Пожалуй, препараты тироксина можно легко найти в любой аптеке. Существует большое количество наименований лекарств, содержащих этот гормон, с различными дозировками. В нашей стране и странах ближнего зарубежья используется в основном два препарата, между которыми нет большой и значимой разницы: нельзя однозначно сказать, что какой-то из них лучше или хуже. Но есть одно отличие.

Важно понимать, что при производстве любых лекарственных средств используются вспомогательные вещества, которые необходимы для того, чтобы каждый препарат обладал нужными параметрами. В некоторых случаях они составляют бо́льшую часть таблетки (до 90 %). Одним из распространенных примеров вспомогательного вещества является молочный сахар – лактоза. Для ее переваривания необходим особый фермент – лактаза, которая у немалого количества людей на земле либо не работает, либо работает дефектно. Данная проблема особенно широко распространена среди населения Азии и Африки, и многие производители лекарственных средств учитывают этот факт. Если возвращаться к разнице между двумя самыми распространенными препаратами тироксина, то один из них не содержит лактозы и может быть более оптимален для пациентов с ее непереносимостью.

Классической рекомендацией является прием таблетки утром натощак хотя бы за 30 минут до еды (в идеале за 40–60 минут), не смешивая с другими препаратами и запивая достаточным количеством воды. В рамках одного эксперимента, в котором участвовали пациенты с высоким уровнем ТТГ на фоне лечения тироксином, было выявлено, что употребление завтрака в течение 20 минут после приема этого препарата приводило к более высокому уровню ТТГ по сравнению с тем, когда эти же пациенты завтракали через 60 минут после приема препарата[24].

Данный препарат всасывается в основном в тощей и подвздошной кишках, но при этом важна кислая среда желудка натощак. При одновременном приеме тироксина с пищей абсорбция снижается по сравнению с приемом натощак. В одном исследовании на здоровых добровольцах задокументированное всасывание тироксина с пищей составило 64 % по сравнению с 80 % всасывания при приеме на голодный желудок[25].

Кроме того, по результатам одного крупного метаанализа[26] не было выявлено различий в концентрации ТТГ между более традиционным утренним приемом и менее популярным вечерним (минимум через 2 часа после ужина). В целом для некоторых пациентов такой режим тоже возможен – это обсуждается индивидуально.

В копилку подтверждения всему сказанному выше я хочу привести результаты эксперимента, в котором пациентам с впервые диагностированным гипотиреозом назначали тироксин либо за 30 минут до завтрака, либо вечером. Через 12 недель наблюдения достигнутый уровень ТТГ был сопоставим в обеих группах[27].

При приеме натощак всасывается примерно 70–80 % препарата. Длительный (примерно 7 дней) период полувыведения позволяет принимать его один раз в день и обеспечивает стабильные уровни в сыворотке как Т4, так и Т3.

Но о приеме тироксина существуют некоторые мифы. Многим пациентам в качестве обязательного условия данного лечения диктуется определенное время для приема препарата. Например, я нередко слышу от пациентов следующее: «Мне сказали принимать строго в шесть ноль-ноль. Я ставлю будильник на это время, пью таблетку и ложусь спать дальше». На самом деле такая рекомендация не оправданна, потому что гораздо большее значение имеют именно правила приема, описанные выше, а не конкретное астрономическое время.

Пациенты часто спрашивают, что делать, если до завтрака проходит больше часа после приема таблетки. Повторю еще раз, что важно соблюдать условие «не менее 40–60 минут». Нет ничего страшного в том, что вы принимаете таблетку утром, затем собираетесь на работу, добираетесь до офиса и только потом завтракаете спустя два-три часа после пробуждения. Это не критично.

Важно также понимать, что тироксин – это условно «капризная» таблетка, и ее всасывание могут нарушать некоторые препараты, например железо или кальций, смолы желчных кислот или ингибиторы протонной помпы, которые применяются в гастроэнтерологии. Прием тироксина и таких препаратов желательно проводить с интервалом в два – четыре часа.

Приведу еще один пример исследования. Пациентов с гипотиреозом и нормальным уровнем ТТГ просили принимать тироксин с карбонатом кальция в течение нескольких месяцев. Их значения ТТГ в сыворотке увеличились в среднем с 1,6 до 2,7 мМЕ/л и вернулись к 1,4 мМЕ/л после прекращения приема препарата кальция[28].

Особое внимание я хочу уделить всевозможным витаминам, учитывая особую любовь к ним многих людей. Несмотря на то что такие исследования не проводились, можно ожидать, что содержание в них того же кальция и железа приводит к нарушению всасывания тироксина. Поэтому если вы решили что-то принимать (хотя зачастую такой необходимости нет), то внимательно изучайте состав этого препарата или витаминно-минерального комплекса.

Существует еще один миф, связанный с гипотиреозом, который по сей день имеют в виду многие врачи: что доза тироксина требует корректировки в зависимости от времени года.

Такое заблуждение может быть основано на результатах исследования, которое было проведено в 2018 году в Японии. Было замечено, что концентрации ТТГ демонстрировали ежегодные изменения в течение шестилетнего периода: летом они уменьшались, а зимой увеличивались. Из-за этого многие клиницисты по сей день (радует тот факт, что это встречается все реже и реже) увеличивают дозу тироксина зимой и снижают летом[29]. Однако эти результаты не имели значимого веса для того, чтобы внедрить их в клиническую практику. Более того, многие исследования такой зависимости и вовсе не обнаружили: например, при анализе более 460 тысяч пробирок с кровью не было выявлено влияния времени года на уровень ТТГ[30].