себе симптомы не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, поэтому они не имеют определяющего значения. Тогда, может быть, совсем не нужно следить за изменениями в самочувствии? Нет, мы не будем столь радикальными: симптомы стоит оценивать, но обязательно в связке с показателями ТТГ.

В клинической практике нередко можно встретить следующую ситуацию. Пациенту стало хуже, он сдает анализ и получает значение ТТГ, предположим, 3,7 мЕд/л. Далее он обращается к эндокринологу. Такой показатель может быть расценен как высоконормальный, и, если даже специалист понимает, что нормой является диапазон 0,4–4,0, он все же хочет попробовать немного увеличить дозу (например, на 25 мкг), чтобы достичь золотой середины. Логично? Убедительно? Да, но насколько это оправданно? Нельзя забывать о том, что незначительное увеличение дозы препарата никак не повлияет на общее состояние пациента.