Классической формулой, с помощью которой рассчитывается доза тироксина, является соотношение 1,6–1,8 мкг на килограмм массы тела. Желательно использовать идеальную массу тела, но в клинической практике часто учитывается фактический вес пациента. Предположим, пациенту с весом 70 кг впервые диагностирован гипотиреоз, и по этой формуле ему следует принимать 70 кг × 1,6 мкг/кг =112 мкг тироксина. В зависимости от уровня ТТГ можно назначить сразу полную дозу (например, при выраженной декомпенсации – предположим, при ТТГ 200), а если ТТГ повышен незначительно (например, около 10–15), то можно попробовать начать лечение с дозы 75 и в дальнейшем при необходимости ее увеличивать.

Это ориентировочная дозировка. Клинические рекомендации я всегда сравниваю с маяками, которые подсказывают, в каком направлении двигаться. Врачи интегративной медицины часто любят паразитировать на том, что доказательная медицина слепо следует официальным документам и не учитывает индивидуальный подход. По факту это полная глупость: если бы это действительно было так, то данную книгу можно было бы закончить еще на 15-й странице, пересказав алгоритмы и показав формулы. На самом деле именно доказательная медицина является самым лучшим примером индивидуального подхода к пациентам.

Возвращаясь к дозировкам, хочу отметить, что в этом вопросе есть очень много нюансов. Я сторонник подхода «от меньшего к большему», особенно в отношении пациентов старшей возрастной группы (65+) и особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При таких условиях начинать терапию необходимо с маленьких доз (это может быть 25 или даже 12,5 мкг) и титровать (постепенно повышать) ее через каждые четыре недели до достижения целевых значений.

Противоположный пример – это беременные пациентки (напомню, что беременность и гипотиреоз мы обсудим в отдельной главе). Таким пациенткам увеличивать дозу постепенно может быть не только бессмысленно, но даже опасно. При впервые диагностированном гипотиреозе во время беременности необходимо сразу назначить женщине полную дозу, а может быть, даже больше, так как беременным требуется больше тироксина.

Каждый человек индивидуален, и его индивидуальность проявляется в том числе и в чувствительности к терапии. Вполне вероятна ситуация, когда два пациента с одинаковой массой тела, предположим, две девушки весом по 60 кг, будут принимать разные дозы – например, одной будет достаточно 50 мкг, а другой потребуется 100 мкг. Совершенно неправильно думать, что чем меньше доза, тем лучше, и абсолютно неоправданно считать, что у первой пациентки прогноз более благоприятный, чем у второй, – у них просто разная чувствительность к данному препарату.

Точно так же не надо воспринимать в штыки постепенное увеличение дозы. Предположим, в самом начале заболевания пациент принимал 50 мкг лекарства, и через какое-то время потребовалось увеличить дозировку до 75 мкг. Будет ли такая прогрессия постоянной? Не факт! Нужно понимать, что ХАИТ – это прогрессирующее заболевание, и вполне вероятно, что в будущем потребуется корректировка дозы. Но кроме этого описаны также и случаи ремиссии (хотя они встречаются реже).

Однако стоит признать, что существуют ситуации, когда доза тироксина будет намного выше ожидаемой, – например, девушка весом 50 кг не может достичь компенсации заболевания, принимая 150 мкг тироксина, даже при прилежном соблюдении всех рекомендаций, связанных с приемом препарата. В таком случае стоит обязательно проконсультироваться у гастроэнтеролога для исключения желудочно-кишечных заболеваний, таких как гастрит или целиакия.

Давайте поищем подтверждение этим тезисам в научных публикациях. В исследовании, в котором сравнивались пациенты с гастритом, связанным либо с бактерией H. pylori, либо с атрофическим гастритом, с контрольной группой пациентов без желудочных заболеваний, было выявлено, что суточная потребность в тироксине на 34 % выше у пациентов с гастритом (2,05 против 1,5 мкг/кг/день)[31].

При этом лечение инфекции H. pylori (которая является причиной гастрита) было связано со снижением уровня ТТГ в сыворотке с 30,5 до 4,2 мМЕ/л у пациентов, которые считались нечувствительными к высоким дозам тироксина и требовали больших доз[32].

Два исследования зафиксировали более высокие потребности в тироксине у пациентов с глютеновой болезнью по сравнению со здоровыми пациентами с гипотиреозом[33], [34].